Введение. Создание эффективной системы лекарственного обеспечения является первостепенной и вместе с тем самой сложной задачей здравоохранения России. Римский философ К. Цельс говорил о том, что «болезнь лечится не красноречием, а лекарствами». Вместе с тем удовлетворение потребностей населения в эффективных, качественных и доступных лекарственных препаратах (ЛП) является весьма значимой в социальном плане задачей, но вдвойне значима она, когда речь идет о льготном лекарственном обеспечении, на долю которого приходится одна из крупных статей расходов системы здравоохранения.  

Целью исследования явилось изучение социально-экономической эффективности реализации программы обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС) на территории Ставропольского края (СК).

Материалы и методы исследования. Объектом исследования явилась система ОНЛС Ставропольского края. Источниками информации служили анкетные данные социологического опроса участников программы ОНЛС, а также сведения, предоставленные Министерством здравоохранения и Управлением Федеральной службы в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) Ставропольского края. Для получения достоверных эмпирических данных и их обобщения применялись методы социологии медицины: анкетный опрос льготополучателей и врачей, а также лиц, имеющих право на льготы, но вышедших из программы ОНЛС, методы группировки, сравнения, контент-анализ, системный подход, компаративный и структурно-функциональный анализ.

Результаты исследования. Одним из наиболее важных показателей эффективности функционирования системы льготного лекарственного обеспечения являются обращения граждан. Жалобы на недостаточное обеспечение жизненно необходимыми и важнейшими ЛП поступают от льготополучателей всех категорий (федеральных и региональных). При этом неудовлетворенность программой прослеживается не только на территории Ставропольского края, но и в других субъектах Северо-Кавказского федерального округа [5].

За первое полугодие 2011 г. в Министерство здравоохранения СК поступило 217 письменных обращений по вопросу льгот на ЛП, что составляет 11,3 % от общего количества обращений. Поскольку за этот же период 2010 г. данный показатель составлял 11,8 %, то наблюдается незначительная тенденция снижения количества обращений по вопросу предоставления лекарственной помощи, несмотря на увеличение числа источников поступления электронных обращений. Анализ обращений показывает, что превалирует желание получить определенное торговое наименование, а также назначение ЛП, не включенных в перечень для льготного отпуска [2,3].

На основании результатов проведения контрольных мероприятий уполномоченными организациями в 2008-2010 гг. в рамках Федерального закона №122-ФЗ по обеспечению ЛП отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, была проведена оценка ответственной эффективности реализации программы ОНЛС (таблица 1). Особое внимание уделялось таким критериям, как: рациональное использование и назначение льготных ЛП, качественное и своевременное формирование заявки, тогда как ранее основным критерием было рациональное назначение и грамотное управление имеющимися товарными запасами.

Таблица 1. Сведения о выявленных нарушениях в амбулаторно-поликлинических организациях СК

	2008 г.	2009 г.	2010 г.
Число амбулаторно-поликлинических организаций	12	15	11
Проверено медицинских амбулаторных карт	347	404	340
Выявлены нарушения:
назначение льготного ЛП без осмотра больного	2,6 %	1,5 %	1,5 %
назначение ЛП без проведения дополнительных методов обследований, предусмотренных стандартом медицинской помощи	2,6 %	3,5 %	10,5 %
отсутствие записи консультаций узких специалистов, подтверждающих целесообразность выбора ЛП	1,7 %	-	6,3 %
назначение 5 и более ЛП одномоментно	0,9 %	-	-
назначение льготного ЛП без указания способа применения	3,5 %	4,4 %	4,5 %
полипрогмазия	0,3 %	2 %	3 %
нерациональное комбинирование ЛП	2,0 %	4,7 %	1,5%
назначение на одного больного ЛП, превышающих курсовую дозу приемов	2,0 %	1,7 %	0,6 %
необоснованное назначение ЛП для парентерального введения в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения	2,0 %	1,7%	-
назначение ЛП, не входящих в утвержденные стандарты медицинской помощи	0,9 %	2,6 %	0,6 %
нет возрастной корректировки дозировок ЛП	0,9 %,	-	-
недостаточная оценка клинического эффекта	1,2 %	1,7 %	0,6 %
политерапия	0,9 %	1,7 %	0,6 %
нет назначения абсолютно показанного ЛП	2,3 %	3,8 %	-
назначение ЛП, противопоказанного больному	0,6 %	1,7 %	-
число ЛП, назначенных не по МНН	0,6 %	-	-

Наибольшее количество нарушений в 2010 г. составили нарушения при выписке ЛП без проведения дополнительных методов обследований (10,5 %) и отсутствие записи консультаций узких специалистов (6,3 %). Отмечается увеличение нарушений, связанных с назначение ЛП без проведения дополнительных методов обследований, предусмотренных стандартом медицинской помощи (в 4 раза), назначением льготного ЛП без указания способа применения, нерациональное комбинирование ЛП.

