Введение. Сифилис является весьма актуальной проблемой дерматовенерологии как в странах всего мира, так и в Российской Федерации. Данная инфекция выступает в качестве исторически индикаторной нозологической единицы в группе социально значимых заболеваний [8].
В последнее время отмечается стремительное увеличение числа женщин с впервые выявленной сифилитической инфекцией после родов. Нередко это связано с нестабильностью социальных, экономических и межличностных отношений, резким усилением миграционных процессов. Беременность и выплата материального пособия по рождению ребёнка для женщины, ведущей асоциальный образ жизни, является порой единственным средством существования. Первое обращение таких женщин за медицинской помощью наблюдается в момент поступления в роды, которые нередко происходят в домашних условиях. Широко распространённое применение антибиотиков по поводу интеркуррентных заболеваний часто приводит к патоморфозу сифилиса: переходу инфекционного процесса в скрытое течение, изменению иммунитета и как следствие «отрицательным» результатам отборочных скрининговых реакций во время беременности [6].
В публикациях последних лет отмечается, что сифилисом в основном болеют беременные женщины с неадаптированным социальным поведением, преимущественно молодого детородного возраста, не состоящие в браке и ведущие беспорядочную половую жизнь на фоне злоупотребления алкоголем, наркотиками, низкого уровня образованности, что приводит к поздней обращаемости данной категории пациенток в консультации или ее отсутствию [1, 2, 3, 5].
Цель исследования: изучить особенности поведения и дать социальную характеристику женщин, инфицированных сифилисом.
Материалы и методы. Проведён анализ 15 медицинских карт амбулаторного больного (форма 025/у) матерей, страдающих приобретённым сифилисом (группа № 1), и 25 матерей, которые перенесли сифилис, получили специфическое лечение и сняты с клинико-серологического контроля к моменту наступления беременности (группа № 2) за период 2001-2011 гг.
Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью пакета программ Statistica 10. Различия между сравниваемыми группами считали статистически достоверными при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Согласно проведённым исследованиям, в группе № 1 у большинства женщин отмечался ранний скрытый сифилис - 73,3 %, вторичный рецидивный - 20,0 % и первичный сифилис - 6,7 %. У всех детей, родившихся от матерей группы № 1, диагностирован ранний врождённый сифилис.
Сифилитическая инфекция осложняет течение беременности, частым её исходом могут быть преждевременные роды, что подтверждают наши наблюдения. Так, в группе № 1 4,0 % матерей завершили роды преждевременно на сроке 28-32 недели, 66,7 % - на сроке 33-37 недель. Срочные роды отмечались у 26,7 % женщин. В группе № 2 роды в срок отмечались у 96,0 % матерей, преждевременные роды на сроке 33-37 недель - у 4,0 % женщин.
Нами была проведена оценка состояния здоровья новорождённых детей. Наименьшие показатели массы тела при рождении наблюдались у детей с ранним врождённым сифилисом по сравнению с детьми, рождёнными женщинами группы № 2 (2263,7±80,9 г 3495,0±154,1 г, соответственно, p<0,05). Средняя длина тела новорождённых также была меньше у детей, рождённых матерями группы № 1 по сравнению с детьми матерей группы № 2 (46,9±0,83 см против 51,7±1,5 см, p<0,05).
При оценке неврологической патологии у новорождённых наблюдались некоторые особенности. Так, у детей, рождённых матерями группы № 1, достоверно чаще в период новорождённости выявлялся синдром двигательных нарушений - 73,3 % против 4,0 % у детей, рождённых от матерей группы № 2 (p<0,05). Синдром общего угнетения центральной нервной системы у детей с врождённым сифилисом встречался в 15 раз чаще по сравнению с группой № 2 (60,0 % и 4,0 %, соответственно, p<0,05). Гипертензионно-гидроцефальный синдром регистрировался практически у половины новорождённых, родившихся от матерей группы № 1 - 46 % по сравнению с 4,0 % у детей матерей группы № 2 (p<0,05). Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости сопутствовал синдрому внутричерепной гипертензии и достоверно чаще отмечался у детей с ранним врождённым сифилисом (33,3 % против 4,0 %, p<0,05).
