Введение

Остеоартроз является важной проблемой здравоохранения. Это предопределено рядом факторов: его распространенностью, ростом заболеваемости за последние годы, увеличением доли пожилых людей и лиц с повышенной массой тела [4; 5; 7]. Первичный остеоартроз - представляет собой гетерогенную группу заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями, в основе которой лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондрального участка кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных мышц [2; 4].

В основе первичного остеоартроза (ПОА) лежит дегенерация суставного хряща и периартикулярных тканей, связанная в определенной мере с естественными возрастными изменениями и повышенными нагрузками на сустав. Но не все авторы придерживаются мнения, что в основе заболевания лежит только естественное старение и дегенерация суставного хряща и периартикулярных тканей [2; 5]. В значительной мере на дегенеративно-дистрофические процессы в суставах влияют нарушения микроциркуляции (МК) в субхондральном слое кости. Нарушения МК и связанная с этим гипоксия ведут к изменению окислительных процессов в хрящевой ткани. При этом вторично изменяются состав, структура и свойства коллагена хряща, снижается его устойчивость к физическим нагрузкам. Усиление ПОЛ, в свою очередь, приводит к повреждению мембран, изменению активности ферментов, нарушению гомеостаза [1; 5]. Отмечено, что в 25% случаев установление диагноза ревматического заболевания при первичном обследовании больного пожилого возраста не представляется возможным, поскольку имеет место сочетание ОА с ревматоидным артритом, что делает невозможным проведение дифференциальной диагностики при первичном обращении и подчеркивает необходимость динамического наблюдения за больным.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению патогенеза ОА, суть его до конца не раскрыта. В настоящее время считается, что начало повреждения при ОА мультифакториально по своей природе [5; 10].

Установлена важная роль процессов пероксидации в развитии ревматических заболеваний. Показано, что баланс активности перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ) при ОА отражает метаболическое состояние суставного хряща и степень его функциональной недостаточности [4; 6; 8]. В связи с этим актуальным является дальнейшее изучение механизмов патогенеза, разработка новых подходов к лечению ОА.

Для оптимизации медикаментозного лечения нами была предложена схема комплексного лечения первичного остеоартроза с включением НПВП (нимесулид), антиоксидантной терапии (аевит), препарата, улучшающего микроциркуляцию (ксантинола никотинат), и системной энзимотерапии (СЭТ) - вобэнзим. СЭТ - метод лечения и профилактики заболеваний комбинацией энзимов растительного и животного происхождения с включением рутина, оказывающего влияние на ключевые физиологические процессы в организме. Действие препарата основано на образовании комплекса между ферментами, входящими в состав протеаз, главным образом β2 -макроглобулина. Энзимы регулируют уровень активности ключевых цитокинов, повышают фибринолиз, улучшают реологические свойства крови [2; 3; 9]. У женщин проблема ОА наиболее остра ввиду более высокой заболеваемости, более тяжелого течения, что связано с особенностями эндокринного фона. Как известно, ПОЛ является одним из факторов, вызывающих повреждение эндотелия, дезорганизацию биомембран и межклеточных контактов, снижение антитромбогенного потенциала, способствуя дальнейшему нарушению микроциркуляции и гомеостаза [4; 6].

Исходя из вышесказанного, целью настоящего исследования явилось динамическое изучение ферментов АОЗ каталазы и супероксиддисмутазы (СОД), определение уровней цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-4, ФНО-α в плазме крови у больных с ПОА, их взаимосвязи с тяжестью течения и оценка эффективности комплексного лечения с применением антиоксидантной и системной энзимотерапии.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 110 женщин с ОА в возрасте от 45 до 64 лет, проходивших курс лечения в МУ «ГКБ № 5», в поликлинике МУ «ГКБ № 18» г. Уфы с 2007 по 2011 г. Верификация диагноза основывалась на критериях Altman R.D. et al. и Л.И. Беневоленской (1993).

Комплексное обследование проводилось до и через месяц от начала курса лечения. Для исследования выраженности суставного синдрома проводилось: определение выраженности боли - счет боли (СБ) по трехбалльной системе, суставного счета (СС), суставного индекса (СИ), индекса припухлости (ИП); субъективная оценка болевого синдрома по общепринятой 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале: ВАШ «боль при движении» или «механическая боль» ( ВАШм) и ВАШ «боль в покое» (ВАШп).

