Заболеваемость инфекциями, передаваемыми преимущественно половым путём (ИПППП), характеризуется неоднородностью по своей структуре. Несмотря на общую тенденцию к снижению общей заболеваемости, эпидемиологическая ситуация является неблагополучной как среди взрослого населения, так и среди несовершеннолетних [7,11,23]. Социальная значимость ИПППП обусловлена их влиянием на репродуктивное здоровье населения и повышением риска врождённой патологии детей [8,16,22,25,29,30].
Уровень заболеваемости ИПППП является достаточно высоким во всём мире. По литературным данным 250 млн человек перенесло ИПППП в 2000 году. Ежегодно регистрируется 92 млн случаев хламидийной инфекции, 60 млн случаев гонококковой инфекции и 2 млн случаев сифилиса [35].
За последние 15 лет заболеваемость сифилисом и гонореей в странах Западной Европы и США значительно снизилась, достигнув показателей 2-3,5 на 100 тыс. населения (15). Уровень заболеваемости другими ИПППП продолжает оставаться высоким [35,36].
Неблагополучие в плане заболеваемости ИПППП подчёркивается резким омоложением контингента больных - среди молодёжи заболеваемость венерическими болезнями в 4-5 раз выше заболеваемости среди населения в целом [2,15,27].
С конца последнего десятилетия двадцатого века эпидемиологическая ситуация по заболеваемости сифилисом в России характеризовалась как крайне негативная. Так, в 1997 году заболеваемость сифилисом составила 277,3 на 100 тысяч населения [11,13]. Принятые меры по снижению заболеваемости сифилисом, основанные на «Глобальной стратегии профилактики инфекций, передаваемых половым путём, борьбе с ними, 2006-2015 гг.» Всемирной организации здравоохранения, Федеральных целевых программах «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями...» (на 2002-2006, 2007-2012 гг.) позволили к 2011 году достигнуть показателей заболеваемости сифилисом 30,8 на 100 тыс. населения, что всё же превышает показатель заболеваемости на 1991 г. в 7,2 раза [11,13].
Вместе с тем на фоне снижения общей заболеваемости сифилисом регистрируется высокий уровень заболеваемости населения репродуктивного возраста, при этом имеется негативная тенденция: продолжается рост поздних форм данной инфекции. Снижение заболеваемости сифилисом однозначно свидетельствует не столько о благополучии и успешности мер первичной профилактики, сколько говорит о том, что пациенты стали чаще обращаться в негосударственные клиники и частнопрактикующим врачам с целью обследования и лечения [9,13].
Увеличение в структуре клинического течения сифилиса частоты скрытых форм, рост процентной доли серорезистентных случаев, преобладание эрозивных форм в первичном и вторичном периодах свидетельствует о патоморфозе нозологии. Сопутствующий регионарный лимфаденит в классическом течении сифилитической инфекции являлся важным диагностическим дополнением, но в последние годы исследователи отмечают снижение частоты проявления этого клинического признака [31,35].
Приведённые выше данные свидетельствуют о необходимости совершенствования комплекса профилактических мероприятий.
В современных условиях система первичной профилактики недостаточно учитывает гигиенические и социальные факторы риска, не отлажен механизм эпидемиологического контроля за лицами, которые не относятся к общепризнанным группам риска, но имеют риск развития сифилиса - социально адаптированные женщины и мужчины, которые имеют работу, семью, не употребляющие психоактивные вещества [20,31].
Общепризнано, что для поддержания заболеваемости ИПППП и их распространения главную роль играет небольшой слой населения, который некоторые авторы называют «ядерными группами», именно они и являются резервуаром данных инфекций [3,39].
Особенности лечения и последующего динамического наблюдения при сифилисе таковы, что полностью санировать «ядерные группы» от инфекций затруднительно в связи с крайне низкой комплаентностью данной категории пациентов [10,27]. Поэтому классический подход с целью уменьшения периода инфекционности и, как следствие, снижения риска инфицирования, здесь не играет значимой роли, как при других ИПППП.
В этом свете модификацию поведенческого стереотипа пациентов следует рассматривать как приоритетную. При этом такой вариант будет универсальным для профилактики всех ИПППП, а не только сифилиса.
Небезопасное рискованное сексуальное поведение является одной из ведущих причин возникновения и развития ИПППП, при этом можно выделить ряд факторов, которые связаны с таким поведением.
Основными факторами являются социальные и экономические изменения, которые оказывают влияние на всё население страны. Финансовые трудности, сложность с поиском работы, негативное микросоциальное окружение приводят к снижению морально-этических принципов - повышение интереса к употреблению наркотических препаратов, беспорядочные половые связи с частыми сменами малознакомых партнёров.
