Введение

В настоящее время для коррекции постинсультного спастического мышечного гипертонуса используют многочисленные средства медицинской реабилитации.

Нервно-мышечную стимуляцию при спастических парезах используют с целью усиления или поддержания объема мышечной массы, облегчения произвольного мышечного сокращения, увеличения или поддержания объема движений в суставах, уменьшения спастичности и обеспечения функционального движения [4].

Важнейшая роль в подавлении тонических мышечных рефлексов и овладении правильными движениями принадлежит кинезиотерапии. Основными требованиями всех методик ЛФК является их непрерывное выполнение в течение всей жизни больного [1].

В последнее время вновь возрос интерес к методикам локально-рефлекторного воздействия, одной из которых является рефлексотерапия. Методом глобальной и стимуляционной электромиографии было убедительно показано положительное влияние иглорефлексотерапии на снижение мышечного тонуса у больных с постинсультной спастичностью [3].

В последние годы при лечении постинсультной спастичности стали применять препараты ботулинического токсина типа А. В сравнении с имеющимися методами лечения мышечного гипертонуса локальное введение ботулотоксина имеет ряд несомненных преимуществ [8]. Хотя традиционно считается, что ботулинотерапию необходимо применять в комбинации с другими существующими методами восстановительного лечения спастичности, для определения оптимального времени начала лечения и возможности комбинированного лечения необходимо проводить дополнительные исследования [5].

Цель исследования

Сравнить результаты восстановительного лечения спастического мышечного гипертонуса в раннем и позднем восстановительном периоде мозгового инсульта при использовании физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии и ботулинотерапии.

Материалы и методы

В работе представлены результаты исследования 172 пациентов, проходящих курс нейрореабилитации после перенесенного мозгового инсульта с развитием спастических двигательных нарушений. Курс стационарного восстановительного лечения для всех пациентов составил 21 день. Основная оценка исследуемых пациентов проводилась до начала проведения восстановительного лечения и через 21 день после его окончания. Дополнительно в эти же сроки была произведена оценка амбулаторных пациентов, в качестве лечения получающих только инъекции ботулотоксина в спастичные мышцы. Также у всех исследуемых амбулаторно через 4 и 6 месяцев от начала проведения реабилитационных мероприятий была проведена катамнестическая оценка результатов лечения. При организации исследования учитывали существующую в настоящее время периодизацию постинсультного этапа [2]. Пациенты были распределены на следующие группы:

1-я группа: ранний восстановительный период (первые 6 месяцев): Общее количество исследуемых n=71 (средний возраст 63,49±0,705: min - 46, max - 73).

2-я группа: поздний восстановительный период (от 6 месяцев до 1 года). Общее количество исследуемых n=101 (средний возраст 62,76±0,644: min - 46, max - 73).

Всем исследуемым проводили оценку двигательных расстройств паретичных конечностей (оценку активной функции конечностей) по шкале Оргогозо и оценку выраженности мышечной спастичности по модифицированной шкале мышечной спастичности Эшворта. Для оценки пассивной функции руки использовали шкалу ухода за поврежденной рукой ArMA [6]. Повторную оценку выраженности спастического мышечного гипертонуса, активной и пассивной функции конечностей проводили через 21 день, 4 и 6 месяцев от начала восстановительного лечения.

При проведении медицинской реабилитации у пациентов, перенесших мозговой инсульт с развитием спастических двигательных нарушений, принцип комплексного восстановительного лечения был взят за основу в нашем исследовании. Использование различных технологий восстановительного лечения (физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, ботулинотерапии) проводили в любом периоде мозгового инсульта с любой выраженностью спастичности.

Физиотерапевтическое лечение (ФТЛ). Использовали физиотерапевтический аппарат для двухканальной комбинированной терапии «Phyaction GE» («Gymna Uniphy», Германия) по программе лечения «выраженная мышечная атрофия» с применением волновых токов NMES (Neuro Muscular Electro Stimulation). Воздействовали на антагонисты спастичных мышц в зависимости от клинического паттерна спастичности.

Лечебная физкультура (ЛФК). Проводили упражнения, направленные на расслабление мышц, подавление патологических синкинезий, а также ежедневные упражнения на растяжение спастических мышц. Дозированное растягивание мышцы позволяло снизить мышечный тонус и увеличить объем движений в соответствующем суставе.

Рефлексотерапия (РТ). Использовали одноразовые стальные акупунктурные иглы 0,3x38 мм «Redox®». Количество точек воздействия на процедуру составляло от 4 до 10. Метод воздействия - тормозный. Глубина введения - каноническая. Воздействовали на точки акупунктуры расположенные на антагонистах спастичных мышц.

Ботулинотерапия (БТ). Расчет дозы препарата ботулинического токсина типа А, а также точки его введения в различные мышцы-мишени определяли по рекомендациям Spasticity Study Group [7]. Использовали препарат «Xeomin®» (Германия). Препарат вводили на 2-е сутки госпитализации пациента в стационар или амбулаторно. Минимальные дозы препарата вводили при легкой степени спастичности, максимальные - при выраженной степени спастичности и больших размерах мышц. Общая доза препарата не превышала 400 ЕД.

Результаты и их обсуждения

Пациенты в раннем восстановительном периоде (n=71) были распределены на 3 группы, получающие различные программы медицинской реабилитации: программа №1 - ФТЛ+ЛФК (n=23), №2 - ФТЛ+ЛФК+РТ (n=25), №3 - БТ (n=23).

В табл. 1 представлены результаты прироста показателей функций после проведения восстановительного лечения в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта, а также катамнестические данные через 4 и 6 месяцев.

Таблица 1

Прирост показателей функций в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта

Статистически значимое снижение мышечного гипертонуса паретичных конечностей и улучшение пассивной функции руки наблюдались при использовании всех трех программ реабилитации, однако эффективность и длительность положительного клинического эффекта отмечались при использовании программы №2 и №3. Выявлена отрицательная динамика активной функции конечностей при использовании программы реабилитации №3 к 3-й неделе обследования и значимая положительная - к 6-му месяцу. Повторное нарастание мышечного гипертонуса до практически исходных значений наблюдалось на 6-й месяц обследования при всех программах реабилитации. Активная функция паретичных конечностей частично сохранялась после повторного нарастания мышечного гипертонуса при использовании программы №1 и №2, и увеличивалась - при программе №3. Последующее сравнение выборочных распределений и средних значений для трех независимых групп ранговым дисперсионным анализом Краскела-Уоллеса показало значимое отличие эффекта программы №3 от эффектов остальных программ (р<0,001).

Для определения значимой связи меду снижением мышечного гипертонуса и степенью изменения активных движений конечностей была рассчитана непараметрическая корреляция гамма, значимая на уровне 0,05, для изменений по шкале Эшворта и шкале Оргогозо, для всех программ восстановительного лечения. Через 3 недели после проведения восстановительного лечения активная функция конечностей (поднятие руки, движения в кисти, поднятие ноги, сгибание стопы) по шкале Оргогозо коррелировала с изменением (снижением) мышечного гипертонуса по шкале Эшворта при всех трех программах лечения: поднятие руки / движения кисти (γ= -0,676 / -0,712 для программы №1, γ= -0,772 / -0,714 для программы №2, γ= 0,844 / 0,782 для программы №3); поднятие ноги / сгибание стопы (γ= -0,825 / -0,655 для программы №1, γ= -0,724 / -0,716 для программы №2, γ= 0,882 / 0,778 для программы №3).

Пациенты в позднем восстановительном периоде заболевания (n=101) были распределены на 4 группы, получающие различные программы медицинской реабилитации: программа №2 - ФТЛ+ЛФК+РТ (n=24), №3 - БТ (n=26), №4 - БТ+ФТЛ+ЛФК (n=26), №5 - БТ+ФТЛ+ЛФК (n=25). Учитывая тот факт, что в остром и раннем восстановительном периоде мозгового инсульта полученные данные позволили сделать вывод, что длительность лечебного эффекта программы реабилитации №2 (ФТЛ+ЛФК+РТ) выше, чем программы №1 (ФТЛ+ЛФК), а изменение выраженности мышечного гипертонуса увеличивается с каждым периодом заболевания, программа лечения №1 была исключена из исследования.

В табл. 2 представлены результаты прироста показателей функций после проведения восстановительного лечения в позднем восстановительном периоде мозгового инсульта, а также катамнестические данные через 4 и 6 месяцев.

