Введение. Для оценки вероятности внезапной смерти при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) обязательным является проведение мониторирования ЭКГ, поскольку в число предикторов внезапной смерти (ВС) входят желудочковые тахиаритмии [7]. В то же время, у 30-40 % больных ГКМП нарушения ритма сердца (НРС) являются бессимптомными, что также требует проведения суточного мониторирования ЭКГ ввиду потенциальной опасности таких аритмий [9]. Большинство исследователей уделяют мало внимания связи клиники и результатов мониторирования ЭКГ при ГКМП, исследуя преимущественно обструктивную форму (ГОКМП). При этом необструктивная форма (ГНКМП) остается «в тени» и не подвергается столь тщательному анализу.

Цель исследования: оценка результатов суточного мониторирования ЭКГ при ГНКМП, их взаимосвязь с клиническими и структурно-функциональными проявлениями заболевания.

Материалы и методы исследования. Обследованы 62 больных ГКМП (из них мужчин - 38, женщин - 24); средний возраст пациентов составил 43,4±1,74 года. Из их числа с ГНКМПбыло 53 (85,5 %), с ГОКМП - 9 (14,5 %) пациентов. Диагноз ГКМП устанавливали согласно существующим рекомендациям путем исключения других заболеваний, которые могли привести к гипертрофии и дисфункции миокарда [7]. Критерии включения в исследование: отсутствие у пациента заболеваний, способных привести к гипертрофии и дисфункции миокарда. Критерии ГКМП: толщина миокарда левого желудочка (ЛЖ) более 1,5 см в диастолу; диастолическая дисфункция ЛЖ. Критерий ГНКМП - градиент давления в выносящем тракте ЛЖ ниже 25 мм рт. ст. Критерии невключения: признаки других заболеваний, способных привести к развитию гипертрофии и дисфункции ЛЖ. Критерии исключения: выявление признаков указанных заболеваний в ходе наблюдения. Инструментальный комплекс включал ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, ЭхоКГ и допплерэхокардиографию по стандартной схеме, суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) при помощи системы Кардиотехника-4000 (ИНКАРТ, Россия). Определяли среднее количество наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ) и желудочковых экстрасистол (ЖЭС) за 1 час, суммарное количество парных ЖЭС, пароксизмов наджелудочковых (НЖТ) и желудочковых тахикардий (ЖТ), фибрилляции предсердий (ФП). Оценивали частоту эпизодов НРС за сутки и отдельно в дневное и ночное время. Рассчитывали параметры вариабельности сердечного ритма (ВСР) [6,8]. Анализу подвергали суточную запись ЭКГ с расчетом усредненных показателей за 24 часа, а также отдельно во время дневного бодрствования и ночного сна. Средняя длительность записей, включенных в анализ, составила 22,4±1,36 ч. Параметры ВСР определяли при окне расчета 300 RR и дискретности 60 с. Основные параметры, вошедшие в анализ: стандартное отклонение от средних длительностей синусовых интервалов, рассчитанных на всех 5-минутных участках ЭКГ (SDANN), суточное среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних синусовых интервалов (rMSSD), доля соседних синусовых интервалов, различающихся более чем на 50 мс в ночное время (pNN50n), мощность спектра высоких частот в ночное время (nHF), мощность спектра в области очень низких частот за сутки (VLFdn), суточная мощность спектра низких частот (LFdn). Для статистической обработки материала использовали непараметрические критерии согласия, корреляционный, регрессионный и факторный анализ. Все больные подписали информированное согласие на проведение исследования (протокол этического комитета ЧелГМА№3 от 2-03-2010).

Результаты исследования и их обсуждение. В таблице 1 представлены основные нарушения ритма сердца (НРС), выявленные при СМЭКГ у больных ГКМП. Сравнение групп ГНКМП и ГОКМП не проводили ввиду малого размера второй группы.

Таблица 1. Нарушения ритма сердца у больных ГКМП

Примечание: *частой одиночной наджелудочковой экстрасистолией считали наличие 20 и более эктопических комплексов в час.

Как видно из таблицы, преобладающими НРС оказались ЖЭС и частая НЖЭ. При этом ЖЭС низких градаций преобладали. Эпизодов пароксизмальных желудочковых тахикардий в исследованной группе не обнаружено. Вероятно, это связано с преобладанием пациентов с относительно умеренными проявлениями заболевания. Интересно, что ФП, наличие которой ухудшает прогноз при ГКМП, у пациентов данной группы отмечена примерно в 10 % случаев. По литературным данным ее частота достигала 20-28 %, что может зависеть от особенностей выборки [7]. В целом аритмический синдром имел место у 96 % обследованных нами больных. По литературным данным ЖЭС отмечали у 80-100 % больных ГКМП, при этом частые ЖЭС - у 12-45 %, общее число больных с НРС достигало 96-100 % [4,5]. В то же время количество НРС не всегда определяет прогноз [9]. Малое число ЖЭС в исследованной группе можно объяснить особенностями отбора пациентов.

