Лечение и вторичная профилактика ишемической болезни сердца (ИБС) является одной из ведущих проблем современной кардиологии. Особая сложность в выборе адекватной медикаментозной терапии наблюдается у больных с системным атеросклерозом артериального русла, в частности, у пациентов ИБС со стабильной  стенокардией, которая сочетается с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (ОАСНК). В этом случаи  больным не показана одна из ведущих групп антиангинальгых средств - бете-адреноблокаторы, применение которых в этой ситуации ухудшает объемный сосудистый кровоток в пораженных атеросклерозом сосудах нижних конечностей [2,3]. В этой связи особый клинический интерес вызывает новый класс антиангинальных средств - блокаторы if-рецепторов (ивабрадин - препарат Кораксан), в основе действия которых лежит изолированныя блокада if-рецепторов синусового узла, в результате чего происходит снижение  ЧСС без какого либо влияния на адренергический статус и сократительную функцию миокарда, как это наблюдается при пульсурежающей терапии бета-адреноблокаторами [1,5,6]. При этом блокаторы if-рецепторов не могут оказать  негативного влияния на периферическую гемодинамику в случае облитерирующего поражения артериального русла [4,7,8]. Однако антиангинальная эффективность препарата у больных ОАСНК остается малоизученной.

Цель исследования: определить эффективность кораксана как антиангинального средства у больных ИБС, стабильной стенокардией на фоне ОАСНК.

Материалы и методы. В исследование включено две рандомизированные группы больных ИБС (по 40 человек, в возрасте от 50 до 65 лет) со стабильной стенокардией II-III функционального класса на фоне ОАСНК и хронической артериальной недостаточностью (ХАН) II стадии (по Покровскому), с учетом лодыжечно-плечевого индекса (ABI). Критерии рондомизации - величина АВI, возраст.  В каждой из групп выделялись две подгруппы с одно- и двухстороним поражением  сосудов нижних конечностей. Из  исследования исключались пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью (IIБ-IIIст.), тяжелой патологией печени, почек и дыхательной системы. От начала и в процессе исследования больные принимали  аспирин 100 мг/сут, изосорбида-мононитрата (40-60 мг/сут), аторвастатина (20-30 мг/сут). Терапия в основной группе дополнялась кораксаном (ивабрадин 10-15 мг/сут) на протяжении 3-х мес.

Периферическую гемодинамику оценивали  автоматизированным методом объёмной сфигмографии на аппарате  VaseraVS-1000 (FukudaDenshi, Япония) с расчетом лодыжечно-плечевого индекса (ABI) для определения степени стеноза или окклюзии сосудов нижних конечностей.

Суточное мониторирование ЭКГ проводилось с помощью монитора «Кардиотехника - 4000» «Инкарт», Санкт-Петербург, и программного обеспечения КТ-Result,  проводилось ежемесячно с момента включения больного в исследование. Рассчитывались: суточный интеграл смещения сегмента ST (ΣST), частота болевых и безболевых периодов ишемии, частота сердечных сокращений (ЧСС), оценивали число потребляемых таблеток нитроглицерина  за неделю.

Статистическая обработка результатов проводилась по программе «Statictica 6,0»  с использованием разностного метода Стьюдента и  расчетом коэффициента корреляции.  

Результаты и их обсуждение

При оценке исходных параметров сердечной деятельности у больных ИБС в сочетании с ОАСНК видно, что во всех группах регистрировалось достаточно высокая ЧСС (84 уд/мин), наблюдалось большое количество приступов стенокардии  и безболевых ишемических эпизодов (6,0±0,2 и  3,21±0,1, соответственно). В связи с чем  пациенты потребляли нитроглицерин.  Регистрировалось высокое значение величины Σ ST (57,4±2,1; табл.1).

На фоне лечения Кораксаном наблюдалось улучшение показателей, характеризующих адекватность коронарного кровообращения и выраженность ишемических эпизодов. Так, в основной группе к 3 мес. терапии ЧСС снизилось на 22,9 % и достигло целевых значений, тогда как в контрольной группе осталось на прежнем уровне.  Со стороны количества приступов ишемии, как болевых, так и безболевых, тоже наблюдалась положительная динамика. Общее число приступов ишемии в сутки  в основной группе  уже к 1 месяцу исследования снизилось на 44 %, а к 3 месяцу на 57,6 %. Тогда как в контрольной группе к 3 месяцу терапии указанный показатель снизился всего на 8,7 %. Соответственно,  снизилось количество болевых и безболевых приступов ишемии на 86,8 % и 15,9 % в основной группе к 3 месяцу терапии. При этом в первые два месяца терапии частота безболевых периодов ишемии не снижалась, а к 3 мес. - достигла указанных изменений. 

