Одним из важных вопросов ортодонтического лечения всегда являлся выбор опоры. Непрерывные поиски решения данной проблемы привели к появлению множества ортодонтических аппаратов различных конструкций, обеспечивающих дополнительную опору в процессе ортодонтического лечения:
- Лицевая дуга. Представляет собой внеротовой аппарат, фиксирующийся в пазы ортодонтических колец первых моляров. Сила противодействия направлена к затылочной области головы с помощью шейной, головной или комбинированной тяги.
- Аппарат Гожгариана. Устанавливается в небные замки ортодонтических колец моляров верхней челюсти и представляет собой проволоку, диаметром 0,8 мм, изогнутую по небу с открытой петлей в центре.
- Аппарат Нансе. Представлен двумя штампованными коронками или кольцами, фиксированными на молярах, которые спаянны с балками, имеющие пластмассовую кнопку в области твердого неба.
- Лингвальная дуга. Осуществляет опорную функцию на нижней челюсти посредством проволоки, диаметром 0,8 мм, изогнутой по лингвальной поверхности зубов, и припаянной к ортодонтическим кольцам, фиксированным на молярах [2].
Помимо основной опорной функции данных аппаратов они имеют ряд недостатков. Большинство из них громоздкие, неэстетичные, некоторые требуют лабораторного этапа изготовления и, что самое главное, не всегда могут обеспечить абсолютную, контролируемую опору. В основном их опорная функция распространяется только на моляры и требует постоянного контроля и дозирования силы. При необходимости получения опоры в области одного зуба, группы зубов в переднем участке или в области премоляров данные аппараты не эффективны. Из этого можно сделать вывод, что традиционные методики ортодонтической опоры, основанные на использование зубов, не могут обеспечить абсолютную опору в любой точке полости рта. Альтернативным решением явилось использование имплантатов, позволяющих получить стабильную внутрикостную опору [8].
Использование имплантатов позволяет миновать многие из данных недостатков. Многочисленные исследования проводились по поводу эффективности опоры с помощью имплантатов, как на животных, так и на человеке. Также изучался уровень сил, производимый ортодонтическими аппаратами и приложенный к имплантатам. Основное заключение было высказано W.E. Roberts (1994): «в пределах физиологического лимита, жесткие внутрикостные имплантаты обеспечивают отличную ортодонтическую и ортопедическую опору».
Ортодонтическое лечение подразумевает приложение силы к зубам и окружающим их структурам и контролирование этой силы. Понимание ряда фундаментальных законов механики важно для правильной оценки биомеханики во время ортодонтического лечения. Согласно третьему закону Ньютона, «взаимодействие двух тел относительно друг друга всегда равно по силе, но противоположно по направлению». Поэтому любая действующая сила вызывает изменения в точке ее приложения и в точке ее опоры, из чего следует, что все активные ортодонтические системы оказывают равнозначную, но противоположную по направлению силу на опорные элементы. Ортодонт должен знать, как будет действовать созданная им сила на точки опоры и точки приложения, и уметь предвидеть и предотвращать нежелательные реакции. Поэтому важно решить за счет чего будет сохраняться стабильность опорных элементов системы. Запланированное перемещение зубов часто осуществляется за счет включения в систему опоры зубов большего размера и большего числа зубов, благодаря чему увеличивается поверхность сопротивления и уменьшается нагрузка на периодонт опорных зубов. В таком случае действующая сила приведет к незначительным изменениям в периодонте опорных зубов, в то время как она будет оптимальной для перемещения тех зубов, к которым она приложена [10].
Из выше сказанного следует, что у пациентов с частичной потерей зубов для проведения ортодонтического лечения ключевым является создание точки опоры. Еще Angle писал в своей книге, опубликованной почти 100 лет назад: "Самой идеальной опорой была бы, конечно, неподвижная основа". Одной из новых методик, позволяющей решить указанные проблемы, является использование в качестве такой опоры внутрикостных имплантатов [11,12,13,19].
Отдельные клинические наблюдения и экспериментальные исследования подтверждают, что зубы с редуцированным периодонтом (анкилозированные) в результате травмы или искусственно, под давлением ортодонтического аппарата могут оставаться неподвижными [40,42]. С точки зрения ортодонтии, такие зубы представляют собой функциональный эквивалент стабильному внутрикостному имплантату, который является необходимым условием при проведении ортодонтического лечения и позволяет избежать возникновения нежелательных осложнений [1,29,38,45].
