Современная практическая медицина основана на концепции ассоциированности множества факторов риска как возможных причинах развития, прогрессирования и сосуществования мультифакторных заболеваний - полиморбидности [18]. В 1991 г. V. Dzau и E. Braunwald сформулировали понятие единого «сердечно-сосудистого континуума», которое в течение последних 20 лет конца ХХ и начала ХХI века прочно вошло в научно-медицинскую практику. Применительно к практической медицине «континуум» (от английского «continuous» - постоянный, непрерывный) подразумевает непрерывную последовательность этапов развития заболевания - от факторов риска до летального исхода [19]. При этом совместное воздействие нескольких факторов риска на одного пациента способствует существенному увеличению риска развития сердечно-сосудистых осложнений - c 5,5 % у пациентов с 1 фактором риска до 21,8 % у пациентов с 8 и более факторами риска [2]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) характеризуется широким спектром симптомов, вариантов течения и различной продолжительностью заболевания - от случаев внезапной смерти до многолетнего постепенно развивающегося процесса [1]. Предвидеть характер течения ИБС, предупредить ухудшение состояния больного сложно из-за «неравнозначности» (по определению Н. А. Мазура [9]) предикторов прогноза при ИБС.

Локализация острого инфаркта миокарда - один из факторов, влияющих на постинфарктное клиническое течение ИБС. Многие авторы указывают на то, что при инфаркте миокарда передней стенки прогноз хуже, чем при инфаркте миокарда нижней стенки [23]. После перенесённого инфаркта миокарда передней стенки значительно чаще нарушается систолическая функция левого желудочка с эпизодами острой сердечной недостаточности (отёк лёгких, кардиогенный шок), а также развивается аневризма левого желудочка. Инфаркт миокарда передней стенки чаще осложняется разрывами аневризмы и дефектами межжелудочковой перегородки, псевдоаневризмой левого желудочка, нарушениями желудочкового ритма и, как следствие этого, внезапной смертью. Установлено, что наличие зубца Q связано с повышенным риском смерти от ишемической болезни сердца в течение одного года после первичного инфаркта миокарда. Исход первичного инфаркта миокарда зависит также от локализации зубца Q.

Повторные инфаркты миокарда нередко становятся причиной развития острой и хронической сердечной недостаточности, связанной с поражением сократительного миокарда, возникновением новых очагов эктопической активности, ведущих к нарушениям сердечного ритма. Последние вполне могут быть причиной смерти, в том числе, и внезапной. С увеличением числа перенесенных больными инфарктов миокарда возрастает тяжесть их течения, чаще развивается застойная сердечная недостаточность, ухудшается прогноз, повышается летальность [13].

Наличие стенокардии напряжения после перенесенного инфаркта миокарда ухудшает отдалённый прогноз. Постинфарктная стенокардия, при которой снижается толерантность к физической нагрузке, является важнейшим фактором, оказывающим влияние на прогноз больных, перенесших инфаркт миокарда [7]. У больных, страдающих ИБС, клинический прогноз в не меньшей степени, чем стенокардия определяет безболевая ишемия миокарда, с которой связана повышенная летальность у больных в постинфарктном периоде. У 30 % больных с постинфарктным кардиосклерозом и 40-100 % пациентов, страдающих стабильной и нестабильной стенокардией, отмечается феномен безболевой ишемии миокарда - преходящие эпизоды нарушения коронарной перфузии без каких-либо субъективных проявлений. Такой широкий диапазон значений связан, вероятно, с неоднородностью обследованных групп пациентов (возраст, продолжительность основного заболевания, включение или исключение из исследования лиц с факторами высокого риска или симптомами ишемической болезни сердца), разнообразием используемых методов диагностики, различием критериев диагностики «немой» ишемии миокарда [24]. При этом, как оказалось, безболевая ишемия миокарда в не меньшей степени, чем стенокардия определяет прогноз у больных ИБС.

