Преждевременные роды (ПР) – ведущая причина перинатальной заболеваемости и смертности. ПР определяют половину всех случаев неонатальной смертности. Прогнозирование ПР представляет собой важную в практическом отношении проблему. Причинами неудачных попыток снижения частоты ПР являются: 1. отсутствие эффективной скрининговой программы по выявлению женщин группы высокого риска; 2. недостаток эффективных методов профилактики и лечения для предотвращения этого осложнения беременности.
Профилактика ПР направлена на выявление группы риска по развитию патологии. Для снижения общей частоты ПР основные усилия должны быть сосредоточены на выявление группы высокого риска среди первобеременных или женщин, имеющих срочные роды в анамнезе, так как большинство ПР (85 % от всех случаев ПР и 97 % от общей популяции беременных) приходится на группу женщин, которые, либо первобеременны, либо имеют срочные роды в анамнезе. Женщины с поздним самопроизвольным выкидышем или спонтанными ПР в анамнезе составляют всего 15 % от всех случаев ПР и 3 % от общей популяции беременных женщин. У этих пациенток риск рецидивов обратно пропорционален сроку беременности, в котором произошло прерывание предыдущей беременности.
Существуют различные способы прогнозирования ПР. Большинством исследователей доказано, что укорочение шейки матки (ШМ) является наиболее достоверным предиктором ПР. Национальным Комитетом Великобритании и Fetal Medicine Foundation рекомендована программа комбинированного скрининга ПР, основанная на анамнезе беременной и оценке длины шейки матки.
Собственное исследование
Далее представлены результаты собственного исследования, целью которого явилась оценка клинической значимости комбинированного скрининга для выявления пациенток группы высокого риска по развитию ПР. Комбинированный скрининг был основан на эхографической оценке ШМ и оценке акушерского анамнеза.
Материал и методы исследования. Для выполнения поставленной цели на базе отделения пренатальной диагностики ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница, МЦ «Консилиум», МЦ «WERBRY-profmed» на сроках гестации 11–14, 16–19, 20–24 нед. проведено комплексное обследование 154 беременных с распределением на 3 клинические группы. I группу сравнения составили 41 беременная с ОАГА (привычным невынашиванием беременности и ПР в анамнезе). II группу сравнения – 37 первобеременных (IIa группа) и 34 беременных со срочными родами в анамнезе (IIb группа). Группу контроля – 42 соматически здоровые женщины с физиологически протекающей беременностью без ОАГА.
В анкетах учитывались такие параметры как возраст, индекс массы тела, анамнез (ПР, привычное невынашивание беременности), хирургические манипуляции на ШМ в анамнезе, курение.
Исследование проводилось на аппаратах Аccuvix QX, Аccuvix V10, Toshiba Xario XG. УЗ оценка ШМ проводилась в соответствии с рекомендациями FMF в группах на сроках гестации 11–14, 16–19, 20–24 нед. Расчет индивидуального риска ПР проводился на основе компьютерной программы FMF.
Измерение ШМ проводилось трансвагинальным методом согласно принятой FMF методике. Эхогенная слизистая эндоцервикса, выводимая в сагиттальном сечении ШМ, является ориентиром настоящего месторасположения внутреннего зева; каллиперы устанавливаются на треугольную область повышенной эхогенности наружного зева и V-образную выемку в области внутреннего зева для измерения линейного расстояния между данными точками; каждое измерение проводится с перерывом в 2–3 минуты. В случаях изогнутой ШМ измерение длины цервикального канала проводится методом трассировки, повторяющим очертание кривизны эндоцервикального канала.
Дополнительно оценивали объем ШМ с помощью специализированной программы VOCAL, предназначенной для количественной оценки трехмерных данных, полученных в режиме статического трехмерного (3D) сканирования. Программа VOCAL интегрирована с 3D View – базовой программой просмотра и редактирования трехмерных эхограмм. Зону интереса (ШМ) позиционировали на мониторе в одной из контрольных плоскостей (A, B или C) таким образом, чтобы ось вращения проходила через ее центр. Затем в меню задавался шаг вращения объекта в 12, 18 или 30° и ручной способ оконтуривания (сегментации) изображения. После завершения оконтуривания программа автоматически рассчитывала объем зоны интереса.