На основании изучения существующих тестов (индексы Lequesne, Womac, SF-36, Ричи, Лансбури 2003 г.) нами разработана шкала балльной оценки, учитывающая субъективные, объективные клинические признаки, а также лабораторные данные, такие как СОЭ, С-реактивный белок и ревматоидный фактор.

Для определения степени тяжести течения ОА рассчитывалась общая балльная оценка, полученная при суммации баллов по клиническим признакам, и оценки изменения лабораторных показателей (табл. 1).

Таблица 1.

Оценка течения остеоартроза по степени тяжести

В отношении пациентов с тяжелым течением заболевания проводилась дифференциальная диагностика с целью исключения инфекционных и других ревматических заболеваний и паранеопластического синдрома.

Определение продуктов липопероксидации осуществляли спектрофотометрическим методом, описанным И.А. Волчегорским с соавт. (2000); активность каталазы исследовалась по методу М.А. Королюка [6], супероксиддисмутазы - по Н.А. Терехиной (2005) [5].

Состояние иммунной системы оценивалось по следующим данным:

- показатели клеточного звена иммунитета, гуморального звена (иммуноглобулины классов А, M, G в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии с использованием фотоэлектроколориметра);

- неспецифическая резистентность организма: фагоцитарный показатель, фагоцитарное число, активность комплемента. Для определения уровня цитокинов (интерлейкин-1β, ФНО-α, интерлейкин-4) применялся метод твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем ТОО «Протеиновый контур».

Математическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 99 (Версия: 6,1, StatSoft Inc., Москва, 1999). Оценивали следующие значения: среднее арифметическое (М), ошибку (m), медиану (Ме) и интерквартельный интервал (25%; 75%). Достоверность различия сравниваемых величин (р) с помощью параметрического (t-критерий) и непараметрических методов - Манна-Уитни (U-критерий) и Вилкоксона (Z- критерий). Корреляционный анализ проводился по методу Спирмена с использованием r-критерия.

Результаты исследований и их обсуждение

Обследование пациентов с ОА показало, что большинство больных характеризовали механические боли как ноющие средней интенсивности - в 56 случаях, выраженные - в 15 случаях. У 70 больных (63,6%) была рентгенологически диагностирована I стадия, у 34 (30,9%) - II и у 6 (5,5) - III стадия. У пациентов чаще всего выявлялись поражения коленных, проксимальных межфаланговых суставов кистей рук, а также полиостеоартроз. Обследуемые больные со среднетяжелым и тяжелым течением были рандомизированно разделены на две группы, сопоставимые по клинической картине заболевания, возрасту, длительности заболевания, рентгенологическим стадиям: 1) группу сравнения, включавшую в себя пациентов с I, II, III степенью тяжести; и 2) основную группу с больными II и III степени тяжести течения ОА. Учитывая, что эффективность комплексной терапии ОА, удовлетворяющей критериям легкой степени тяжести, является удовлетворительной, в дальнейшем мы главным образом анализировали эффективность комплексной терапии у больных со среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести заболевания.

Группа с легким течением использовалась для оценки взаимосвязи степени тяжести заболевания с активностью ПОЛ и разработки шкалы балльной оценки тяжести ОА.

Была предложена следующая схема комплексного лечения: А - препараты анальгетического и противовоспалительного действия - нимесулид 0,1 г х 2 раза в день до 10 дней; B - антиоксидантные: аевит по 2 драже х 2 раза в день в течение месяца; С - хондропротективные - сочетание глюкозамина и хондроитина сульфата (терафлекс) по 1 капс. х 2 раза в день 1 неделю, затем по 1 капс. в день до 6 месяцев; D - дезагреганты, препараты, улучшающие микроциркуляцию - ксантинола никотинат 15% - 2 мл. в/м ежедневно, 10 дней. Основная группа (35 человек) принимала комплексную терапию по схеме в сочетании с препаратом СЭТ (вобэнзим) в дозировке по 4 драже 3 раза в день 1 неделю, затем по 3 др. 3 раза в день 3 недели.