Хроническая сердечная недостаточность является одним из прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы [10]. На сегодняшний день распространенность хронической сердечной недостаточности III-IV функционального класса в Европейской части России составляет 2,3 %, а хронической сердечной недостаточности I-II функционального класса достигает 9,4 %, что значительно превышает аналогичные зарубежные показатели. Многочисленные исследования доказывают, что самостоятельное прогностическое значение имеют лишь самые тяжелые терминальные стадии сердечной недостаточности.

По данным М. С. Кушаковского [8], от 47 до 65 % больных, перенесших инфаркт миокарда, страдают артериальной гипертензией, влияющей на его течение и исходы. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) при артериальной гипертензии может служить маркером тяжести и длительности заболевания. В настоящее время ГЛЖ рассматривают как независимый предиктор прогноза ИБС, в том числе риска развития инфаркта миокарда, опасных нарушений ритма сердца, сердечной недостаточности и внезапной смерти [22]. При сравнении прогностического значения разных факторов риска было обнаружено, что наличие ГЛЖ обусловливает значительно более высокий относительный риск кардиоваскулярных осложнений. Наличие ГЛЖ ассоциируется с нарушением коронарной гемодинамики, систолической и диастолической дисфункцией сердца, с повышением риска развития сердечной недостаточности и жизнеугрожающих аритмий, ускорением прогрессирования коронарного атеросклероза, снижением коронарного резерва, возникновением стенокардии независимо от наличия атеросклеротических изменений коронарных артерий [12].

Из показателей, полученных при обследовании больных после перенесенного инфаркта миокарда, наиболее информативными для прогноза являются некоторые виды нарушений ритма сердца, выявляется достоверная связь между летальностью и регистрируемыми на протяжении многих часов желудочковой экстрасистолией. Мерцательная аритмия регистрируется у 10-15 % больных при поступлении в стационар по поводу острого коронарного синдрома и считается маркёром неблагоприятного прогноза [4]. После проведённого многофакторного анализа при исследовании влияния мерцательной аритмии на долгосрочный прогноз больных с перенесённым инфарктом миокарда, мерцательная аритмия была названа в числе независимых предикторов неблагоприятного прогноза у больных с перенесённым острым коронарным событием.

Среди параметров, ассоциированных с неблагоприятным прогнозом, обнаруживают размеры сердца и его масса, объем желудочков, сердечный выброс, давление в полостях [13], общее периферическое сопротивление, ишемическая митральная недостаточность, развивающаяся в результате постинфарктного ремоделирования левого желудочка [21], фибрилляция предсердий [5], показатели диастолической функции левого желудочка [16].

ИБС имеет генетическую составляющую [11]. Конституциональным маркером ИБС является телосложение: общие размеры тела, соматотип, степень развития и топография подкожного жира. Избыточная масса тела - один из основных факторов риска развития и смерти от ИБС в разных этнотерриториальных группах. Длина тела у мужчин с ИБС в среднем ниже, чем у здоровых. Среди «низкорослых» отмечена большая тяжесть течения заболевания и более высокая смертность от инфаркта миокарда. В исследовании, проведённом М. А. Негашевой и соавт. [11] установлено, что мужчины, болеющие ИБС, при общей возрастной склонности к эндоморфии, в отличие от здоровых, характеризуются повышенным жироотложением в верхней части корпуса и на плечах.

Наиболее полное представление об общей конституции человека дает соматотип (частная телесная конституция). В исследовании И. Д. Козлова с соавт. [6] выявлено закономерное нарастание распространенности ИБС от астенического соматотипа к гиперстеническому (индексы Пинье, метрический), а также от мезоморфного типа телосложения к эндоморфному (индекс мезоэндоморфии). В распространенности отдельных форм ИБС - инфаркта миокарда, стенокардии напряжения, безболевой формы ИБС выявлена та же закономерность, что и для ИБС в целом: наименьшая распространенность всех форм ИБС установлена у лиц астенической и мезоморфной конституции, наибольшая - у гиперстеников и эндоморфов. Различия в распространенности отдельных форм ИБС у крайних соматотипов по всем индексам статистически значимы (Р<0,05). Кроме того, распространенность стенокардии напряжения и безболевой формы ИБС у астеников и гиперстеников (индексы Пинье, метрический) статистически достоверно (Р<0,05) различается с распространенностью этих форм ИБС в популяции, у обследуемых же мезо- и эндоморфной конституции такие различия не выявлены.

