Введение
Из года в год увеличивается количество хирургических вмешательств по поводу различных заболеваний органов брюшной полости, что приводит к росту и числа пациентов с послеоперационными и рецидивными грыжами [1, 2]. По статистическим данным, от 2 до 15 % всех лапаротомий осложняются развитием послеоперационных вентральных грыж [3, 4, 5]. Основными причинами большого количества рецидивов является выраженное натяжение тканей передней брюшной стенки, высокое внутрибрюшное давление, приводящее к нарушению микроциркуляции по линии шва, а также гнойные послеоперационные раневые осложнения. Аутопластические методы не всегда позволяют устранить обширный грыжевой дефект, а также из-за возникновения респираторно-циркуляторных расстройств в раннем послеоперационном периоде вследствие повышения внутрибрюшного давления [6, 7, 8].
Хирургия послеоперационных вентральных грыж остается актуальной проблемой в настоящее время [1, 3, 5,7].
Использование для герниопластики местных тканей приводит к рецидивам у 60 % пациентов [3,8,9].
Применение герниопластики у больных с большими и гигантскими послеоперационными грыжами с использованием синтетических материалов позволило снизить количество рецидивов 1-5 % [1,2, 6,9]. Применение имплантатов привело к возникновению новой клинической проблемы - увеличения количества случаев инфекционных осложнений [7,10]. При использовании протеза количество осложнений со стороны раны, таких как нагноение, серома, гематома, отторжение протеза, формирование кишечных спаек и свищей, может достигать 18,6 % - 67 % [3,4,5,8]. Причиной развития инфекционных раневых осложнений при операциях с использованием сетчатого имплантата является проникновение патогенных микроорганизмов из подкожной клетчатки по лигатурам, фиксирующим сетчатый имплантат [6, 7, 8], а к ретенционным послеоперационным раневым осложнениям (образование сером и гематом) приводит повышенная травматизация тканей в ходе выполнения пластики [7], неверный выбор способа пластики брюшной стенки, неадекватный гемостаз, проведение через рану тампонов и дренажных катетеров, плохой уход за раной в раннем послеоперационном периоде. Послеоперационные осложнения являются основной причиной продолжительного течения послеоперационного периода и значительного увеличения материальных затрат на лечение [9].
Целью нашего исследования явилась оценка отдаленных результатов после герниопластики у пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.
Материал и методы исследования
В работе представлены результаты обследования и лечения 123 больных с послеоперационными вентральными грыжами, оперированных в хирургических отделениях ГУЗ Ульяновской областной клинической больницы и клинической больницы скорой медицинской помощи города Ульяновска с 2003 по 2012 год. Средний возраст оперированных больных составил 64,2±9,3 года.
В работе использовалась SWR-классификация, разработанная J.P. Chevrel и A.M. Rath, принятая на XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде (1999 г.) и рекомендованная в нашей стране на V конференции «Актуальные вопросы герниологии». Все исследуемые пациенты были с грыжами по SWR-классификации W4, рецидивные грыжи у 38 (30,9 %) больных, рецидивирующие у 17 (13,8 %). По классификации SWR пациенты были распределены следующим образом: по локализации M - 68 (73,1 %) пациентов, L - 25 (26,9 %) пациентов; по ширине грыжевых ворот - W2 - 39 (41,9 %) пациентов, W3 - 54 (58,1 %) пациентов; по частоте рецидива - R1 - 19 (20,4 %) больных , R2 - 8 (8,6 %) пациентов. Среди пациентов мужчин было 29 (31,2 %), женщин - 64 (68,8 %).
В зависимости от метода операции все исследуемые пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили 40 пациентов, оперированных по разработанному способу (патент РФ на изобретение № 2422105). Вторую группу составили 30 пациентов, оперированных по методике В. И. Белоконева - inlay-sublay, третью группу составили 53 пациента, оперированных по методике onlay. Группы были сопоставимы по демографическим и клиническим показателям.
Большинству пациентов проспективного исследования в послеоперационном периоде выполняли ультразвуковой контроль течения раневого процесса на 3, 7, 10 и 14 сутки. Продолжительность послеоперационного болевого синдрома оценивали по жалобам больного и по количеству дней назначения анальгетиков. Предоперационная подготовка проводилась с учетом сопутствующей патологии. При наличии факторов риска производилось введение низкомолекулярного гепарина: начиная с первых 12 часов после операции и в течение 5-7 дней послеоперационного периода. Для профилактики послеоперационных раневых осложнений за 30 минут до операции, или интраоперационно вводились антибиотики цефалоспоринового ряда. В послеоперационном периоде при рецидивных грыжах, иссечении гранулем, массивном энтеролизе, антибактериальную терапию продолжали до 5-7 дней. Все операции выполняли под эндотрахеальным наркозом. В качестве сетчатого эксплантата во всех группах использовали полипропиленовую сетку, для фиксации имплантата - шовный материал пролен.
Для изучения результатов операций и качества жизни (КЖ) был разослан по почте опросник SF-36. Опросник состоит из 11 разделов, результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам. Количественно оцениваются следующие показатели: Б - шкала боли, Ж - шкала жизнеспособности, ОЗ - шкала общего здоровья, ПЗ - шкала психологического здоровья.
РФФ - шкала ролевого физического функционирования, РЭФ - шкала ролевого эмоционального функционирования, СФ - шкала социального функционирования, ФФ - шкала физического функционирования.
