Введение. Распространенность инфекций мочевыводящих путей в России ежегодно составляет около 1000 случаев на 100 000 населения. В структуре общей инфекционной заболеваемости инфекции мочевых путей прочно занимают второе место, уступая лишь респираторным заболеваниям. Ведущее место в структуре этих инфекций занимает пиелонефрит, доля которого превышает долю всех заболеваний почек вместе взятых. В связи с этим многие специалисты все больше внимания уделяют хроническому пиелонефриту, который на сегодня является самым частым заболеванием почек. При сравнении показателей первичной инвалидности по основным группам урологических заболеваний хронический пиелонефрит занимает 2-е место (21,4–23 %), уступив только злокачественным новообразованиям [8].
Патология почек и мочевых путей ежегодно приводит к смерти примерно 850 000 человек, занимая 12 место среди причин смерти и 17 место как причина утраты трудоспособности [6]. В последнее десятилетие просматривается четкая тенденция к росту числа и омоложению заболевших пиелонефритом [7].
За последние 20 лет клиническая картина пиелонефрита изменилась, появилась большая склонность к бессимптомному течению, даже при значительном инфекционно-воспалительном процессе в почках участились случаи стертых форм, редко наступает полная ремиссия или излечение [2, 3, 10].
Во всем мире отмечается неуклонный рост хронической почечной недостаточности. В России в 70-х годах частота хронической почечной недостаточности составляла 19–109,2 на 1 млн человек в год, в последние десятилетие частота составляет 100–600 человек [1].
Настораживает рост доли пиелонефрита в структуре основных причин терминальной хронической почечной недостаточности в России, с 1998 по 2003 год этот показатель вырос с 13,9 до 14,7 % [5]. В России хронический пиелонефрит в структуре причин хронической почечной недостаточности занимает второе место и на его долю приходится 17,1 % [9].
Цель. На основании изучения влияния различных факторов на развитие хронического пиелонефрита разработать прогностические матрицы по индивидуальному прогнозированию исхода заболевания.
Задачи
1. Изучить влияние социально-гигиенических и медико-биологических факторов на развитие хронического пиелонефрита.
2. На основании влияния различных факторов на развитие заболевания разработать прогностические матрицы по индивидуальному прогнозированию исхода заболевания.
Материалы и методы. Проведено исследование 390 медицинских карт пациентов, страдающих хроническим пиелонефритом, по данным трех поликлиник города Казани: 77 мужчин в возрасте от 21 до 58 лет и 313 женщин в возрасте от 19 до 83 лет. Далее из этой группы было проведено целенаправленное анкетирование 162 пациентов, из них 54 мужского пола и 108 женского пола.
Для определения наличия и степени действия социально-гигиенических и медико-биологических факторов на развитие хронического пиелонефрита был проведен однофакторный дисперсионный анализ по девяти наиболее значимым факторам.
Для вычисления прогностического коэффициента (Х) в нашем исследовании использованы нормированный интенсивный показатель (НИП) и показатель относительного риска (R).
X=R x НИП
В свою очередь, для определения НИП необходимо знать показатель заболеваемости хроническим пиелонефритом на 1000 обследованных в отдельно взятой группе и нормирующий показатель (М), характеризующий интенсивность заболеваемости хроническим пиелонефритом во всей совокупности.
Результаты и их обсуждение. По возрастным категориям больные были распределены следующим образом (по ВОЗ): 20–29 лет – 48 человек; 30–39 лет – 52 человека; 40–49 лет – 66 человек; 50–59 лет – 91человек; 60 и более лет – 133 человека.
Первой задачей данного исследования является оценка влияния различных социально-гигиенических и медико-биологических факторов на развитие заболевания. Нами был применен дисперсионный анализ – однофакторный комплекс для качественных признаков. Для этого мы подготовили 9 дисперсионных комплексов. Эффективность действия фактора на результативный признак является статистически достоверной, если F (расчетная) больше табличного значения критерия Фишера (Fst).
Результаты исследования приведены в таблице 1.
Таблица 1
|
№ |
Факторы |
F расчетная |
Стандартное (табличное) значение критерия Фишера |
|
1. |
Социальное положение больного |
5,92 |
4,46 |
|
2. |
Курение |
7,74 |
6,94 |
|
3. |
Злоупотребление алкоголем |
0,24 |
6,94 |
|
4. |
Занятия физкультурой, спортом |
7,74 |
6,94 |
|
5. |
Урологические заболевания |
23,12 |
6,94 |
|
6. |
Длительность заболевания |
7,14 |
6,94 |
|
7. |
Возраст, в котором впервые было выявлено заболевание |
4,88 |
4,46 |
|
8. |
Частота обострений хронического пиелонефрита |
4,72 |
4,46 |
|
9. |
Наблюдение в условиях амбулаторно-поликлинической сети |
10,2 |
6,94 |
Из данных таблицы 1 следует, что восемь из девяти эмпирических показателей превышают табличное значение критерия Фишера.
