Введение. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) привлекает к себе повышенное внимание кардиологов и других специалистов. Это связано со многими причинами: увеличением числа больных с ХСН, плохим прогнозом заболевания, увеличением числа госпитализаций из-за обострения ХСН, неудовлетворительным качеством лечения, ростом финансовых расходов на борьбу с ХСН [4]. Главной причиной ХСН, составляющей более половины всех случаев, является ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС) [2].

Основным стимулом к высвобождению натрийуретических пептидов является растяжение предсердий, повышение предсердного давления, обусловленное хроническим увеличением объема и давления в полостях сердца. Это ведет к гиперсекреции натрийуретических пептидов вследствие мобилизации экспрессии генов этих пептидов в кардиомиоцитах. Клинической моделью этого феномена является сердечная недостаточность [1].

Цель. Анализ содержания NT-proBNP в плазме периферической венозной крови и его связи с гемодинамическими и воспалительно-деструктивными процессами в миокарде у больных, подвергнутых реваскуляризации.

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач было обследовано 38 больных мужчин с ишемической болезнью сердца, стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, находившихся на стационарном лечении в центре сердечно-сосудистой хирургии Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа в период с апреля 2005 г. по апрель 2008 г. Больные в возрасте 45-65 лет, средний возраст (55,9±1,8) лет (М±m).

ИБС у всех больных (100 %), проявлялась приступами стабильной стенокардии напряжения: II функционального класса (ФК) у 16 (42,1 %) больных и III ФК у остальных - 44 (57,9 %). Инфаркт миокарда перенесли в сроки более чем за 6 месяцев до обследования 30 (78,9 %) больных, из которых трансмуральный задний - у 10 больных и передний - у 20. Всем больным была проведена коронарография, маммарография и вентрикулография с определением фракции выброса (ФВ) левого желудочка. Все 38 больных перенесли операцию аортокоронарное шунтирование (АКШ), из них антероградная кровяная фармакохолодовая кардиоплегия была проведена у 14 больных. На момент обследования артериальная гипертензия (АГ) имела место у 4 (10,5 %) больных и соответствовала АГ I степени. Всего с учетом анамнеза АГ была выявлена у 18 (47,4 %) больных, а ее длительность была 10,2±1,5 года (от 4 до 16 лет). Гиперхолестеринемия (холестерин >5,0 ммоль/л) наблюдалась у 24 (63,2 %) больных,  средний уровень холестерина составил (5,7±0,31) моль/л.

Систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) определялась по величине ФВ, снижение ФВ менее 45 % было выявлено у 4 больных (10,5 %). Средние же показатели ФВ ЛЖ у всех обследованных составляли (51,4±2,08) %. Для определения ФК ХСН использовали классификацию Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). ХСН II ФК - определена у 22 (57,9 %), III ФК - у 16 (42,1 %) (таблица 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных

Признаки	Группа стенозирующего коронаросклероза	Контрольная группа
Общее количество	38 (100 %)	21 (100 %)
Пол (муж)	38 (100 %)	21 (100 %)
Возраст, лет	55,9±1,8 (45-65)	55,9±1,8 (45-65)
ИБС, стенозирующий атеросклероз	38 (100 %)
ИБС, постинфарктный кардиосклероз	30 (78,9 %)
Стабильная стенокардия
II ФК.	8 (21,1 %)
III ФК	30 (78,9 %)
АГ (в т.ч. и в анамнезе)	18 (47,4 %)
АГ I степени на момент обследования	4 (10,5 %)
Операция: аортокоронарное шунтирование	38 (100 %)
из них антероградная кровяная фармакохолодовая кардиоплегия	14 (36,8 %)
Холестерин, ммоль/л (М±m)	5,7±0,31	5,0±0,42
Гиперхолестеринемия (>5,0 ммоль/л)	24 (63,2 %)
ФВ, % (М±m)	51,4±2,00	60±3,00*
ФВ<45%	4 (10,5 %)	21 (100 %)

Примечание: * - различия между группой стенозирующего коронаросклероза и контрольной группой достоверны (р<0,01).