Статистическая обработка данных произведена на персональном компьютере с использованием прикладных программ Microsoft Office (Word, Excel) и Statistica 6 for Windows.
Результаты исследования. Длина ШМ на сроке 10-14 нед. в I группе сравнения составила – 35,4±4,3 мм, во IIа группе сравнения – 41,3±5,1 мм, во IIb группе сравнения – 40,4±4,5 мм, в группе контроля – 42,3±5,5 мм; на сроке 16–18 нед. – 32,1±3,9 мм, 38,1±4,1 мм, 41,1±4,2 мм, 41,9±5,3 мм в группах соответственно; на сроке 20–26 нед. – 30,1±3,3 мм, 37,8±4,2 мм, 38,1±4,7 мм, 39,9±5,5 мм в группах соответственно.
Таким образом, различия в длине ШМ на сроках 10–14 и 16–18 нед. у пациенток с ОАГА (привычным невынашиванием беременности и ПР в анамнезе), без ОАГА (первобеременных и беременных со срочными родами в анамнезе) и беременных с физиологически протекающей беременностью без ОАГА не были достоверными, тогда как на сроке 20–26 нед. у пациенток I группы сравнения отмечалось достоверно значимое укорочение ШМ, в группах соответственно (р<0,05) (рис. 1).
Рис. 1. Длина шейки матки у женщин в сравниваемых группах в зависимости от срока гестации
Объем ШМ на сроке 10–14 нед. в I группе сравнения составила – 38,4±17,3см³, во IIа группе сравнения – 43,3±13,1 см³, во IIb группе сравнения – 40,4±9,5 см³, в группе контроля – 45,3±9,5 см³; на сроке 16–18 нед. – 32,1±11,1 см³, 40,1±8,1 см³, 34,1±9,2 см³, 42,9±10,3 см³ в группах соответственно; на сроке 20–26 нед. – 23,1±9,3 см³, 34,8±10,2 см³, 33,1±11,2 см³, 45,9±9,5 см³ в группах соответственно. Различия в объеме ШМ на сроках 10–14, 16–18, 20–26 нед. у пациенток с ОАГА (привычным невынашиванием беременности и ПР в анамнезе), без ОАГА (первобеременных и беременных со срочными родами в анамнезе), и беременных с физиологически протекающей беременностью без ОАГА не были достоверными (р>0,05) (учитывая небольшое число наблюдений, для оценки истинной прогностической ценности данного маркера исследование планируется продолжить) (рис. 2).
Рис. 2. Объем шейки матки у женщин в сравниваемых группах
Индивидуальный риск ПР рассчитывался для каждой беременной на сроке 20–26 недель. Ниже приведена таблица, в которой отражен риск ПР в процентах для среднестатистической длины ШМ, рассчитанной для каждой группы (рис. 3).
Рис. 3. Риск ПР, рассчитанный на основе длины шейки матки и анамнеза беременной
Все пациентки с клиническими проявлениями угрозы прерывания беременности и асимптомным течением беременности на фоне укорочения ШМ были направлены на госпитализацию в акушерско-гинекологический стационар, где проводилась комплексная сохраняющая беременность терапия, в том числе хирургическая коррекция ШМ.
ПР на сроке 34–37 нед. в I группе произошли в 4,8 % (в 2 случаях), во IIа группе – в 5,4 % (в 2 случаях). Во IIb и III группах все беременности завершились срочными родами. Таким образом, длина ШМ явилась наиболее достоверным предиктором ПР в исследуемых группах.
Заключение
Таким образом, учитывая не снижающуюся частоту ПР во всем мире и обусловленную ПР высокую частоту перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности, проблема скрининга ПР действительно актуальна. Эхографическая оценка ШМ, анамнез позволяют выявить беременных группы высокого риска для проведения профилактических мероприятий в этой группе пациенток.
Рецензенты:
Богдасаров А. Ю., д-р мед. наук, профессор, главный врач МУЗ «Городская клиническая больница № 1» ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.
Кан Н. И., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой последипломного образования и семейной медицины факультета последипломного, дополнительного и высшего сестринского образования Института медицины, экологии и физической культуры ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.