Возможности создания ортодонтической опоры при лечении пациентов с частичной потерей зубов ограничены, что в значительной степени осложняет ортодонтическое лечение таких больных [13,21,24,27,36]. У пациентов с концевыми дефектами зубных рядов классические методы стабилизации опоры малоэффективны или совсем не эффективны [46]. Эффективность методов дополнительной стабилизации опоры, например, лицевой дуги, бампера, межчелюстных эластиков, в большой степени зависит от кооперации пациента и врача [30,34,35]. В этом случае использование имплантатов позволяет создать необходимую стабильную и биосовместимую опору для ортодонтических перемещений, которая не зависит от причастности пациента к лечению [3,4,5,16]. Ортодонтическую опору, получаемую с помощью имплантатов, называют «абсолютной стабилизацией опоры» [38].
Остеоинтегрированные имплантаты позволяют провести различные ортодонтические перемещения зубов - наклон, торк, интрузию, экструзию, оставаясь при этом неподвижными [22,32,38]. При их использовании возможно создать ортодонтические силы, действующие непосредственно на центр сопротивления зубов, что в свою очередь приводит к корпусному перемещению этих зубов [20,39,46]. Применение внутрикостных имплантатов при ортодонтическом лечении позволяет достичь максимального удержания опорных зубов с одновременным контролем над корпусным передвижением перемещаемых зубов [20,23,38,43].
Использование имплантатов при ортодонтических перемещениях позволяет сократить сроки лечения [38,39]. Время, сэкономленное за счет более эффективного перемещения зубов с помощью имплантатов, зачастую больше времени, затраченного на заживление после их хирургической установки [27]. G.C. Heymann и J.F. Tulloch (2006) отмечают, что использование имплантатов в качестве ортодонтической опоры сделало возможным лечение сложных случаев без применения хирургических методик.
Стабилизация опоры при использовании имплантатов может быть прямой, когда ортодонтическая тяга с одной стороны приложена к имплантату, а с другой к зубам и непрямой, когда группа зубов, к которой прикладывается сила и относительно которой перемещаются другие зубы, соединена с имплантатом [37].
За последние 30 лет, благодаря достижению хорошей остеоинтеграции, дентальные имплантаты стали значительно чаще использоваться в качестве опоры для ортодонтических перемещений [31].
С начала 90-х годов в качестве стабилизации опоры при ортодонтическом лечении успешно применяются временные имплантаты. Миниимплантаты, минивинты и микровинты получили большое распространение в ортодонтии, поскольку имеют мало противопоказаний в качестве временной стабилизации опоры. Эффективность их использования практически не зависит от количества и плотности костной ткани, процедура установки несложная и малотравматичная, миниимплантаты хорошо противостоят прямой силовой нагрузке и легко удаляются после завершения лечения [6,7,9,10,13,17,18,25,28,31,33,34,35,44].
Различные методики имплантации, основанные преимущественно на концепции остеоинтеграции, совершенствуются и применяются во многих клинических ситуациях [3,4]. Однако, улучшение анатомо-функциональных результатов восстановления зубных рядов с использованием внутрикостных имплантатов часто требует предварительной ортодонтической коррекции положения имеющихся зубов. Иначе говоря, пациентам с частичной потерей зубов перед имплантацией и окончательным протезированием необходимо проведение ортодонтической коррекции. Основным препятствием для проведения ортодонтического лечения может стать отсутствие опоры для фиксации ортодонтических аппаратов. У многих пациентов не всегда имеется возможность обеспечения ортодонтической опоры, например, когда необходимо провести мезиальное или дистальное перемещение целой группы зубов. Поэтому, проблема создания универсальной системы ортодонтической опоры остается актуальной, как при лечении традиционных ортодонтических пациентов, так и пациентов с деформациями зубных рядов при частичной потере зубов. В качестве такой опоры могут выступать внутрикостные остеоинтегрируемые и неостеоинтегрируемые имплантаты [36,40,42].
Термин «миниимплантаты» используется, когда диаметр имплантата составляет 1,9 мм и более, термин «микроимплантаты» - если диаметр менее 1,9 мм [41].
При деформациях зубных рядов и аномалиях положения отдельных зубов, связанных с частичной потерей зубов, применение микроимплантатов в качестве опоры ортодонтических аппаратов позволяет расширить возможности лечения и сделать результат более стабильным [13,14,15,34,35].
Таким образом, данные литературы о возможностях применения микроимплантатов в качестве дополнительной опоры при ортодонтическом лечении аномалий зубочелюстной системы весьма разнообразны, а зачастую и противоречивы. Это позволяет говорить о том, что вопросы использования микроимплантатов остаются актуальными и не до конца изученными. При этом, имеющиеся результаты дают возможность считать данный метод лечения весьма перспективным.
Рецензенты:
Дурново Е.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России», г.Нижний Новгород.
Лукиных Л.М., д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России», г.Нижний Новгород.