Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Материалы и методы

Исследование было проведено на базе Консультативно-диагностического центра, Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. Все пациенты были обследованы с помощью оптической топографии (ОТ), стандартного ортопедического обследования с последующим назначением мануальной терапии (МТ) и повторным обследованием на ОТ [8].

За 2012 год было обследовано 78 пациентов от 7 до 17 лет. Из них 37 мальчиков и 41 девочка. Все обследуемые имели перекос таза, нарушение осанки в сагиттальной и фронтальной плоскости.

Цель исследования

Объективная инструментальная оценка состояния положения позвоночника и таза пациента до и после проведения мануальной терапии.

Для достижения необходимых результатов с помощью МТ при функциональных нарушениях опорно-двигательного аппарата (ОДА) у детей и подростков необходима не только визуальная, инструментальная, функциональная, но и клиническая мануальная диагностика состояния ОДА.

Объективизация параметров опорно-двигательной системы, аппаратное фиксирование показателей осанки в норме и при нарушениях со стороны ОДА являются основным методом оценки выявленных нарушений взаимоотношения позвоночника и таза в обследуемой нами группе [6].

Все пациенты приходили на прием к ортопеду-вертебрологу с жалобами на нарушение осанки, боли в спине во время занятий спортом, усиление сутулости. Всем детям выполнялось инструментальное исследование на ОТ, и если перекос таза был более 30, а высота компенсатора равнялась или превышала 0,8 см, то пациенту было рекомендовано пройти от 2 до 5 сеансов мануальной терапии.

В исследуемой группе были представлены мальчики и девочки в возрасте от 7 лет до 17 лет. Данные по количеству пациентов и полу представлены в таблице 1 и на рис.1

Таблица 1

Распределение исследуемого контингента по возрасту и полу

Общее количество девочек в исследуемой группе составляет 54 %, мальчиков – 46 %.

Рис. 1. Распределение исследуемого контингента по количеству и полу

После обращения пациента к мануальному терапевту с результатами первичного инструментального обследования на ОТ клиническую мануальную диагностику мы проводили в 4 этапа:

1 этап – оценка тонусно-силовых показателей мышц, непосредственно участвующих в формировании осанки, и выявление у них гипотонуса, гипертонуса, укорочения, перерастяжения, напряжения, расслабления и спазма. А также оценивалось участие мышц спины, брюшного пресса и нижних конечностей, а также тазового региона в формировании регионарного постурального дисбаланса и неоптимального двигательного и статического стереотипа;

2 этап – выявление патобиомеханически значимого отдела позвоночника или суставов конечностей, так как именно нарушения биомеханики приводят к функциональной и динамической перегрузке мышц в различных регионах с последующим формированием биомеханических нарушений, что приводит к изменению функции, дискомфорту и болям;

3 этап – выявление патогенетически значимых позвоночо-двигательных сегментов, которые находятся в состоянии функционального блокирования и расположены в местах прикрепления мышц, с тонусно-силовыми нарушениями на уровне вершины лордоза, кифоза или сколиоза биомеханически значимого региона;

4 этап – установление клинического диагноза с определением функциональных изменений со стороны ОДА, выраженности нарушений саногенетических реакций и наличие компенсаторных изменений;

5 этап – медицинская реабилитация выявленных нарушений и обучение навыкам правильной осанки.

В процессе мануального обследования особое внимание было уделено тазовому региону. Данные по распределению пациентов по типам нарушений в тазовом регионе представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов по типам нарушения таза

У всех пациентов наблюдались различные типы нарушения в тазовом регионе, такие как латерофлексия, флексия-экстензия всего таза, а также различные варианты горизонтальной ротации, абдукции и аддукции правого или левого полутаза, поэтому проводилась их дифференциальная диагностика [7].

В большинстве случаев нарушения в тазовом регионе наблюдались в виде «скрученного таза мышечного генеза». Данный тип нарушений таза выявлен практически у половины детей и подростков (45 %) исследуемой группы, что указывает на приоритет изменений тонусно-силовых показателей мышц таза, характерных именно для этого типа.

Перекос таза мышечного генеза связан с рефлекторным тонусно-силовым дисбалансом мышц конечностей, тазового и бедренного регионов, как реакция на блокирование в суставах верхнешейного отдела позвоночника, грудопоясничного и пояснично-крестцового перехода [2].

У всех пациентов мы обнаружили наличие неоптимальной статики в виде неравномерного гравитационного отягощения регионов позвоночника и конечностей, которое сопровождается состоянием «остановленного падения» тела пациента относительно тазового региона.

У детей и подростков функциональные нарушения ОДА, сочетающиеся с перекосом таза, который может формироваться как при истинном укорочении нижней конечности, так и без него, лечение начинается с механической коррекции и заключается в ношении индивидуально изготовленных ортопедических стелек с компенсатором, с закреплением достигнутого благоприятного биомеханического баланса осанки физическими методами лечения [4]. Однако при значительных перекосах таза необходимо учитывать значительный вклад в формирование такого фронтального положения его оси явные изменения, выявляемые при мануальной диагностике, тонуса следующих мышц: подвздошно-поясничной (м. iliоpsoas), средней ягодичной (m.gluteus medius), аддукторов бедра (m.adductor magnus) и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (м. tensor fasciae latae).

Мануальная диагностика включала в себя установление патобиомеханического диагноза с определением неоптимального статического и двигательного стереотипа. Выявлялись патобиомеханически значимые отделы позвоночника или конечностей. Определялись группы мышц, находящиеся в укороченном или расслабленном состоянии, формирующие регионарный постуральный дисбаланс мышц. Выявлялись патогенетически значимые позвоночно-двигательные сегменты, имеющие функциональные блоки. Считаем также возможным выявление «ассоциативных» связей между функциональными блоками в позвоночно-двигательных сегментах с мышцами, которые находятся в дисбалансе [2].

