По литературным данным нарушение сердечного ритма и проводимости являются постоянным осложнением Q-инфаркта миокарда и в первые сутки заболевания они наблюдаются у 90-95% больных [4]. Степень выраженности и характер этих нарушений различны и зависят от обширности, глубины, локализации инфаркта миокарда, от предшествовавших и сопутствующих инфаркту миокарда заболеваний. Регистрируемые поздние потенциалы желудочков сердца являются высокочувствительными маркерами развития желудочковой тахикардии, являясь самыми частыми причинами смерти больных инфарктом миокарда [48].

Ишемизированные и неповрежденные участки миокарда имеют различную продолжительность рефрактерного периода, процессы возбуждения (деполяризации) и последующего восстановления возбуждения (реполяризации) протекают асинхронно в здоровом и ишемизированном миокарде. В частности, поврежденные участки возбуждаются позже, кроме того, в поврежденном миокарде отмечается снижение или даже полное прекращение проводимости импульса. Замедление проведения возбуждения и различная скорость деполяризации и реполяризации в различных участках миокарда при инфаркте приводят к развитию феномена re-entri- повторного входа. При этом электрический импульс, распространяющийся по проводящей системе, достигает блокированной зоны ретроградно и при условии выхода ее из этого состояния проходит через блокированную зону. Повторный вход импульса создает круговую волну возбуждения или круговые волны возбуждения приводят к экстрасистолии. Длительный период деятельности эктопического очага автоматизма или циркуляции круговой волны возбуждения по миокарду приводит к развитию пароксизмальной тахикардии, трепетанию и мерцанию предсердий.

На сегодняшний день доказано, что определение маркеров повреждения миокарда - тропонина I и Т наиболее кардиоспецифично и дает возможность как ранней диагностики (уровень в крови повышается уже через 3-4 часа после ангинозного приступа при инфаркте миокарда), так и поздней диагностики, когда концентрация в крови других сердечных маркеров уже приходит в норму. Однако важно отметить необходимость дальнейшего развития диагностики Q-инфаркта миокарда в связи с тем, что пациенты поступают в стационар в разные сроки развития заболевания и определение кардиоспецифических белков не всегда достаточно для достоверной постановки диагноза.

В настоящее время очень часто исследователи стали рассматривать состояние иммунного статуса пациента в течение различной патологии, в том числе при инфаркте миокарда. Известно, что при инфаркте миокарда, как и при ишемической болезни сердца повышается концентрация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), JgG, и снижается JgM, снижается уровень Т-клеток, повышается В-клеток. Установлено, что в острый период инфаркта миокарда наблюдается дисбаланс показателей Т-клеточного звена иммунитета, активация функционально-метаболической активности нейтрофилов периферической крови, повышение концентрации продуктов перекисного окисления липидов, гиперпродукция провоспалительных цитокинов, активация системы комплемента по альтернативному и классическому путям, нарастающие к 7-м суткам заболевания [10]. В литературе есть единичные сообщения о состоянии γ-интерферона при инфаркте миокарде, однако, данных о нарушении самой ранней ответной реакции иммунитета - α-интерфероновом ответе, в литературе не отмечено.

Цель исследования: установить клинико-диагностическое значение изменения стандартных лабораторных показателей и изучить уровни концентрации сывороточных α-интерфероновых антител, установить их взаимосвязь с дебютом аритмий сердца у больных в 1-е и 10-е сутки Q-инфаркта миокарда.

Материал и методы исследования

Материал исследования был отобран после клинической и электрокардиографической диагностики Q-инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

Для определения клинико-диагностического значения иммунодефицита для прогноза развития аритмий при остром инфаркте миокарда нами обследовано 110 больных (мужчин 52, женщин 26), которые были разделены на следующие группы:

• исследуемую группу - 78 пациентов (мужчин - 52, женщин - 26) с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST с нарушением ритма сердца;
• группу сравнения - 32 пациента (мужчин - 24, женщин - 8) с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST без нарушения ритма сердца.