Анализ динамики общей балльной оценки тяжести ОА показал, что результаты лечения при II степени тяжести достоверно лучше, чем при III, в обеих группах пациентов. Однако в конце курса лечения при II степени тяжести в основной группе отмечалось статистически значимое уменьшение балльной оценки относительно группы сравнения. Введение в лечебный процесс СЭТ оказалось эффективным и оправданным. У больных группы сравнения через месяц после начала лечения значительное улучшение отмечалось у 17 (44,7%) больных, улучшение - у 21 (55,3%). В основной группе значительное улучшение диагностировано у 22 (62,9%) и улучшение у 13 (37,9%) больных с ОА. В конце курса лечения в обеих группах отмечалась положительная динамика. При среднетяжелом течении ОА у пациентов основной группы наблюдалось достоверное уменьшение счета боли, суставного счета, суставного индекса и индекса ВАШ «боль механическая» относительно аналогичных показателей группы сравнения (р< 0,05). При тяжелом течении заболевания в обеих группах наблюдалось улучшение по большинству показателей в обеих группах пациентов (р< 0,05), однако между группами статистически значимых различий в результатах лечения не отмечалось.

Стационарный уровень свободнорадикальных процессов в тканях регулируется уровнем ряда неферментативных антиоксидантов и активностью группы антиоксидантных ферментов, среди которых важная роль принадлежит СОД (супероксиддисмутаза) и каталазе, составляющим практически систему инактивации наиболее продуцируемых в тканях организма человека супероксиданионрадикала и пероксида водорода. В таблице 2 приведены результаты исследования активности ферментов АОЗ у больных ОА II степени тяжести. До лечения наблюдалось достоверное уменьшение активности ферментов АОЗ при II степени тяжести в обеих группах (р<0,05). Причем отмечено более выраженное снижение активности каталазы в плазме крови - на 37%, а активность каталазы эритроцитов и СОД плазмы - на 27% от контрольных значений.

Таблица 2

Динамика активности ферментов антиоксидантной защиты в крови у больных ОА II степени тяжести, Ме [ Q1-Q3]

Примечание: 1) р1U - достоверность различий до лечения с контролем;

2) р2 U - достоверность различий после лечения с контролем;

3) р1U - достоверность различий до и после лечения;

4) р3 U - достоверность различий между группами до лечения;

5) р4U - достоверность различий между группами после лечения.

При изучении активности ферментов АОЗ выявлено, что у пациентов с ОА имеется достоверное снижение их уровней как в плазме, так и в эритроцитах. После курса лечения в обеих группах наблюдалось статистически значимое повышение активности ферментов (р <0,001). При этом обращает внимание, что при среднетяжелом течении ОА у больных основной группы, принимавших комплексное лечение с использованием вобэнзима, активность СОД в плазме крови и эритроцитов статистически значимо превышала таковую у пациентов группы сравнения.

Результаты исследования цитокинового профиля показали, что у женщин, больных первичным остеоартрозом, имеет место повышение уровня противовоспалительных цитокинов ИЛ-1β и ФНО-α и снижение ИЛ-4 (р< 0,05). Повышение содержания ФНО-α и ИЛ-1β достоверно не коррелировало с тяжестью течения ОА. Было отмечено более выраженное повышение концентрации ФНО-α, чем ИЛ-1β. После проведенного лечения отмечена положительная динамика, более выраженная в основной группе пациентов: значения ИЛ-1β достоверно снизились при II и III степени тяжести, а ИЛ-4 при III по сравнению с этими же показателями в группе сравнения (р <0,05).

Выводы

Таким образом, из приведенных результатов исследования: достоверной положительной динамики клинической картины больных ОА, биохимических и иммунологических показателей - можно заключить, что включение в схему лечения препарата системной энзимотерапии вобэнзима оказывает более выраженный клинический эффект, корригирующее влияние на активность свободнорадикального окисления и дисбаланс в продукции цитокинов.

Рецензенты:

Исхаков Э.Р., д.м.н., профессор, профессор Уфимского юридического института МВД России, г. Уфа.

Сыртланова Э.Р., д.м.н., главный врач МБУЗ «Поликлиника № 33», г. Уфа.