Мануальная терапия функциональных нарушений ОДА, сопровождающихся перекосом таза у детей и подростков, проводилась с учетом патогенетических и биомеханических нарушений. При мышечном дисбалансе использовались приемы постизометрической релаксации для мышц, находящихся в состоянии гипертонуса, приемы растяжения при фиксации, приемы струминга и мягкотканые техники миофасциального воздействия. При перекосах таза связочного генеза проводилось растяжение крестцово-бугорной и подвздошно-поясничной связок, мобилизация давлением, мышечно-фасциальное растяжение с включением дыхательной и зрительной синергии, использованием треугольных подставок под крыло подвздошной кости и противоположный тазобедренный сустав, при необходимости обучение аутомобилизации.

На рисунке 2 и 3 представлены сканы пациента Ильи М. 8 лет, полученные с помощью оптического топографа DIERS formetric 3/4D. Выявлен перекос таза вправо, величина которого в естественной позе составляла 7º/9 мм (рис. 2).

Рис. 2. Пациент Илья М. 8 лет в естественной позе, перекос таза вправо

Полное выравнивание таза достигалось при использовании компенсатора под правую стопу высотой 0.8 см (рис.3).

Рис. 3. Пациент Илья М 8 лет с компенсатором высотой 0,8 см, перекос таза отсутствует

На рисунке 4 и 5 представлены сканы Ильи М. 8 лет, выполненные с помощью оптической топографии DIERS formetric 3/4D после проведения 3 сеансов МТ. Величина перекоса таза в естественной позе уменьшилась до 2º/3мм (рис. 4).

Рис. 4. Пациент Илья М. 8 лет после проведения 3-х сеансов МТ в естественной позе

Полное выравнивание таза достигалось при использовании компенсатора под правую стопу высотой 0.2 см (рис. 5).

Рис. 5. Пациент Илья М. 8 лет после проведения 3-х сеансов МТ с компенсатором высотой 0,2 см, перекос таза отсутствует

При перекосах таза суставного генеза проводились манипуляции в линейном направлении соответствующего крестцово-подвздошного сочленения.

Мануальная терапия на шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника проводились приемами мобилизации на патогенетически значимых регионах ОДА пациента. Анатомические особенности позвоночно-двигательных сегментов в шейном отделе у детей значительно расширяют объем возможных методов воздействий на этот регион [1].

Проводимое дополнительное устранение функциональных блоков в шейном и грудном отделе позвоночника давали дополнительную стабилизацию осанки пациента.

Сразу после окончания последнего сеанса МТ (не более чем через 5 дней), пациенту повторяли исследование с помощью ОТ, и ортопед принимал решение о высоте компенсатора под укороченную нижнюю конечность.

Результаты работы по изменению величины перекоса таза у мальчиков и девочек до и после МТ представлены в таблице 3 и 4.

Таблица 3

Динамика величины угла перекоса таза до и после проведения мануальной терапии у мальчиков

Таблица 4

Динамика величины угла перекоса таза до и после проведения мануальной терапии у девочек

В результате проведенного курса МТ у 62 пациентов (79.4 %), была выявлена положительная динамика. Она выражалась в уменьшении угла перекоса таза и, как следствие, в снижении высоты компенсатора относительно первоначальной величины. Нами подтверждено, что у 38 (48.7 %) пациентов высота компенсатора под укороченную нижнюю конечность была меньше в среднем на 20 % по сравнению с первичным обследованием. У 14 человек (17.9 %) динамики не отмечалось, отрицательная динамика отсутствовала. Общая динамика изменения перекоса таза представлена в таблице 5.

Таблица 5

Динамика величины угла перекоса таза до и после проведения мануальной терапии у мальчиков и девочек (%)

На последнем, пятом этапе проводилось обучение пациентов, у которых сформировались патологически значимые моторные паттерны. Обучение заключалось в разучивании и формировании стойкого навыка правильной (для данного пациента) походки, установки туловища в положении сидя и стоя, смены одного положения тела на другое. Целью данного обучения являлось создание биомеханически адекватного для конкретного ребенка двигательного и статического стереотипа. Так как формирование ОДА детей невозможно без правильно организованного управляемого процесса физической реабилитации, то есть процесса целенаправленного, контролируемого и регулируемого изменения двигательных возможностей, форм и функций организма специфическими и неспецифическими средствами, направленными на повышение уровня физического состояния [5].

Задачами медицинской реабилитации является создание благоприятных биомеханических условий для оптимального взаиморасположения всех биозвеньев тела, направленных на коррекцию имеющихся нарушений позвоночника, таза, стоп и формирования навыка правильной осанки с помощью создания мышечного корсета [3].

Выводы

Оценивая динамику показателей по углу фронтального перекоса таза с помощью инструментальной диагностики на ОТ, а также значимое снижение высоты компенсатора нами доказана эффективность использования известных методик мануальной терапии. А именно манипуляционные, мобилизационные, миофасциальные, висцеральные и остеопатические техники воздействия на структуры ОДА. Предложенный алгоритм работы является оптимальным, эффективным и воспроизводимым для своевременного выявления и коррекции указанных выше нарушений.

Рецензенты:

Суслова Г.А., д.м.н., профессор, проректор по учебной работе СПб ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета», г.Санкт-Петербург.

Потапчук А.А., д.м.н., профессор кафедры физических методов лечения и спортивной медицины, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И. П. Павлова» Минздрава России, г.Санкт-Петербург.