Контрольную группу (21 человек) составили лица, не имеющие заболеваний сердечно-сосудистой системы в анамнезе, по данным инструментальных методов исследования, не отличавшиеся от основной по возрасту. На протяжении наблюдения больные принимали препараты: ацетилсалициловая кислота (аспирин-кардио, Bayer, Германия) 100 мг в сутки, бисопролол (конкор, Nycomed, Австрия) 2,5-5,0 мг в сутки, эналаприла малеат (энап, KRKA, Словения) 20 мг в сутки, разувастатин (крестор, AstraZeneca, Великобритания). В исследование не включались больные с сопутствующими острыми воспалительными, инфекционными, онкологическими, иммунокомплексными заболеваниями и хроническими заболеваниями в стадии обострения.

Количественное определение NT-proBNP в плазме крови проводили на аппарате Multiscan (TermoLabSistem, Германия) конкурентным иммуноферментным методом (ELISA), стандартными наборами реактивов Biomedica (Словакия), результаты выражали в фмоль/мл. Диагностическим значением было повышение уровня NT-proBNP >7,8 фмоль/мл. Нормативные показатели были получены при обследовании контрольной группы. Стабильность течения ИБС до операции подтверждалась уровнем активности МВ-КФК (49,0±2,54) ед., АЛТ - (29,0±3,52) ед., ACT -(37,7±6,83) ед., С реактивного белка (5,3±1,13) мг/л. Обследование больных проводилось в предоперационном периоде за 3 дня до операции АКШ и повторно через 8-10 дней после операции.

Статистическая обработка полученных данных проведена на персональном компьютере методами вариационной статистики с использованием пакета программ «Microsoft Excel», «Statistica» с помощью критерия Стьюдента. Данные представлены в виде М±SD. Отличия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Как показали результаты наших исследований (таблица 2), уровень NT-proBNP в сыворотке крови больных до операции находился в нормальных пределах у 7 из 19 (36,8 %) и составлял в среднем (43,9±2,96) фмоль/мл; р<0,01 по сравнению со здоровыми лицами, где он соответствовал - (5,1 ±2,40) фмоль/мл. После операции содержание NT-proBNP увеличилось у всех больных, и в целом по группе составило (55,7±9,08) фмоль/мл. В зависимости от ФК ХСН уровень NT-proBNP изменился следующим образом. Уровень NT-proBNP у больных ХСН II ФК находился в пределах 4,4-13,4 фмоль/мл и составил в среднем (8,6±1,83) фмоль/мл. У больных III ФК ХСН содержание NT-proBNP было повышено и в целом по группе составило (32,10±2,87) фмоль/мл. У больных II ФК ХСН после операции содержание NT-proBNP составило -(46,72±4,71) фмоль/мл и III ФК - (62,80+7,43) фмоль/мл. Особенно значительное увеличение содержания NT-proBNP имело место у больных с фармакохолодовой кардиоплегией: оно составило до операции (16,7±3,92) фмоль/мл и после операции (76,05±11,43) фмоль/мл.

Таблица 2

Структурно-функциональные показатели миокарда левого желудочка и содержания NT-proBNP в крови больных

Показатели	Здоровые n 21	Больные
	M±m	n 38	до операции	после операции	P1	P2	P3
КДО, мл	87,7±6,80		145,0±10,70	123,5±6,50	<0,001	<0,01	>0,05
КСО, мл	29,5±1,43		58,0±4,29	54,4±4,61	<0,01	<0,01	>0,05
УИ, мл/м2	51,5±3,52		50,6±3,69	41,2±3,67	>0,1	<0,05	>0,05
СИ, л/м2	3,2±0,62		3,6±0,56	2,4±0,43	<0,05	>0,05	<0,05
ФВ, %	70,5±4,73		51,4±2,08	54,4±2,00	<0,001	<0,01	>0,05
ФУ, %	34,8±2,47		34,2±1,18	35,1±1,80	>0,1	>0,1	>0,1
NT-proBNP фмоль/мл	5,1±2,40		14,9±2,96	55,7±9,08	<0,05	<0,01	<0,01
Из них ХСН:
II ФК		22	8,6±1,83	46,7± 6,93	<0,05	<0,01	<0,01
III ФК		16	32,1±2,87	62,8± 7,43	<0,01	<0,01	<0,05
Кардиопле- гия во время операции		14	16,3±3,92	76,1± 11,43	<0,05	<0,01	<0,01

Примечание: Р₁ - достоверность между здоровыми и больными до операции; Р₂ - достоверность между здоровыми и больными после операции; Р₃ - достоверность между здоровыми и больными до и после операции.

