Введение

Результаты эпидемиологических и популяционных исследований свидетельствуют о том, что даже ранние субклинические нарушения функции почек являются независимым фактором риска повторных осложнений у пациентов с сердечно-сосудистой патологией [7]. При этом функциональный почечный резерв может снижаться уже на ранних стадиях недостаточности кровообращения (NYHA I) и даже в случаях клинически бессимптомной дисфункции левого желудочка [6], но лабораторные данные не отражают при этом патологических изменений. В настоящее время в кардиологической практике диагностика повреждения почек основывается на определении концентрации креатинина в сыворотке крови (СКр) и на этой основе – скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [3]. Однако, как отмечено рядом исследователей, в некоторых случаях изменения уровня СКр не отражают соответствующее нарушение СКФ [5], значимость креатинина повышается по мере прогрессирования ренальной дисфункции [4].

Как известно, функция мочевыделительной системы может быть изучена с помощью радионуклидных методов исследования, которые дают возможность оценить клубочковую фильтрацию, канальцевую секрецию, уродинамику и т.д. Радионуклидная реносцинтиграфия обеспечивает выявление почечной дисфункции у больных с недостаточностью кровообращения уже в начальной ее стадии и в значительно большем проценте случаев по сравнению с данными литературы. Клиницистов, в первую очередь, привлекает физиологичность методов радионуклидной индикации, их относительная несложность, высокая воспроизводимость и необременительность для пациента, а также возможность использования в процессе мониторного наблюдения. Однако возможности радионуклидного метода в мониторинге больных с хронической сердечной недостаточностью с целью своевременного выявления и коррекции кардиоренального синдрома не были изучены.

Целью настоящей работы явилось сравнение информативности сцинтиграфической оценки скорости клубочковой фильтрации и методов определения этого параметра, основанных на биохимическом анализе уровня сывороточного креатинина.

Материал и методы

В исследование были включены 52 пациента (все мужчины, средний возраст 52,67 ± 0,99 лет), которые проходили всестороннее обследование в клинике ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, включая клиническое обследование, электрокардиографию в покое и при велоэргометрической пробе, ультразвуковое исследование сердца, развернутые биохимические и морфологические исследования крови, рентгенографию грудной клетки и рентгеноконтрастную коронаровентрикулографию.

Все пациенты имели основной диагноз: ишемическая болезнь сердца (ИБС) с разви-тием недостаточности кровообращения II–III функциональных классов по NYHA. Всем пациентам было выполнено определение уровня сывороточного креатинина во временной период, не превышающий 48 ч от момента выполнения им динамической радионуклидной сцинтиграфии (ДРСГ) почек. По результатам ДРСГ рассчитывали СКФ, по уровню СКр – клиренс креатинина (формула Кокрофта – Голта) и СКФ (формула MDRD (The Modification of Dietin Renal Disease Study)).

Скорость клубочковой фильтрации (метод ДРСГ) рассчитывали по формуле:

, при этом

,

,

где С(2,3)л и С(2,3)п – суммарное накопление на ренографической кривой в интервале от 2 до 3 мин после начала поступления препарата (площадь ренограммы, косвенно отображающая максимальное количество индикатора, прошедшего через почку за указанный период времени) для левой и правой почек, соответственно; Р -разность в счете шприца до и после инъекции; Д – глубина залегания почки.

Формула Кокрофта-Голта (мл/мин):

где Кр – уровень креатинина. Для женщин результат умножают на 0,85.

Формула MDRD (мл/мин/1,73 м2):

СКФ = 186 * (Кр сыворотки, мг/дл)-1,154 * (возраст, годы)-0,203,

где Кр – уровень креатинина. Для женщин результат умножают на 0,742.

Результаты и их обсуждение

Полученные результаты представлены в таблице и на рисунке.

Таблица

Расчетные значения скорости клубочковой фильтрации у больных ИБС

Примечания: ИБС – ишемическая болезнь сердца; СКФ – скорость клубочковой фильтрации (клиренс креатинина); ДРСГ – динамическая реносцинтиграфия; MDRD – The Modification of Dietin Renal Disease Study; Sт – площадьповерхноститела (м2); MDRDнорм. – MDRD, нормированная на Sт.