В контрольной группе достоверного снижения этого параметра не наблюдалось (табл.1). Параллельно с улучшением вышеописанных параметров в основной группе происходило уменьшение количества потребляемых таблеток нитроглицерина (на 62,6 %) и общей продолжительности приступов ишемии   (на 59 %). В контрольной  группе указанные параметры достоверно не изменялись.

Положительная динамика наблюдалась  и со стороны суммарного интеграла смещения ST, который в основной группе уже к 1 месяцу терапии снизился на 30 %, а к 3 месяцу на 67,6 %, тогда как в контрольной группе этот параметр снизился всего на 13,7 % к 3 месяцу терапии (табл. 1).

Таблица 1. Изменение параметров холтеровского мониторирования в основной и контрольной группах у больных стабильной стенокардией с облитерирующим атеросклерозом на фоне лечения Кораксаном (M±m)

Параметры		Исходно	Период лечения
			1 мес	2 мес	3 мес
Σ интеграл	осн.	57,4±2,1	40,2±1,9 *	32,2±1,4*	30,1±1,3*
смещения ST(мВ/мин)	контр.	67,3±2,4	60,2±2,2	59,3±2,0	58,1±2,1
общее число эпизодов	осн.	9,2±0,3	5,1±0,2 *	4,2±0,2*	3,9±0,1*
ишемии за сутки	контр.	8,0±0,3	7,2±0,4 *	6,9±0,4	7,3±0,4
число болевых	осн.	6,0±0,2	1,0±0,06 *	0,82±0,07*	0,91±0,08*
эпизодов ишемии	контр.	6,5±0,1	5,4±0,1*	5,0±0,1 *	4,8±0,2*
число безболевых	осн.	3,21±0,1	4,11±0,1*	3,44±0,1 *	2,82±0,1*
эпизодов ишемии	контр.	1,54±0,08	1,80±0,05	1,92±0,04	1,51±0,05
общ.продолжительн.	осн.	44,2±2,4	21,8±2,0 *	17,2±1,9*	18,1±1,8*
эпизодов ишемии (мин)	контр.	39,7±2,3	35,4±2,1	34,6±2,2	35,1±2,3
отношение болевых к	осн.	1,87±0,09	0,24±0,03	0,24±0,03	0,28±0,03
безбол. эпизодам ишемии	контр.	4,2±0,2	3,0±0,1	2,6±0,1	3,2±0,16
ЧСС (в мин)	осн.	84,2±3,0	70,9±2,4	66,8±2,2	64,9±2,4
	контр.	82,3±3,2	80,1±3,0	79,2±3,1	81,6±2,9
число нитроглицерина	осн.	3,8±0,18	1,73±0,09	1,50±0,11	1,42±0,09
в неделю	контр.	3,21±0,17	3,02±0,18	3,14±0,15	2,83±0,16

Примечание. *р<0,05 достоверность различий с параметрами до лечения.

При оценке корреляционных связей  между исходной величиной ABI и антиангинальной эффективностью кораксана  с учетом числа болевых и безболевых приступов, изменения величины Σ ST в течение з-х месяцев, значимых взаимосвязей не  получено, соответственно, r= +0,34, r= - 0,28,  r= +0,27 (P<0,05).

Таким образом, применение кораксаны у больных ИБС со стабильной  стенокардией у больных с ОАСНК оказывает достоверный  антиангинальный эффект, снижая частоту болевых и безболевых периодов ишемии, уменьшая общую продолжительность  периода ишемии  и степень его выраженности. Наличие ОАСНК и степень его выраженности с учетом величины ABI не оказывает какого-нибудь значимого влияния на  антиангинальную эффективность кораксана у этой категории больных.

Выводы:

1. Препарат Кораксан 15 мг/сут (ивабрадин) оказывает достоверный антиангинальный эффект у больных ИБС со стабильной стенокардией II-III функционального класса на фоне ОАСНК, уменьшая частоту, продолжительность и выраженность периодов ишемии.
2. Степень ОАСНК с учетом величины ABI не оказывает воздействие на антиангинальную эффективность кораксана у больных ИБС в сочетании с ОАСНК.
3. Кораксан 15мг/сут может служить препаратом выбора как пульсуряжающее антиангинальное средство у больных ИБС в сочетании с ОАСНК.