Частота сочетаний отдельных форм ИБС у лиц разных конституциональных типов, по мнению авторов, позволяет в известной мере говорить о тяжести течения ИБС. В популяции в целом синдром стенокардии напряжения по данным первичного обследования отмечен у каждого второго больного с инфарктом миокарда в анамнезе. Однако выявлена значительная разница в частоте сочетаний этих форм ИБС между конституциональными типами: среди больных астенического телосложения, перенесших ИМ, стенокардия напряжения встречается у 35,7 %; среди больных гиперстенической конституции синдром стенокардии после перенесенного ИМ имеет место в 61,3 % случаев (Р<0,05). По данным первичного обследования, по группе ИБС в целом у 24,0 % больных со стенокардией напряжения одновременно выявлены и ишемические изменения ЭКГ. Однако если среди лиц астенического соматотипа, имеющих стенокардию напряжения, ишемические изменения на ЭКГ отмечены только у 16,0 %, то среди больных стенокардией напряжения гиперстенической конституции ишемические изменения на ЭКГ присутствуют в 1,9 раза чаще (29,7 %). Отмечается закономерный прогрессивный рост частоты развития острого инфаркта миокарда от астенического типа к гиперстеническому.

В современных исследованиях получены доказательства влияния повышенной массы тела на прогрессирование болезней системы кровообращения [3]. Патогенетическая связь абдоминального ожирения с сердечно-сосудистыми заболеваниями прослеживается достаточно четко: степень выраженности коронарного атеросклероза, частота инфарктов миокарда у больных с избыточной массой тела регистрируются значительно чаще, чем у лиц с нормальным весом [20].

Современный подход к патогенезу ИБС, прежде всего, основывается на представлении о прогрессирующей атеросклеротической окклюзии коронарных артерий. Среди основных причин прогрессирования атеросклероза рассматривается ожирение и избыточная масса тела. По мнению многих авторов, ведущими факторами риска при избыточной массе тела являются гипертензия, нарушения липидного обмена с высоким содержанием триглицеридов, гиперхолестеринемия, толерантность к глюкозе, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, гипертрофия левого желудочка и высокий уровень фибриногена [15]. В. В. Фролькис [15] в качестве предиктора клинического прогноза рассматривает избыточную массу тела больных ИБС, встречающуюся в 3 раза чаще, чем в общей популяции и способствующую более тяжёлому течению заболевания и высокой смертности. Особую опасность, по мнению автора, представляет центральный тип ожирения с преимущественным отложением жира в абдоминальной области. Получены доказательства влияния избыточной массы тела на формирование ГЛЖ - независимого предиктора прогноза ИБС [12].

В исследовании Д. А. Танянского и соавт. [14] рассматривались взаимосвязи уровней в крови одного из биологически активных белков, вырабатываемого жировой тканью, адипонектина с показателями липидного и углеводного метаболизма у женщин. Проведённый линейный регрессионный анализ показал, что отношение окружность талии / окружность бедер относится к наиболее важным независимым детерминантам уровня адипонектина в сыворотке крови.

Таким образом, в проведенных ранее исследованиях изучались отдельные предикторы клинического прогноза больных ИБС, и существуют лишь единичные работы, в которых проводился бы комплексный анализ клинико-антропометрических предикторов, позволяющий объективизировать отдалённый прогноз данной категории больных.

Рецензенты:

Кодочигова А. И., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов.

Новокрещёнова И. Г., д.м.н., доцент, зав. кафедрой экономики и управления здравоохранением и фармацией ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов.