Введение

В последние годы интерес исследователей к проблеме кесарева сечения объясняется изменением акушерской стратегии и расширением показаний к оперативному родоразрешению, а также увеличением числа беременных с рубцом на матке [1, 2, 6, 7]. В настоящее время получает все большее распростра­нение положение о целесообразности увеличения частоты родов через естественные родовые пути у женщин, перенесших ранее кесарево сечение. Однако существенного снижения частоты кесарева сечения при этом не происходит. Большинство беременных женщин с рубцом на матке родоразрешаются путем операции кесарева сечения [3, 5].

Имеется достаточно широкий пласт работ, в которых анализируется морфологическая структура миометрия при операции кесарева сечения. Так, количество соединительной ткани (фиброзной) в рубце матки обычно достигает 35,7% [8]. По данным Р.М. Казаряна (2008) у 60% пациенток с несостоятельным рубцом на матке гистологическая картина среза рубца была представлена непосредственно рубцовой тканью, гистохимические исследования свидетельствовуют о низком количестве гликогена и гликозаминогликанов. Вместе с тем работы, в которых анализируется ультраструктурная организация миометрия в области рубца на матке, практически отсутствуют.

Цель исследования

Изучить ультраструктурную организацию миомет­рия в зоне рубца на матке после операции кесарева сечения.

Материалы и методы

Исследован материал, полученный при опера­тивном родоразрешении путем операции кесарева сечения 28 женщин с рубцом на матке после предыдущего кесарева сечения. Применен метод специального препарирования, позволяющий идентифицировать периферическую зону рубца. Кусочки ткани макроскопически неизмененного миометрия (на значитель­ном удалении от рубца), периферической зоны и центрального участка фиксиро­вали по Колфилду, обезвоживали и заливали в смесь эпона и аралдита. Ультратонкие срезы, контрастированные по Рейнольдсу, изучали в микроскопе ТЕSLА-620 при ускоряющем напряжении 20 кV.

Результаты и их обсуждение

В зоне макроскопически неизмененного миометрия миоциты ориентированы строго параллельно. Ультраструктурная организация миомет­рия при первичной операции имеет свои характерные особенности. Так, для них характерна высокая функциональная актив­ность миоцитов: клетки увеличены, их внешняя мембрана образует не­большие складки, цитоплазма содержит продольно ориентированные миофиламенты. Ядро выглядит набухшим, содержит незначительное количество конденсированного хроматина, перинуклеарное простран­ство и каналы эндоплазматической сети расширены, ядерная оболочка образует небольшие складки.

Каналы и цистерны эндоплаз­матической сети значительно набухшие и располагаются, в основном, в перинуклеарной зоне. Белоксинтезирующий аппарат миоцитов пред­ставлен многочисленными собранными в розетки рибосомами. Между миоцитами имеются специализированные соединения, которые ответственны за высокую проницаемость между клетками и обеспечивают процесс кооперации клеточных элементов. Наряду с фор­мированием контактных зон образуются полудесмосомы, которые в со­вокупности с миофиламентами, базальной мембраной, окружающей миоцит, и соединительнотканными волокнами формируют сократитель­ный комплекс структурно-функциональной единицы. В участках плазмолеммы, свободных от полудесмосом, обнаруживаются пузырьки диа­метром 40-50 нм с электронно-прозрачным содержимым.

В зоне рубцового перерождения выявленного при повторном кесаревом сечении обнаружено снижение функциональ­ной активности миоцитов. В их ядрах увеличивается содержание транкрипционно не активного конденсированного хроматина, перинуклеар­ное пространство спадается, а ядерная оболочка не образует складок. В отличие от фолликулиновой стадии набухание каналов эндоплазма­тической сети происходит и в удаленных от ядра участках клеток. Зна­чительно уменьшается число рибосом и совершенно отсутствуют их аг­регаты.

Происходит разобщение гладких миоцитов миометрия. Редукции подвергаются и полудесмосомы - исчезает электронно-плотный материал, расположен­ный в примембранном слое цитоплазмы. Базальная мембрана не пре­рываясь окружает каждую мышечную клетку, подчеркивая ее струк­турную обособленность. Значительно уменьшается число примембранных пузырьков. Они располагаются преимущественно в один слой, тесно прилегая к плазмолемме.