Возраст обследованных составил от 39 до 60 лет (средний возраст по группе составил 48±2,8 лет). Больные наблюдались в сроки от 1 месяца до 6 лет.

В группе исследования были отмечены: нарушение сердечного ритма «опасные для жизни» пароксизмальная желудочковая тахикардия (46,1%), фибрилляция желудочков (8,9%); прогностически серьезные (синусовая тахикардия (15,4%), синусовая брадикардия (10,2%), частые предсердные экстрасистолии (7,6%), частая групповая желудочковая экстрасистолия (8,9%), трепетание предсердий (2,5%).

В настоящей работе использовались общеклинические и биохимические методы обследования больных. Специальные исследования иммунологических показателей включали иммунологическое исследование сыворотки крови для диагностики уровня содержания Т- и В-лимфоцитов, титра иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови для определения уровня аутоиммунных антител к α-интерферону (альфа-АФН) наряду с общеклиническими данными. ИФА сыворотки крови для количественного определения аутоиммунных антител к альфа-ИФН в биологических жидкостях человека и культуральных средах. Содержание аутоиммунных антител к уровню α-интерферона в сыворотке крови определялось двухсайтовым методом твердофазного ИФА с помощью набора реагентов, сорбированных на лунках планшета, - α-интерферона, выступающего в роли высокоспецифичного антигена. Уровень α-интерфероновых антител в сыворотке здоровых доноров не превышал 15 нг/мл, чувствительность анализа 2 нг/мл.

Результаты и обсуждение

Клинические, инструментальные и лабораторные показатели больных указанных репрезентативных групп оценены в динамике на 1-е и 10-е сутки поступления пациента в кардиологический стационар.

Данные собственных исследований основных гематологических показателей при Q-инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST согласуются с данными литературы (табл.1).

Таблица 1

Основные гематологические показатели у исследуемых пациентов, определяемые при традиционном лабораторном обследовании (М ± m)

Примечание: КФК-МВ - креатинфосфокиназа; ПТИ - протромбиновый индекс, СОЭ - скорость оседания эритроцитов; р* - достоверность показателя группы исследования по отношению к группе сравнения (р<0,005); р** - достоверность показателя по отношению к группе здоровых доноров (р<0,005).

При анализе данных биохимических исследований показатели липидного спектра (холестерин, β-липопротеиды, триглицериды) и электролиты крови достоверно не отличались у пациентов с осложненным аритмией инфарктом миокарда (р>0,05). Была получена тесная прямая корреляционная связь между повышением уровня триглицеридов (r= 0,924, p<0,001) и β-липопротеидов (r= 0,963, p<0,001).

Несмотря на то, что по данным корреляционного анализа была обнаружена тесная положительная связь между повышением уровня триглицеридов и β-липопротеидов (р˂0,01), более высокие показатели уровня тропонина Т, фибриногена, других коррелирующих по типу тесной связи гематологических показателей у пациентов с Q-инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, осложненным развитием аритмий сердца, обнаружено не было.

Нами были определены уровни α-интерфероновых антител во всех группах пациентов. При нормальном функционировании иммунной системы даже в острую фазу инфаркта миокарда истощения α-интерфероновых антител не происходит, так как компенсаторно их продукция повышается до уровня, необходимого для обеспечения нормального функционирования гуморального и клеточного иммунитета.

По результатам собственных исследований получено, что в первую очередь снижается уровень α-интерфероновых антител как проявление раннего дебюта иммунодефицита (табл.2). По полученным нами данным определения уровня α-интерфероновых антител у пациентов группы исследования и группы сравнения выявлено достаточно низкие тиры α-интерфероновых антител (АФН 0,028±0,002 нг/мл) у пациентов с Q-инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, осложненным нарушениями ритма, у пациентов с благоприятным течением без развития аритмии титры α-итерфероновых антител остаются в пределах нормальных значений или недостоверно снижены (р<0,001) (табл.2).