Проведённое исследование показало, что более половины матерей группы № 1 - 60,0 % - принадлежали к возрастной группе 20-25 лет, удельный вес беременных в возрасте 31-40 лет составил 20,0 %, 26-30 лет - 13,3 %, 17-19 лет - 6,7 %. В группе № 2 превалировали женщины в возрасте 26-30 лет - 40,0 %, к возрастной группе 31-40 лет отнесены 36,0 % матерей, к группе 20-25 лет - 24,0 %.
Установлено, что среди женщин, родивших детей с врождённым сифилисом, преобладали жительницы небольших городов - 80,0 %, в сельских населённых пунктах проживали 13,3 % женщин, в районных центрах - 6,7 %. В группе № 2 большинство женщин - 80,0 % - являлись жительницами областного центра, 16,0 % - небольших городов, 4,0 % - сельских населённых пунктов.
В юридических документах Российской Федерации существует такое понятие, как «нерезидент». Нерезидентом называют физические лица, действующие в одном государстве, но постоянно зарегистрированные и проживающие в другом. Женщина, имеющая статус нерезидента, лишена возможности получать бесплатную медицинскую помощь в полном объёме. Из общего количества беременных, не получавших дородового наблюдения, доля нерезидентов составляет по данным разных авторов от 50,0-69,0 % [7]. В проведённом нами исследовании в группе № 1 нерезиденты составили 73,3 % против 8,0 % в группе № 2 (p<0,05).
При анализе профессиональной занятости наблюдаемых женщин выявлено, что 40,0 % матерей, родивших детей с врождённым сифилисом, работали на индивидуальных предпринимателей, в группе № 2 анализируемый показатель составил 12,0 %. Женщинам, работающим в коммерческих структурах, не требуется лист временной нетрудоспособности на период декретного отпуска, что является причиной позднего обращения в женские консультации по поводу дородового наблюдения [4].
В группе женщин, родивших детей с врождённым сифилисом, представительницы рабочих профессий составили 26,7 %, учащиеся - 13,3 %, служащие - 13,3 %, домохозяйки - 6,7 %. В группе № 2 большинство женщин были представительницами рабочих профессий - 48,0 % и служащими - 40,0 %.
Согласно нашим исследованиям 46,7 %, женщин группы № 1 состояли в гражданском браке, 33,3 % рожениц отмечали случайные половые связи (количество половых партнёров более 5 в год), 20,0 % матерей состояли в официально зарегистрированном браке. В группе № 2 превалировали замужние женщины (88,0 %), в гражданском браке состояли 8,0 % матерей, 4,0 % рожениц указывали на случайные половые связи.
Наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя) было отмечено у женщин всех групп. Пристрастие к никотину в группе № 1 отмечалось у 60,0 % матерей против 8,0 % в группе № 2 (p<0,05). Систематически употребляли алкоголь и курили 33,3 % матерей группы № 1 по сравнению с 4,0 % в группе № 2.
Изучение акушерско-гинекологического анамнеза показало, что в группе № 1 удельный вес женщин, имевших две беременности, составил 53,3 %, три беременности - 26,7 %, одну (настоящую) беременность - 20,0 %. В группе сравнения большая часть матерей имела две беременности - 92,0 %, одну (настоящую) беременность - 4,0 %, три беременности - 4,0 %.
Большая часть женщин группы № 1 не использовали средств контрацепции (60,0 %). Основным способом контрацепции у матерей, родивших детей с врождённым сифилисом, является барьерный метод, которым пользовались 40,0 % матерей, в группе № 2 подавляющая часть женщин - 84,0 % - пользовались гормональными контрацептивами.
Подтверждают факт недостаточного использования средств контрацепции данные о количестве беременностей и родов в течение жизни. Так, в группе № 1 удельный вес женщин, имевших две и три беременности, суммарно составил 90,0 %, при этом роды состоялись только у 6,7 % женщин. В группе № 2 две и три беременности имели 96,0 % матерей, родами завершили 92 % женщин.