Миоциты периферической рубца матки имеют сходство с миоцитами миометрия, полученными при биопсии в ходе первичной операции кесарева сечения. Это сходство касается как состояния внутриклеточных компонентов, так и межклеточных взаимоотношений: ядра миоцитов набухшие, зна­чительная часть хроматина деконденсирована, объем цитоплазмы кле­ток увеличен, и в околоядерной зоне расположены многочисленные агрегаты рибосом. Наблюдается нарушение взаимного расположения миоцитов - они переплетаются и как бы извиваются. Базальная мембрана частично редуцируется, не препятствуя контакту кле­ток, который обеспечивается многочисленными полудесмосомами, свя­занными с фибриллярным материалом межклеточного пространства. Взаимное сближение клеток в ряде случаев завершается формирова­нием gар junсtion. В свободных от полудесмосом участках плазмолеммы можно наблюдать интенсификацию микровезикулярного тран­спорта - многочисленные пузырьки с электронно-прозрачным содержи­мым располагаются в примембранной зоне.

В центре рубца миоциты еще более переплетены между собой и тес­нее прилегают друг к другу. Сопредельных мембран, формирующих щелевые соединения, становится значительно больше. Увеличивается складчатость ядерной оболочки, проис­ходит набухание и частичный разрыв цистерн эндоплазматической сети. Миофиламенты часто редуцированы, что приводит к нарушению дея­тельности сократительного аппарата клетки. Наблюдается деструкция как эндоплазматической сети, так и митохондрий. Анализ их межклеточных контактов имеет особое значение, поскольку, по данным электрофизиологических и электронно-мик­роскопических исследований, существенно изменяется и взаимодействие между клетками миометрия. Так, при действии эстрогенов гладкомы-шечные клетки объединяются в своеобразные структурно-функциональ­ные единицы - пучки. Это происходит за счет деятельности высоко­проницаемых соединений, обеспечивающих межклеточный обмен веществами - регуляторами клеточной активности (ионами Са²⁺, циклическими нуклеотидами и т. п.). При развитии рубцовой ткани процесс межклеточной кооперации нарушается, и это сказы­вается на функциональной активности миометрия. Наличие меж­клеточной кооперации, обеспечивающей электротоническую связь между миоцитами, является важным условием развития и под­держания сокращений миометрия. При повторных операциях происходит нарушение сократительной функции миометрия соответствующие изменения «выключают» межклеточные связи, что, в свою очередь, приводит к прекращению спонтанных сокращений.

В соответствии с особенностями межклеточных коммуникаций об­разуются или разрушаются специализированные соединения, обладающие способностью формиро­вать каналы высокой проницаемости, в основе работы которых лежит обеспечение перехода гидрофильных веществ с молекулярной массой до 1 кД. Для полноценного миометрия характерно образование связей между миоцитами, которое в патоло­гически измененном миометрии существенно усиливается, т.е. для периферии рубца матки характерна гиперкооперация клеток миометрия. Этой гиперчувствительности миоцитов соответствует и ультраструктура клеток в пределах патологически измененного очага. В ткани миометрия не обнаружены нервные волокна адренергической и холинергической природы, однако отмечено значительное увеличение внутриклеточных холинэстераз, что свидетельствует об автономности деятельности миоцитов за счет внутриклеточного холинергического ме­ханизма. Наряду с этим возможно характерное для структур, лишен­ных нервных волокон, повышение чувствительности к экзогенным регу­лирующим факторам.

Заключение

При гистологическом исследовании у беременных с повторными операциями кесарева сечения установлено нарушение правильной ориентации миоцитов, которые не формируют структуру пучков и оказываются сложно переплетенными друг с другом. Ультраструктурная организация миомет­рия в зоне рубца имеет свои характерные особенности - снижение функциональ­ной активности миоцитов. В ткани миометрия не обнаружены нервные волокна адренергической и холинергической природы, при значительном увеличение внутриклеточных холинэстераз, что свидетельствует об автономности деятельности миоцитов за счет внутриклеточного холинергического ме­ханизма.

Рецензенты:

Баласанян В.Г., д.м.н., профессор, профессор кафедры детской гинекологии и женской репродуктологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздава России, г. Санкт-Петербург.

Багатурия Г.О., д.м.н., заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздава России, г. Санкт-Петербург.