Рис. Сравнительное значение величин скорости клубочковой фильтрации (или клиренса креатинина), полученных с использованием разных методов расчета у обследованных пациентов

Как видно из таблицы и рисунка, наиболее близкими по значению являются величины СКФ и клиренса креатинина, рассчитанные с помощью методов динамической реносцинтиграфии и Кокрофта – Голта, соответственно. Статистический анализ показал наличие довольно значимой корреляционной взаимосвязи между СКФ, определенной с помощью радионуклидного метода, и уровнем клиренса креатинина (R = 0,43, p<0.01). С помощью анализа Бланда – Альтманадля этих же методов расчета СКФ (ДРСГ и формула Кокрофта – Голта) были получены низкое значение систематической ошибки оценки (1,39) и t-критерий, равный 0,46, указывающий на то, что разница между показателями у одних и тех же пациентов несущественна, случайна и не обусловлена какой-либо закономерностью. При этом следует отметить, что разброс (стандартное отклонение) в значениях СКФ, рассчитанный по реносцинтиграммам, значительно меньше, чем по формуле Кокрофта –Гольта.

Как следует из таблицы, наименьшее значение СКФ было получено при использовании формулы MDRD. Это связано с тем, что формула позволяет оценить СКФ, стандартизованную по определенной площади поверхности тела (Sт), а именно – 1,73 м2. Нами был произведен расчет площади поверхности тела (Sт) для каждого пациента по методу Mosteller с расчетом коэффициента нормирования (Sт/1,73). После умножения результатов, полученных по формуле MDRD, на данный коэффициент мы получили значения СКФ с учетом веса и роста обследованных пациентов (MDRDнорм.). Как видно из таблицы и рисунка, средние значения СКФ после нормирования формулы MDRD оказались близкими по величине, однако величина стандартного отклонения среднего в значениях СКФ, рассчитанных c помощью радионуклидного метода, также значительно меньше по сравнению с результатами расчета по формуле MDRD.

Это может быть связано с рядом недостатков, присущих двум общепринятым методикам. Во-первых, расчет СКФ по формулам Кокрофта – Гольта и MDRD базируется на определении уровня эндогенного маркера фильтрации – СКрс вычислением его клиренса. При этом, однако, следует учитывать, что креатинин не является идеальным маркером для оценки функции почек, поскольку в некоторых случаях изменения его уровня не отражают соответствующее нарушение СКФ [5]. Значимость креатинина повышается по мере прогрессирования ХПН. Изменения его уровня становятся наиболее показательными (а взаимосвязь между снижением СКФ и подъемом СКр становится более достоверной) при выраженном снижении почечной функции (СКФ < 25 мл/мин или ее уменьшение не менее чем на 50 % от уровня нормы) [2]. Кроме того, концентрация креатинина сыворотки зависит от про­дукции, секреции, внепочечной экскреции Кр, а также многих других факторов, включая возраст, характер питания, объем мышечной массы, некоторые фармакологические агенты и пр. [1].

Основным недостатком формулы MDRD является низкая точность расчета СКФ у паци­ентов с нормальной или незначительно сниженной функцией почек. При скрининговом тесте было установлено, что использование формулы MDRD завышает количество пациентов с хроническими заболеваниями почек, не установлена точность формулы для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1]. Общим недостатком формул является их неточность при нормальных или незначительно сниженных значениях СКФ [8].

Согласно результатам проведенного исследования, скорость клубочковой фильтрации, определённая методом радионуклидной реносцинтиграфии, сопоставима с величиной этого параметра, рассчитанного на основе оценки клиренса креатинина. При этом стандартное отклонение «сцинтиграфических» значений СКФ от средне-группового уровня в 1,5–2,5 раза меньше, чем при использовании формул Кокрофта – Голта и MDRD.

Таким образом, радионуклидный метод оценки СКФ является, по нашему мнению, обоснованным с точки зрения доказательной медицины, при этом прост в применении и легкодоступен в широкой клинической практике. При этом он лишен недостатков, присущих двум общепринятым методикам, связанных с влиянием на концентрацию креатинина в сыворотке крови, помимо СКФ, многих других неренальных физиологических факторов.

Исследование выполнено при поддержке Министерства образования и науки Российской Федерации, соглашение 8155.

Рецензенты:

Чернов Владимир Иванович, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории радионуклидных методов исследования Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, г. Томск.

Усов Владимир Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель отделения рентгеновских и томографических методов диагностики Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, г. Томск.