С целью изучения социальной эффективности реализации программы ОНЛС отдельных категорий граждан в СК в 2010 г. был проведен социологический опрос 500 респондентов, получавших ранее льготные ЛП, а впоследствии отдавших предпочтение денежной компенсации и 500 льготополучателей, оставшихся в программе ОНЛС. Результаты опроса показали, что основная причина отказа (33 %) от льготных ЛП в пользу денежной компенсации обусловлена простотой и удобством ее получения (таблица 2), поскольку отдав предпочтение компенсации, людям не приходится тратить время на прием к врачу за получением рецепта и тратить время на ожидание необходимого выписанного льготного ЛП в аптечной организации (АО) и т.п. [1,5].

Таблица 2. Причины выбора денежной компенсации (в % от числа опрошенных, получающих денежные компенсации, n=500)

Почему Вы предпочитаете получать денежную компенсацию вместо льготных ЛП?
Причины	%
Нет необходимости стоять в очереди к врачу за получением льготного рецепта, Отсутствие необходимости обновления  рецептов в поликлинике, Удобство и простота системы денежной компенсации	33
Отсутствие в Перечне необходимых ЛП	21
Частое отсутствие ЛП по льготному рецепту  АО Нет необходимости ожидания льготного ЛП в АО	17
Возможность самостоятельного выбора нужного ЛП без привязки к Перечню	9
Возможность приобретения дорогостоящих, эффективных, оригинальных ЛП	8
Компенсация является  дополнительным финансовым источником	6
Приобретение ЛП на собственные средства	3
Возможность пользоваться любой АО	1
Другое	2

Пятая часть респондентов отметила отсутствие необходимых ЛП в Перечне, и практически столько же участников опроса указали на частое отсутствие ЛП по льготному рецепту в АО и длительное ожидание льготного ЛП. Каждый десятый высказал мнение о том, что система компенсаций позволяет купить те ЛП, которые действительно необходимы без привязки к Перечню.

Серьезной причиной выхода из программы ОНЛС является наличие в Перечне дешевых, малоэффективных, дженерических ЛП, в результате больным приходится покупать за собственные деньги более дорогостоящие аналоги [1]. Установлено, что почти половина опрошенных граждан (44 %), получающих льготные ЛП, готовы потенциально выйти из программы ОНЛС при определенных условиях (таблица 3). Например, каждый пятый посчитал это возможным, если компенсация полностью покроет стоимость всех необходимых ему ЛП, 7 % больных не желают тратить время на очереди к врачу и столько же на долгое ожидание ЛП в АО.

Таблица 3. Причины отказа от льготных ЛП жителями СК(в % от числа опрошенных, получающих льготные ЛП, n=500)

Согласились бы Вы отказаться от льготных ЛП в пользу денежных компенсаций, и если да, то при каких условиях?
Причины	%
Соглашусь, ... (всего 44%)
Если компенсация полностью покроет стоимость всех необходимых ЛП	18
При наличии больших очередей к врачу за получением льготного рецепта	7
При необходимости долгого ожидания ЛП по льготным  рецептам в аптеке	6
При отсутствии роста цены на ЛП	4
При оказании помощи в оформлении компенсации	3
При условии, что компенсация будет выгоднее льгот	3
Если необходимые ЛП  будут отсутствовать в Перечне	2
При сохранении других льгот (получения путевок, социального пакета, обеспечения льготными ЛП во время лечения в больнице и пр.)	1
Нет, ... (всего 56 %)
Ни при каких условиях	28
Поскольку стоимость ЛП выше, чем размер компенсации, а возможность покупать ЛП за свой счет отсутствует	8
Ввиду наличия серьезного заболевания, сопровождающегося дорогостоящим лечением	7
Наличие нескольких заболеваний	5
Поскольку льготы выгоднее компенсации	3
Все устраивает	3
Поскольку часто приходится лежать в больнице и денежных компенсаций не хватает на лечение	1
Надежность льготного обеспечения	1

Более половины участников опроса (56 %) не согласились бы променять право их бесплатного получения на денежную компенсацию, а 28 % респондентов заявили, что не перейдут на денежную компенсацию ни при каких условиях, мотивируя это недостаточным размером денежной компенсации, которая не покрывает стоимости необходимого количества ЛП, а также наличием серьезного заболевания, требующего применения дорогостоящих ЛП.

100 % респондентов не устраивает постоянный рост цен на ЛП. Часть больных готова перейти на компенсацию и планирует это сделать в ближайшее время, если им будет оказана помощь в оформлении такого перехода. При этом все респонденты обусловливают свой переход рядом дополнительных пожеланий, перечень которых в порядке убывания значимости приведен в таблице 4.