Анализируя сроки первой явки беременных в женскую консультацию, было выявлено, что своевременно (до 12 недель беременности) достоверно чаще обращались матери группы № 2 - 80,0 %. Следует особо отметить, что наибольшее количество женщин, совсем не наблюдавшихся в женской консультации, было выявлено в группе № 1, и составило 73,3 %. В группе № 2 исследуемый показатель составил 4,0 % (p<0,05).
По данным Т. В. Чаковой (2009), для больных сифилисом беременных женщин характерно социально-негативное поведение, проявляющееся беспорядочными половыми связями, уклонением от своевременной постановки на учёт по беременности, обследования и лечения; низкий уровень образования [9].
Полученные нами данные не согласуются с данными исследователей. Согласно нашим исследованиям, для матерей, страдающих сифилисом, не характерны черты социальной дезадаптации: практически все женщины работали или учились, состояли в гражданском или официально зарегистрированном браке.
Согласно исследованиям Salojee Н. и соавт. (2004) отсутствие медицинской страховки даже в развитых странах является важным барьером на пути получения дородового наблюдения беременной женщиной. Как правило, женщины в большинстве случаев не работают и, не нуждаясь больничном листе, не обращаются в женскую консультацию во время беременности. Учитывая, что дородовый период женщин нерезидентов не оплачивается, большинство из них не может встать на учет в женских консультациях [10].
Полученные нами данные согласуются с данными исследователей в проблеме отсутствия обращения в женскую консультацию с целью наблюдения по беременности, но причины неявки в женскую консультацию несколько отличаются от проведённых ранее исследований. Согласно нашим данным, женщины не обращались за дородовым наблюдением ввиду отсутствия необходимости в листе нетрудоспособности, так как большинство матерей работали на индивидуальных предпринимателей. 73,3 % женщин были нерезидентами, что лишало их возможности получить надлежащую медицинскую помощь в связи с беременностью. В качестве другой причиной отсутствия обращения в женскую консультацию можно выделить трудовую и учебную занятость женщин, поскольку 80,0 % женщин были трудоустроены и 13,3 % матерей учились.
Заключение. Согласно проведённым исследованиям, женщины, родившие детей с врождённым сифилисом, находятся в репродуктивно активном возрасте (20-25 лет), являются жительницами небольших городов, состоят в гражданском браке и указывают на наличие пристрастия к табакокурению. Матери детей группы № 1 не используют методов контрацепции, как правило, это повторнобеременные и повторнородящие женщины, не состоявшие на учёте в женской консультации. 80,0 % женщин работают, из них 40,0 % - в коммерческих структурах, следовательно, у этих матерей отсутствует необходимость в постановке на учёт по беременности и получении листа нетрудоспособности на время декретного отпуска ввиду того, что до- и послеродовый отпуск работодателем не оплачивается. 73,3 % исследуемых женщин обладают статусом «нерезидент», что лишает их возможности получать бесплатную медицинскую помощь в учреждениях охраны материнства и детства в полном объёме.
Приведённые выше данные во многом объясняют высокую распространённость врождённого сифилиса у новорождённых группы № 1, матери которых своевременно не встали на учёт по беременности, следовательно, своевременно не обследовались и не получили курс специфического лечения. Отсутствие своевременного специфического лечения матери по поводу сифилиса приводит к осложнённому течению беременности, рождению детей с низкими показателями физического развития и патологии центральной нервной системы, которая проявлялась различными синдромами: двигательных нарушений, общего угнетения центральной нервной системы, гипертензионно-гидроцефальным синдромом, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.
Рецензенты:
Хисматуллина З. Р., д.м.н., профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии с курсами дерматовенерологии и косметологии Института последипломного образования ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России), г.Уфа.
Фахретдинова Х. С., д.м.н., профессор, зав. курсом дерматовенерологии кафедры дерматовенерологии с курсами дерматовенерологии и косметологии Института последипломного образования ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, г.Уфа.