Результаты свидетельствуют о том, что влияние большинства факторов (социальное положение, курение, занятия физкультурой, урологические заболевания, длительность заболевания, возраст, в котором впервые выявлено заболевание, частота обострений и диспансерное наблюдение) на развитие хронического пиелонефрита достоверно на 99,5 %.
На основании вышеизложенного, нами разработаны прогностические матрицы по индивидуальному прогнозированию исхода заболевания (таблица 2).
Таблица 2
Прогностическая матрица комплексной оценки риска неблагоприятного исхода хронического пиелонефрита
|
№ |
Факторы |
Градация факторов |
Прогностический коэффициент (Х) |
|
1 |
Возраст |
20–29 лет |
1,47 |
|
30–39 лет |
1,73 |
||
|
40–49 лет |
2,79 |
||
|
50–59 лет |
5,30 |
||
|
60 лет и старше |
11,33 |
||
|
2 |
Пол |
Мужской |
3,79 |
|
Женский |
62,60 |
||
|
3 |
Социальное положение больного
|
Рабочий класс |
8,68 |
|
Интеллектуальный труд |
0,78 |
||
|
Учащиеся |
0,78 |
||
|
Неработающие и пенсионеры |
17,86 |
||
|
4 |
Курение
|
Да |
9,07 |
|
Нет |
1,18 |
||
|
5 |
Злоупотребление алкоголем
|
Да |
4,85 |
|
Нет |
2,47 |
||
|
6 |
Занятия физкультурой, спортом
|
Регулярно |
0,39 |
|
Периодически |
4,85 |
||
|
Нет |
8,05 |
||
|
7 |
Частота обострений |
3 и более раза в год |
7,17 |
|
1–2 раза в год |
0,65 |
||
|
менее 1 раза в год |
0,37 |
||
|
8 |
Обращаемость за медицинской помощью |
Регулярно |
1,18 |
|
Не регулярно |
8,06 |
||
|
9 |
Наличие урологических заболеваний |
Да |
56,60 |
|
Нет |
5,54 |
||
|
10 |
Длительность заболевания
|
До 10 лет |
48,44 |
|
Более 10 лет |
8,47 |
||
|
11 |
Возраст, в котором впервые было выявлено заболевание
|
До 17 лет |
2,38 |
|
18–35лет |
4,20 |
||
|
36–49 лет |
6,66 |
||
|
После 50 лет |
12,55 |
||
|
ВСЕГО: ∑ = 310,24 |
|||
Сумма показателей относительного риска по перечисленным градациям факторов составляет ∑ = 310,24.
Для определения степени влияния неблагоприятных факторов на развитие и прогноз хронического пиелонефрита необходимо в таблице найти прогностические коэффициенты, соответствующие градации каждого фактора у конкретного больного, их суммировать и разделить на 310,24. Результат сравнить по шкале диапазонов риска и затем определить группу прогноза.
Нами разработаны готовые пороговые значения прогностического индекса, характеризующие вероятность риска неблагоприятного исхода хронического пиелонефрита (таблица 3).
Таблица 3
Пороговые значения прогностического индекса, характеризующие вероятность
исхода хронического пиелонефрита
|
Вероятность риска |
Значение прогностического коэффициента |
Прогноз |
|
Наименьшая |
1,073 – 3,894 |
Благоприятный |
|
Средняя |
3,895 – 6,716 |
Менее благоприятный |
|
Наибольшая |
6,717 – 9,451 |
Неблагоприятный |
Исходя из характера прогноза, определяется длительность диспансерного наблюдения, а также потребность профилактических мероприятий по устранению или ослаблению действия неблагоприятно влияющих социально-гигиенических и медико-биологических факторов конкретного больного.
Выводы. Таким образом, предлагаемая методика прогнозирования позволяет простым способом выделять больных хроническим пиелонефритом с высоким риском неблагоприятного исхода.
На итоговый прогностический показатель определяющее влияние могут оказывать несколько весомых коэффициентов. Исходя из этого, основу индивидуальной профилактики заболеваемости пиелонефритом составляет устранение или уменьшение влияния факторов с наиболее весомыми коэффициентами.
Использование прогностической матрицы в практическом здравоохранении позволяет существенно улучшить работу по профилактике заболеваемости хроническим пиелонефритом и является одним из эффективных мероприятий диспансеризации взрослого населения, так как дает возможность выделить из числа больных группу с высоким риском неблагоприятного исхода заболевания.
Прогностическая матрица может быть успешно использоваться в работе врачей амбулаторно-поликлинической службы, обслуживающих и проводящих диспансерное наблюдение больных хроническим пиелонефритом.
В дальнейшем, на основании прогностической матрицы, будут разработаны конкретные мероприятия по устранению или ослаблению действия негативных факторов, для улучшения прогноза исхода хронического пиелонефрита.
Рецензенты:
Галиуллин А. Н., д.м.н., профессор кафедры менеджмента в здравоохранении Казанского ГМУ, г. Казань.
Мингазова Э. Н., д.м.н., профессор кафедры гигиены, медицины труда с курсом медэкологии ВПДО Казанского ГМУ, г. Казань.