Введение. Туберкулез по-прежнему остается одним из самых опасных инфекционных заболеваний. Ежегодно регистрируется более 10 млн случаев впервые выявленного бациллярного туберкулеза, и около 3 млн человек  умирают по этой причине. Показатели заболеваемости туберкулезом, превышающие 80 на 100 тыс. населения, ставят нашу страну в группу  государств с высоким  уровнем распространения данного заболевания. Увеличение во всем мире заболеваемости туберкулезом и токсоплазмозом определяет рост специфического поражения органа зрения, удельный вес которого в структуре всей воспалительной патологии варьирует от 16 до 27 %, туберкулезно-токсоплазмозное поражение выявляется у 8 % больных [1, 2, 3, 5, 7, 8, 10].

В последние десятилетия под влиянием различных факторов произошли глу­бокие изменения реактивности человека к возбудителю туберкулезу, а, следовательно, изменение структуры заболеваемости, развития и исходов данного заболевания [4, 6, 9]. Патоморфоз туберкулеза определяет необходимость изучения клинической картины и характера течения туберкулеза глаз в современных условиях.

Цель. Изучение клинико-эпидемиологических особенностей туберкулезного поражения органа зрения на современном этапе на примере Челябинской области.

Материалы и методы. Исследование выполнено на базе специализированного фтизиоофтальмологического отделения Челябинского областного противотуберкулезного диспансера. За период с 1985 по 2010 г. был проведен сравнительный анализ клинико-эпидемиологических особенностей туберкулезного поражения глаз в двух группах больных:  410 (исследуемая группа 1 (ИГ1) и 353 пациентов (исследуемая группа 2 (ИГ2), выполненный на различных периодах наблюдения. Диагноз верифицирован на основании данных анамнеза, комплексной клинико-инструментальной диагностики, результатах туберкулинодиагностики и, в ряде случаев,  пробного лечения.

Результаты и обсуждение. Мы изучили динамику общей заболеваемости туберкулезом в Челябинской области и заболеваемости туберкулезом органа зрения (рис. 1).

Рис. 1. Динамика заболеваемости общим туберкулезом и туберкулезом глаз

Наши данные позволили выявить, что с 1996 года наблюдался рост заболеваемости общим туберкулезом - с 36,6 до 46,6 на 100 тыс. населения, а с 2001 года - заболеваемость окулярным туберкулезом с 0,4 до 0,69 на 100 тыс. населения. Сравнительный анализ заболеваемости общим туберкулезом и глазным в различные периоды наблюдения выявил, что увеличение частоты заболеваемости офтальмотуберкулезом отмечается через 5-7 лет после подъема заболевания общим туберкулезом.

Анализ частоты выявляемости экстраокулярных изменений за период с 1985 по 2010 г. показал, что активный интраторакальный туберкулез выявлен у 8 (1 %) больных, последствия перенесенного ранее торакального туберкулеза - у 183 (24 %), активный экстраторакальный туберкулез - у 4 (0,5 %), исход экстраторакальный туберкулеза - у 42 (5,5 %) больных, а наибольшую часть составили пациенты без клинически выявленных изменений - 526 (69 %).

С учетом выявленной закономерности динамики заболеваемости легочным и глазным туберкулезом (рис.1) мы сочли целесообразным проанализировать данные за два периода: 1985-1995 гг. (ИГ 1) и 1996-2010 гг. (ИГ 2).

Туберкулезное поражение органа зрения может возникать в любом возрасте. В доантибактериальный период, по данным литературы,  заболевание часто встречалось у детей и подростков, в последующие годы пик заболеваемости сместился в среднюю и старшую возраст­ные группы [2, 3, 7]. Сравнительный анализ частоты распространения туберкулеза глаз в возрастных группах в различные периоды наблюдения (рис. 2) выявил, что в ИГ1 наиболее часто офтальмотуберкулез выявлялся у пациентов 21-40лет (47 %) , в ИГ2 мы наблюдали достоверное преобладание заболевания в более старших возрастных группах - 40-60лет (34 %) и старше 61 года (26 %).

Рис. 2. Сравнительный анализ частоты возрастных групп при туберкулезе глаз (*- p<0,05)

Исследования, посвященные иммунопатогенезу и патологической анатомии туберкулезного поражения, доказали, что морфологические особенности специфического поражения неразрывно связаны с состоянием иммунной системы и определяются ею. В зависимости от реактивности организма формируется либо продуктивный (на основе ГЗТ), либо экссудативный (на основе ГНТ) типы воспалительной реакции, либо их сочетание [3, 4]. Наши исследования, посвященные анализу частоты типов воспаления при офтальмотуберкулезе, выявили, что до 1996 года в течении туберкулеза глаз достоверно преобладал продуктивный тип воспалительной реакции - 48 %, в последующий изучаемый период пик сместился в сторону достоверного преобладания смешанного типа воспалительной реакции - 47 % (рис. 3).

Рис. 3. Сравнительный анализ частоты типов специфического воспаления в глазу (*- p<0,05)

 Клинические формы туберкулезного поражения глаз разнообразны: заболевание может протекать с поражением как переднего, так и заднего отделов глазного яблока, описано специфическое поражение орбиты, эпибульбарный туберкулез [4, 5, 7, 10].  Изучение частоты клинических форм туберкулезного поражения глаз позволило установить, что если в 1985-1995 гг. наиболее частой клинической формой заболевания являлся задний увеит - 45 %, то в последние годы мы наблюдаем достоверное превалирование частоты поражения передних отделов глазного яблока в форме склерита (8 %), кератита (23 %), а также  переднего увеита  - 45 % (рис. 4).

Рис. 4. Сравнительный анализ частоты клинических форм туберкулеза глаз (*- p<0,05)

Особенности патогенеза туберкулезного поражения глаз определяют тот факт, что наиболее частой клинической формой является заболевание сосудистой оболочки (увеит). Данные нашего исследования выявили, что за исследуемые промежутки времени увеит был выявлен в ИГ1 у 340 (83 %) больных, в ИГ2 - у  244 (69 %) больных (p<0,05). Анализ данных по частоте поражения различных отделов увеального тракта свидетельствует, что с 1996 г. наблюдается достоверное увеличение частоты переднего увеита (69 %) и снижение числа пациентов с задним увеитом (21 %), а также прогрессивное уменьшение частоты интермедиарного увеита и панувеита (рис. 5).

Рис. 5. Структура туберкулезного увеита (*- p<0,05)

Следует также отметить, что за исследованный период мы не наблюдали туберкулезного поражения придаточного аппарата глаза, эпибульбарного туберкулеза, некротического склерита, милиарного туберкулеза, солитарных туберкулов радужки, хориоидеи, описанных в литературе,  а также  резкое снижение частоты экссудативно-геморрагических форм хориоретинитов (1 %), диссеминированного хориоретинита (5-10 % против 50 %), гранулем сосудистой оболочки (0,7 %).

Выводы. Таким образом, выявленные клинико-эпидемиологические особенности туберкулезного поражения глаз на современном этапе отражают клинический патоморфоз и должны учитываться в диагностике данного заболевания.

Рецензенты: 

• Поздеева Ольга Геннадьевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Челябинск.
• Дроздова Елена Александровна, доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития  России, г. Челябинск.