Таблица 4. Анализ возможных причин возврата в программу ОНЛС  (в % от числа опрошенных, получающих денежные компенсации, n=500)

Согласитесь ли Вы отказаться от денежных компенсаций в пользу льготных ЛП, и если да, то при каких условиях?
Причины	%
Да, ... (всего 47 %)
Если все нужные ЛП будут входить в Перечень льготных	12
При наличии ЛП в аптеках и их выдаче при первом обращении в аптеку с рецептом	7
При резком росте цен на необходимые препараты	7
При превышении стоимости нужных ЛП над стоимостью компенсации	5
В случае упрощения процедуры получения рецепта у врача и получения ЛП в АО	4
При увеличении срока действия рецепта	4
При изменении самой системы, если она будет более продумана	3
При выписывании дорогих качественных оригинальных ЛП, а не дешевых аналогов	2
При доставке ЛП на дом	2
При отсутствии проволочки  с оформлением льгот	1
Нет, ... (всего 53 %)
Ни при каких условиях	29
Все устраивает	7
Компенсации получать удобнее, чем льготы, поскольку предпочитаю покупать те препараты, которые выбираю самостоятельно	5
Из-за частого отсутствия льготного ЛП в аптеке	4
Поскольку врачи выписывают дешевые аналоги	3
Поскольку отсутствуют необходимые ЛП  в Перечне	2
Поскольку система льготных ЛП не отлажена	1
В связи с необходимостью приобретать основную часть ЛП за свой счет	1
Трата значительного объема времени на посещение врача	1

Изучение возможности отказа от денежных компенсаций в пользу льготных ЛП показало, что основная доля больных считает это возможным при условии наличия необходимых ЛП в Перечне, при резком росте цен на необходимые ЛП, при превышение стоимости ЛП над компенсацией, при упрощении процедуры получения льготных рецептов и увеличении срока их действия. Немаловажным фактором для перехода является изменение самой системы ОНЛС и включение в Перечень дорогостоящих, эффективных и оригинальных ЛП.

Уровень доверия к системе льготного обеспечения ЛП отличается у разных групп опрошенных. Граждане, которые получают денежную компенсацию, заметно критичнее оценивают все стороны системы льготного обеспечения ЛП, чем получающие льготные ЛП.

Как показали результаты исследования, решение об обращении к врачу в случае заболевания обычно связано с тем, насколько сильно выражены симптомы недомогания. Причем обе группы льготной категории граждан - и те, кто пользуется льготными ЛП, и те, кто получает денежную компенсацию - ведут себя одинаково. В случае легкого недомогания более половины участников исследования предпочитают заниматься самолечением (54 %). В медицинскую организацию большинство респондентов обращаются только тогда, когда симптомы недомогания выражены явно - три четверти опрошенных (73 %) и в случае сильного недомогания в МО обращаются практически все (94 %).

Установлено, что граждане, получающие льготные ЛП, чаще обращаются в поликлинику, чем те, кто пользуется денежной компенсацией. Это можно объяснить тем, что гражданам, получающим льготные ЛП, приходится минимум раз в месяц посещать врача для продления, обновления или выписки нового льготного рецепта. Так, 74 % получающих льготные ЛП ходят в поликлинику раз в месяц и чаще, тогда как среди тех, кто получает денежную компенсацию, с такой частотой посещают поликлинику 48 % опрошенных.

Как показали результаты исследования, ассортимент ЛП, входящих в Перечень, полностью или частично соответствует потребностям льготополучателей. Почти две трети тех, кто получает денежную компенсацию (60 %), заявили, что им приходилось докупать ЛП за свои деньги. Еще треть опрошенных, из группы получающих денежные компенсации, отметили, что Перечень отвечает их потребностям лишь частично (31 %). В связи с этим можно сделать вывод, что именно несоответствие Перечня потребностям больных является причиной их выхода из программы ОНЛС.

Как правило, АО не предоставляют возможности выбора между ЛП различных производителей (56-62 %). Между тем для большинства опрошенных важно, кто производит ЛП (55-58 %). Получающие денежную компенсацию готовы доплачивать за приобретение ЛП нужного производителя. Каждый второй (50 %) из получающих льготные ЛП регулярно вынужден покупать их за свои деньги [4].

Таким образом, на территории Ставропольского края принцип реализации программы ОНЛС «здоровый платит за больного» работает неэффективно. По этой причине на протяжении всех лет её реализации отмечается снижение численности граждан, остающихся в этой программе, что может привести к неэффективной терапии больных, нуждающихся в постоянном медицинском наблюдении, и, в конечном результате, отрицательно сказаться на показателях здоровья населения региона.

Рецензенты:

Гацан В. В., доктор фармацевтических наук, профессор, заведующий кафедрой организации и экономики фармации Пятигорского филиала Волгоградского государственного медицинского университета, г. Пятигорск.

Парфейников С. А., доктор фармацевтических наук, профессор, заведующий кафедрой управления и экономики фармации факультета последипломного образования Пятигорского филиала Волгоградского государственного медицинского университета, г. Пятигорск.