Венерические заболевания среди молодёжи во многом обусловлены закрепившимся половым поведением, на которое оказывает влияние микросоциальное окружение. При этом значимыми факторами риска выступают раннее начало половой жизни, неполная семья, эмоциональная отчуждённость родителей от своих детей и нежелание вникать в их проблемы, ранний алкогольный дебют, опыт употребления наркотических препаратов и иных психоактивных веществ, безответственное медицинское поведение (которое включает в себя отсутствие факта обращения к врачу при наличии симптомов заболевания и/или самолечение пациента, в особенности антибактериальными препаратами), отсутствие информированности по вопросам профилактики ИППП [12, 27].
При анализе заболеваемости сифилисом ряд авторов указывают, что самый высокий уровень заболеваемости сифилисом отмечается в возрасте 20-29 лет: у мужчин заболеваемость в 2,1 раз чаще, чем в среднем по популяции, и у женщин в 2,8 раза [24].
Касательно низкого уровня образованности и недостаточности знаний о ИПППП, использование сомнительных источников знаний об этих вопросах оказывает значительное влияние на распространение венерических заболеваний, в первую очередь, среди молодёжи.
Эволюция норм сексуального поведения, всеобщая доступность сети интернет с большим количеством порнографических материалов привело к значительной девальвации ценности института брака и моногамии. Полигамия стала считаться нормой, а для части населения - промискуитет.
Раннее начало половой жизни и пренебрежение в использовании барьерных методов контрацепции многократно повышают заболеваемость ИПППП. Первый сексуальный контакт часто сопровождается употреблением тех или иных психоактивных веществ, в т. ч. алкоголя и наркотических препаратов. Ранний алкогольный дебют кратно повышает риск заболеваемости ИППП.
Повышенный риск по заболеваемости сифилисом имеют женщины без определённого места жительства; имеющие более 4 половых партнёров, старше их по возрасту, факты принуждения к сексу и физическое насилие, а также наличие беременностей в анамнезе; имевшие факты совершения противоправных деяний и/или наличие судимости [33].
Употребление наркотиков и иных психоактивных веществ вызывает расторможенность, отсутствие морального контроля за своими действиями, ряд психоактивных веществ повышают либидо. Все это приводит к формированию рискованного поведения. Такое поведение имеют 96 % потребителей кокаина, вступающие в незащищённые половые связи и в 70 % случаев практикующие промискуитет [34].
Употребление наркотиков часто связано с оказанием коммерческих сексуальных услуг. Порядка 70 % потребителей инъекционных наркотиков регулярно или время от времени оказывают такие услуги, и лишь пятая часть из них использует презервативы при половых контактах. Уровень заболеваемости сифилисом среди инъекционных наркоманов достигает 58 % [37].
Отсутствие семьи, новая среда, в которую попадают мигранты с различными целями в РФ, приводят к изменениям стереотипов поведения. Заболеваемость ИПППП среди мигрантов в 2007 г. превысила общероссийский в 3,5 раза [11, 14].
Заболеваемость сифилисом среди данной категории превышала аналогичную среди местного населения в разных территориях РФ от 5 до 30 раз. При этом заразные формы сифилиса диагностировали у 62,7 % исследованных. Мигранты более склоны пользоваться услугами коммерческих секс-работниц. Характерным для них является и низкая осведомлённость в вопросах профилактики ИППП [17].
В ряде публикаций отмечаются определённые особенности факторов риска среди социально адаптированных групп. Несмотря на кажущуюся благополучность, эта группа характеризуется пренебрежением к своему здоровью (более половины пациентов не обращаются к врачу на протяжении 2 месяцев при наличии симптомов заболевания со стороны урогенитального тракта), с момента начала сексуальной жизни отмечают наличие более 3 партнёров 56 % исследованных, при этом постоянно используют барьерные методы контрацепции лишь 20,9 % [10,12].
Определение самих факторов риска не позволяет сделать вывод, в какой степени тот или иной фактор влияет на развитие заболевания и того или иного исхода болезни. С этой целью применяют методики расчёта риска как «ожидаемую вероятность (частоту) события (заболевания), возникающую от заданного воздействия фактора» [12]. С этой целью используются различные методики. Наиболее распространённой является построение таблиц сопряжённости и расчёт рисков, отношений шансов [28, 32].
Таким образом, выявление факторов и количественный расчёт риска возникновения и развития сифилиса позволит разработать профилактические мероприятия, разработанные для конкретной целевой группы.
Рецензенты:
Воронина Л.Г., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», Минздравсоцразвития России, г.Оренбург.
Сетко Н.П., д..м.н., профессор, заведующая кафедрой гигиены и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», Минздравсоцразвития России, г.Оренбург.