Таблица 2

Прирост показателей функций в позднем восстановительном периоде мозгового инсульта

Статистически значимое снижение мышечного гипертонуса паретичных конечностей, улучшение активной и пассивной функции руки наблюдались при использовании всех четырех программ реабилитации, однако эффективность и длительность положительного клинического эффекта отмечались при использовании программы №4 и №5. Выявлена незначительная положительная динамика активной функции ноги при использовании программы реабилитации №4 и №5. Повторное нарастание мышечного гипертонуса до практически исходных значений наблюдалось на 6-й месяц обследования при всех программах реабилитации. Активная функция паретичных конечностей частично сохранялась после повторного нарастания мышечного гипертонуса. Последующее сравнение выборочных распределений и средних значений для четырех независимых групп ранговым дисперсионным анализом Краскела-Уоллеса показало значимое отличие эффекта программ №4 и №5 от эффектов остальных программ (р<0,001).

Через 3 недели после проведения восстановительного лечения активная функция конечностей (поднятие руки, движения в кисти, поднятие ноги, сгибание стопы) по шкале Оргогозо коррелировала с изменением (снижением) мышечного гипертонуса по шкале Эшворта при программах лечения №4 и №5: поднятие руки / движения кисти (γ= -0,750 / -0,600 для программы №4, γ= -0,605 / -0,705 для программы №5); поднятие ноги / сгибание стопы (γ= -0,600 / -0,680 для программы №4, γ= -0,655 / -0,600 для программы №5).

Выводы

В раннем восстановительном периоде мозгового инсульта при появившейся и нарастающей спастичности руки наибольшая эффективность лечебного воздействия (улучшение активной функции руки) наблюдается при применении программ медицинской реабилитации в комбинации ФТЛ+ЛФК (р<0,001) или в комбинации ФТЛ+ЛФК+РТ (р<0,001). Эффективность данных комплексов достоверно одинакова, однако длительность положительного клинического эффекта выше при применении второго комплекса реабилитации (р<0,05). Улучшение пассивной функции руки наблюдается при применении программ ФТЛ+ЛФК, ФТЛ+ЛФК+РТ или БТ (р>0,05). Однако восстановительное лечение с использованием БТ провоцирует нарастание выраженности пареза, что значимо ухудшает активную функцию верхней конечности (р<0,001).

В позднем восстановительном периоде мозгового инсульта наибольшая эффективность лечебного воздействия (улучшение активной и пассивной функции руки) наблюдается при применении программ медицинской реабилитации в комбинации БТ+ФТЛ+ЛФК (р<0,001) или в комбинации БТ+ФТЛ+ЛФК+РТ (р<0,001). Значимых отличий между эффективностью и длительностью лечебного эффекта в данных комбинациях не выявлено (р>0,05). Использование БТ в виде монотерапии или комплекса без применения БТ не дает максимального лечебного действия как по эффективности, так и по длительности положительного клинического эффекта (р<0,01).

В раннем восстановительном периоде мозгового инсульта при появившейся и нарастающей спастичности ноги наибольшая эффективность лечебного воздействия (улучшение активной функции ноги) наблюдается при применении программ медицинской реабилитации в комбинации ФТЛ+ЛФК (р<0,001) или в комбинации ФТЛ+ЛФК+РТ (р<0,001). Эффективность данных комплексов достоверно одинакова, однако длительность положительного клинического эффекта выше при применении второго комплекса реабилитации (р<0,05).

В позднем восстановительном периоде мозгового инсульта наибольшая эффективность лечебного воздействия (улучшение активной функции ноги) наблюдается при применении программ медицинской реабилитации в комбинации ФТЛ+ЛФК (р<0,01) или в комбинации ФТЛ+ЛФК+РТ (р<0,01). Значимых отличий между эффективностью и длительностью лечебного эффекта в данных комбинациях не выявлено (р>0,05). Во все периоды заболевания наибольшее снижение мышечного гипертонуса (улучшение пассивной функции ноги) наблюдается при проведении БТ (р<0,001). Однако восстановительное лечение с использованием БТ в раннем восстановительном периоде мозгового инсульта провоцирует нарастание выраженности пареза (ухудшает активную функцию нижней конечности) (р<0,001), а в позднем восстановительном - существенно не влияет на активную функцию (р<0,01).

Рецензенты:

Рыбников В.Ю., д.м.н., д.псх.н., заместитель директора по научной и учебной работе ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России, г. Санкт-Петербург.

Котенко П.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой подготовки научных кадров и клинических специалистов института ДПО «Экстренная медицина» МЧС России, г. Санкт-Петербург.