Следующим этапом явилось сопоставление субъективных проявлений аритмий с данными СМ ЭКГ. Жалобы на «перебои в работе сердца», «замирание сердца» предъявляли 28,5 % больных, на эпизоды сердцебиений - 32,7 %. Обе группы жалоб присутствовали в 12,2 % случаев. «Аритмические» жалобы отмечены у женщин в 53 % случаев, у мужчин - в 20 % (р=0,0001), что, вероятно, связано с большей эмоциональностью женщин. У 7 (14,3 %) больных ГНКМП отмечены эпизоды синкопальных состояний, можно предположить связь синкопальных эпизодов с нарушениями ритма. У 4 больных синкопальные состояния сочетались с жалобами аритмического характера, в 6 случаях из 7 синкопальные состояния сочетались с объективно выявленными НРС. Четкой связи с определенным типом НРС выявить не удалось. Лишь в 5 (9,4 %) случаях жалобы четко совпали с наличием каких-либо НРС по данным СМ ЭКГ, из них в 4 случаях - у женщин.

Проведено сравнение частоты основных НРС в группах больных с аритмическими жалобами (26 человек) и без таковых (27 больных). Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2. Связь желудочковых экстрасистол и жалоб больных

Как видно из таблицы, жалобы «аритмического» характера у больных ГНКМП могут соответствовать преимущественно желудочковым нарушениям ритма. По другим нарушениям ритма достоверных отличий не выявлено, в отношении НЖЭ прогностическая ценность таких жалоб невелика.

Следующим этапом явилось выявление взаимосвязей между результатами мониторирования ЭКГ и показателями ВСР. Для этого был выполнен корреляционный анализ, результаты которого представлены в таблице 3.

Таблица 3. Корреляции между показателями мониторирования ЭКГ и вариабельности сердечного ритма

Как видно из таблицы, снижение ВСР достоверно коррелировало со снижением циркадного индекса, то есть с более тяжелым поражением сердца. Как известно, снижение вариабельности сердечного ритма отмечено при ИБС, а также при других тяжелых поражениях миокарда (например, при миокардитах, диабетической кардионейропатии) [2,10]. В то же время возникновение НЖЭ днем коррелировало со снижением парасимпатической активности ночью, то есть с преобладанием симпатического тонуса в ночное время. Повышенной симпатической активности при различных заболеваниях сердца сейчас придается большое значение [3,6,11]. Повышенная симпатическая активность может быть ответственной за возникновение тяжелых нарушений сердечного ритма, в том числе приводящих к внезапной смерти [1]. В нашем исследовании удалось получить достоверную прямую корреляцию между частотой ЖЭС в час ночью и LFdn. Однако эта связь слабее перечисленных выше. Отрицательная корреляция между уровнем нейрогуморальной и центральной регуляции, с одной стороны, и частотой НЖЭ, с другой, может отражать повышение симпатической активности.

При оценке взаимосвязи между структурно-функциональными параметрами сердца и результатами СМ ЭКГ удалось выявить прямую корреляцию между размером левого предсердия в систолу и частотой НЖЭ ночью (коэффициент корреляции 0,45, р<0,05). Взаимосвязи между структурно-функциональными параметрами левого и правого желудочков и выраженностью ЖЭС выявить не удалось, в отличие от других авторов [4]. Вероятно, это связано с тем, что подобную взаимосвязь находили преимущественно для желудочковых тахикардий.

Для оценки влияния терапии на частоту нарушений ритма при ГКМП проведено сравнение частоты основных НРС у 10 пациентов, получавших бета-адреноблокаторы и 39 больных, не получавших препараты, влияющие на сердечный ритм. Длительность приема препаратов на момент исследования была различной (от 1 года до 10 лет) и в среднем составляла 7,55 ±4,52 года. Пациентов, получавших верапамил и амиодарон, исключили из данного сравнения ввиду их малочисленности. Достоверные различия получены по трем параметрам: частота НЖЭ за сутки (при приеме бета-адреноблокаторов 181±100 экстрасистол, без приема - 53,4 ±28,9, р= 0,044), средняя градация ЖЭС (в первой группе 2,40±0,54, во второй - 1,05 ±0,22, р=0,007), частота ЖЭС за сутки (708±327 и 87,3±58,4, р= 0,018). Таким образом, выявлено положительное влияние бета-адреноблокаторов на частоту желудочковых НРС при ГНКМП.

Выводы

1. Преобладающими нарушениями ритма при ГНКМП оказались желудочковая экстрасистолия (60 % больных) и частая наджелудочковая экстрасистолия (42 %). ЖЭС высоких градаций отмечена у 21 % больных.
2. Примерно 30 % больных ГНКМП, преимущественно женщины, предъявляли жалобы аритмического характера, в 9,4 % случаев жалобы четко совпадали с объективно выявленными НРС. Такие жалобы соответствовали преимущественно желудочковым нарушениям ритма.
3. Развитию нарушений ритма при ГНКМП соответствовало снижение вариабельности сердечного ритма и повышение симпатической активности со снижением парасимпатического тонуса.
4. Прием бета-адреноблокаторов в исследованной группе оказывал положительное влияние на частоту желудочковых нарушений ритма.

Рецензенты:

Григоричева Елена Александровна, д-р мед. наук, профессор кафедры госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО Южно-Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Челябинск.

Ильичева Ольга Евгеньевна, д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой безопасности жизнедеятельности, медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи ГБОУ ВПО Южно-Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Челябинск.