Исследование отдаленных результатов хирургического лечения всех групп пациентов проводили также на основе разработанных критериев трехбалльной системы оценки:
1 балл - хороший результат лечения: отсутствие рецидива грыжи за период наблюдения и отсутствие жалоб, связанных с выполненной герниопластикой.
2 балла - удовлетворительный результат лечения: отсутствие рецидива грыжи, но наличие каких-либо жалоб, связанных с герниопластикой (боли, уплотнение, дискомфорт, чувство инородного тела в области рубца, неудовлетворенность косметическим эффектом пластики, хронические запоры).
3 балла - неудовлетворительный результат лечения: наличие рецидива грыжи, присутствие местных воспалительных изменений в зоне оперативного вмешательства, отторжение имплантата.
Для статистической оценки достоверности разницы показателей использовался t-тест Стьюдента, при этом достоверными считались результаты с p≤0,05.
Для статистической обработки результатов использовалась программа MicrosoftExcel 2007.
Результаты и обсуждение. Все пациенты обследованы в сроки от 6 месяцев до 1 года.
Нами изучены показатели качества жизни у 40 больных в первой группе, у 30 во второй, у 40 в третьей группе (табл. 1, 2).
Таблица 1
Качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде через 6 месяцев после операции (опросник SF-36)
|
Параметры КЖ |
Результаты в группах |
|||
|
1-группа |
2-группа |
3-группа |
||
|
Компонент здоровья |
Шкала |
|||
|
Физический |
ФФ |
84,7* |
80,7 |
80,2 |
|
РФФ |
74,2* |
68,1 |
68,2 |
|
|
Б |
72,1* |
67,2 |
67,3 |
|
|
ОЗ |
58,8* |
52,1 |
51,7 |
|
|
Психологический |
Ж |
59,4* |
53,2 |
53,5 |
|
СФ |
73,1* |
61,7 |
62,3 |
|
|
РЭФ |
72,1* |
67,1 |
67,4 |
|
|
ПЗ |
62,9* |
52,2 |
53,4 |
|
* Статистически значимые различия (p<0,05).
Таблица 2
Качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде через 1 год после операции (опросник SF-36)
|
Параметры КЖ |
Результаты в группах |
|||
|
1-группа |
2-группа |
3-группа |
||
|
Компонент здоровья |
Шкала |
|||
|
Физический |
ФФ |
85,1* |
81,1 |
80,3 |
|
РФФ |
74,3* |
68,5 |
68,1 |
|
|
Б |
72,4* |
67,2 |
67,5 |
|
|
ОЗ |
59,1* |
52,3 |
51,9 |
|
|
Психологический |
Ж |
60,1* |
53,5 |
53,7 |
|
СФ |
73,2* |
61,9 |
62,4 |
|
|
РЭФ |
72,4* |
67,1 |
67,6 |
|
|
ПЗ |
63,1* |
52,4 |
53,5 |
|
* Статистически значимые различия (p<0,05).
Проведенные нами исследования качества жизни показывают, что у пациентов во второй группе после герниопластики inlay-sublay и в третьей группе по методу onlay, в отдаленном послеоперационном периоде отмечается снижение параметров качества жизни. При анализе полученных результатов выявлено достоверно более высокие суммарные показатели физического и психического здоровья у пациентов после герниопластики разработанным способом.
Отдаленные результаты качества жизни через 1 год после хирургического лечения у пациентов 1 группы разработанным способом показывают стабильность восстановленных клинических показателей, т.е. сохраняют те же улучшенные значения, что и наблюдались через шесть месяцев после выполненной операции.
Очевидно, что полученный положительный эффект является результатом применения разработанного способа герниопластики при больших и гигантских послеоперационных грыжах, который изолирует имплантат от подкожно-жировой клетчатки, брюшной полости и способствует снижению развития осложнений, рецидива заболевания и улучшению качества жизни.
При изучении отдаленных результатов по разработанной трехбалльной системы оценки во второй группе хорошие результаты отмечены у 21(70 %) больных, удовлетворительные у 7(23,3 %), неудовлетворительные у 2(6,7 %), в третьей группе хорошие отдаленные результаты наблюдали у 36(67,9 %) больных, удовлетворительные у 12(22,7 %), неудовлетворительные у 5(9,4 %).
В первой группе хорошие отдаленные результаты отмечены у 34(85 %) больных, что на 15 % выше, чем во второй, и на 17,1 % выше, чем в третьей группе. Удовлетворительные результаты в первой группе получены у 6 (15 %) пациентов, неудовлетворительные результаты не выявлены.
Таким образом, полученные данные доказывают, что разработанная герниопластика послеоперационных вентральных грыж обладает большей клинической эффективностью по сравнению с традиционными операциями по методам inlay-sublay и onlay.
Выводы
- Разработанный способ герниопластики при больших и гигантских послеоперационных грыжах повышает суммарные показатели физического и психического здоровья у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде в сравнении с методами inlay-sublay и onlay.
- В сравнении с методами герниопластики inlay-sublay и onlay, использование разработанного способа снижает риск неудовлетворительных результатов в отдаленном послеоперационном периоде.
Рецензенты:
Белый Л.Е., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии ФГБОУВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.
Островский В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, с курсом топографической анатомии и оперативной хирургии, стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.