Анализ гемодинамических показателей больных стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий показал, что по сравнению с контрольной группой до операции наблюдается достоверное значительное увеличение КДО, КСО и снижение ФВ на 66,7 %, 96,6 % и 37,2 % соответственно, при достоверном повышении систолического, диастолического и пульсового артериального давления, умеренная гиперхолестеринемия до (5,7±0,31) ммоль/л и повышение коэффициента атерогенности до (3,8±0,70) ед.   В послеоперационном периоде имело место недостоверное уменьшение КДО на 14,8 %, КСО на 6,2 %, УИ на 18,6 %, СИ на 33,3 % и увеличение ФВ 4,2 % при достоверном снижении диастолического и пульсового артериального давления и частоты сердечный сокращений. 

Роль натрийуретических пептидов в регуляции гомеостаза и в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, по-видимому, велика. Так, уровень NT-proBNP тесно коррелирует с размерами, функцией и массой левого желудочка [8]; имеет значение в диагностике сердечной недостаточности [7] и прогнозе у этих больных [9]. NT-proBNP являются прогностическими маркёрами развития сердечно-сосудистых осложнений в общей популяции при сердечно-сосудистых заболеваниях [1]. Увеличение NT-proBNP свидетельствует о наличии систолической и диастолической дисфункции миокарда левого желудочка [2, 3].

Одним из важных признаков ХСН является повышение концентрации NT-proBNP в плазме периферической крови, начиная со стадии асимптоматической дисфункции левого желудочка [2]. Многими исследовательскими группами было показано, что степень увеличения содержания НУП в крови строго коррелирует с тяжестью ХСН [5]. Активация системы НУП при ХСН может быть связана не только с ухудшением внутрисердечной гемодинамики, но и с повышением активности определенных нейрогормональных систем. Основным из них является РААС и САС, между которыми и НУП существуют антагонистические отношения и эффекты стимуляции [6]. Такой характер взаимоотношений сохраняется только у больных с ХСН I ФК NYHA [9]. У более тяжелых пациентов взаимосвязь между НУП и эффекторным звеном РААС, альдостероном, изменяется из обратных на прямые, что свидетельствует об исчезновении прямых антагонистических влияний системы НУП по мере нарастания степени сердечной декомпенсации и активации РААС [4]. Важно отметить, что увеличение значений НУП у больных с легкой ХСН не активируют основные компоненты циркулирующего звена РААС, в отличие от тяжелых стадий ХСН.

Заключение. Полученные данные  нашего исследования свидетельствуют о наличии прямой зависимости между степенью ХСН и уровнем NT-proBNP у больных с ИБС  и более высоким его содержанием по мере усугубления течения функционального класса. Восстановление коронарного кровотока после аортокоронарного шунтирования приводило к улучшению гемодинамических показателей и вместе с тем сопровождалось резким повышением содержания NT-proBNP. Это повышение содержания NT-proBNP, по нашему мнению, мало связано с изменениями гемодинамической ситуации, а, возможно, является следствием активации процессов репарации и заживления миокарда и образования тканевого пула компонентов системы натрийуретических пептидов (НУП) [1]. Активация систем, определяющих интенсивность процессов заживления, после хирургической реваскуляризации миокарда, в  основе которой лежит усиление фиброзирования миокарда, возможно, отражает одно из звеньев адекватного регуляторного механизма восстановительных процессов миокарда левого желудочка [3], где системе НУП отводится роль контрольной системы адекватного восстановительного ответа [8] и качества соединительнотканного компонента стромы миокарда и регуляции восстановления кардиомиоцитов.

Рецензенты:

Прибылова Надежда Николаевна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней ФПО ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет», Курск.

Власенко Михаил Антонович, д.м.н., профессор, Харьковская медицинская академия последипломного образования, заведующий кафедрой терапии и нефрологии, г. Харьков.