Мы установили тесную корреляционную зависимость по типу обратной связи между титром АИФН и частотой сердечных сокращений, которая подтверждает зависимость тахисистолии от дефицита интерферона как уровня первого звена иммунной защиты.

В результате собственного исследования и статистической оценки результатов получены очень тесные корелляционные взаимоотношения по типу прямой связи между уровнем содержания α-интерфероновых антител и уровнем иммуноглобулинов класса G (r=0,927; р<0,001) и по типу обратной связи между уровнем α- интерфероновых антител и иммуноглобулинов класса А (r=-1,0; р<0,001) при первом и повторном обследовании пациентов.

В свою очередь, по нашим данным уровень иммуноглобулинов класса А тесно коррелирует с уровнем иммуноглобулинов класса М (r=0,577; р<0,05) и уровнем циркулирующих иммунных комплексов (r=0,870; р<0,02).

Уровни содержания иммуноглобулинов и α-интерфероновых антител у пациентов исследуемой группы c Q-инфарктом миокарда c подъемом сегмента ST в динамике на 1-е и 10-е сутки исследования

Примечание: 1, 2 - 1-е и 10-е сутки острого инфаркта миокарда, АИФН - α-интерфероновые антитела; ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы; р* - достоверность показателя группы исследования по отношению к группе сравнения (р˂0,005); р** - достоверность показателя в динамике исследования (р<0,005).

Это можно объяснить тем, что иммуноглобулины класса М отвечают за первичный иммуноответ при инфаркте миокарда и его уровень в динамике повышается (табл. 2).

В динамике через 10 дней уровень IgM снижался с одновременным повышением уровня IgА и IgG, которые отвечали за вторичный иммунный ответ при Q-инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Обратная корреляционная взаимосвязь IgM и IgG в динамике четко объясняет рост уровня IgG к 10-м суткам исследования (r=-0,776, p<0,03).

Исходя из вышеизложенного, складывается впечатление, что на ранних стадиях Q-инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, развитию осложнения нарушений ритма предшествует снижение иммунитета в виде достоверно значимого снижения уровня α-интерфероновых антител. Отмеченная нами система раннего иммунного ответа позволяет зарегистрировать не только снижение уровня α-интерфероновых антител, но и увидеть целый каскад иммунологических реакций с активацией IgM и подавлением выработки IgА и IgG еще до появления циркулирующих иммунных комплексов.

Заключение

Таким образом, нами была показано, достоверное различие иммунных показателей у пациентов исследуемой группы и группы сравнения. Анализируя полученные данные собственных исследований, следует, что традиционные методы лабораторной и инструментальной диагностики имеют ограниченные возможности в прогнозировании характера клинического течения инфаркта миокарда. В результате проведенного нами исследования у пациентов с Q-инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, осложненным нарушениями ритма, было показано достоверно значимое снижение α-интерфероновых антител с одновременной выработкой IgM и подавлением в острый период выработки IgА и IgG. Такие изменения иммунного ответа, по данным литературы, характерны для вирусемии.

Выводы:

1. Результаты комплексного исследования иммунологического статуса имеют определяющее значение для диагностики, клинических особенностей течения и прогнозирования аритмий сердца у больных с Q-инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Стандартные методы лабораторной и инструментальной диагностики имеют ограниченные возможности в прогнозировании характера клинического течения инфаркта миокарда.

2. На ранних стадиях острого инфаркта миокарда развитию осложнения нарушений ритма предшествует снижение иммунитета в виде достоверно значимого снижения уровня α-интерфероновых антител, коррелирующего по типу обратной тесной взаимосвязи с частотой сердечных сокращений в первые (r=0,751, р<0,005) и повторные (r=-0,939, р<0,001) сутки исследования.

Рецензенты:

Наумова Л.И., д.м.н., профессор, зав.кафедрой гистологии и эмбриологии ГБОУ ВПО АГМА, г.Астрахань.

Камнева Н.В., д.м.н., доцент, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом ревматологии ГБОУ ВПО АГМА, г.Астрахань.