Лекарственная терапия в настоящее время является важнейшим элементом комплексного лечения пациентов в условиях отделений анестезиологии и реанимации. При этом наиболее эффективным способом введения лекарств в организм пациентов при оказании им анестезиологической помощи являются внутритканевые, внутриполостные и внутрисосудистые инъекции лекарственных растворов. При этом судьба лекарств после их внутритканевого введения может оставаться неизвестной в течение нескольких десятков минут, вплоть до момента появления первых клинических симптомов, обусловленных ожидаемым фармакодинамическим действием введенного лекарственного средства [1]. Причем время появления фармакологического действия одного и того же лекарственного средства после его введения в одинаковом объеме и концентрации разным пациентам, например, раствора местного анестетика при проведении локальной анестезии, будет различным [2]. Кроме того, известны случаи ошибочного введения лекарственных растворов, в результате которого фармакологический эффект либо не достигался, либо проявлялся в виде локального или системного токсического действия на ткани и органы человека [8].
Одной из причин неэффективности или опасности лекарственных инъекций может быть неконтролируемое перемещение лекарственных растворов внутри человеческого тела [10]. При этом существующий в настоящее время ультразвуковой, рентгенологический и инфракрасный мониторинг за областью инъекций позволяет визуализировать не только положение инъектора в тканях, но и образованный после инъекции лекарственный инфильтрат [11, 12]. Тем не менее направление движения лекарств внутри тканей остается сегодня не предсказуемым, и может не соответствовать выбранному врачом маршруту его следования [9]. В этих условиях достижение направленного движения лекарства к «нужному» месту обеспечивают увеличением области инфильтрации за счет введения дополнительного объема лекарственного раствора, что повышает риск появления токсического действия лекарств, снижает безопасность инъекции и повышает величину прямых и опосредованных финансовых затрат лечебного учреждения [3, 4, 7].
В связи с этим целью нашего исследования явилась разработка способа ультразвуковой навигации, позволяющего прогнозировать маршрут движения лекарств внутри тканей, повышающий точность инъекций и их безопасность для здоровья и жизни пациента.
Материалы и методы. Нами были исследованы 24 пациента с физическим состоянием по ASA I-III, в возрасте от 16 до 64 лет (из них 19 мужчины), которые поступили в БУЗ УР «ГКБ №9 МЗ УР» г. Ижевска за период 2010-2013 гг. для хирургического лечения костной травмы плечевого пояса и верхних конечностей. Всем пациентам до начала операции была выполнена анестезия плечевого сплетения надключичным доступом. При этом пациенты были разделены на две группы по 12 человек: контрольную (группа 1) и группу наблюдения (группа 2). В контрольной группе локальная анестезия под ультразвуковым контролем была выполнена по общепринятой технологии [5]. В группе наблюдения был применен разработанный нами способ [6], при выполнении которого предварительно определяли с помощью ультразвукового датчика кратчайшее расстояние до выбранного нервного ствола, проводили пункцию тканей в указанном месте и продвигали иглу на определенное расстояние, вплоть до появления УЗИ-признаков расположения конца иглы над нервным стволом. Для оценки точности введения анестетика и определения его маршрутизации в тканях к инъекционной игле предварительно присоединяли шприц, заполненный раствором 0,9% натрия хлорида и, выдавливая из него 1 мл раствора, определяли направление его движения в тканях с помощью ультразвуковой визуализации. При совпадении «желаемого» маршрута следования раствора с фактическим начинали введение раствора 0,75% ропивакаина из другого шприца до формирования «муфты» вокруг нервного ствола. Ультразвуковая визуализация была проведена с помощью УЗИ сканера LogikBook линейным широкополосным, многочастотным датчиком с диапазоном частот 6,0-10,0 МГц. Для сравнительной оценки примененных способов анестезий были выбраны следующие критерии: время наступления анестезии, доза введенного анестетика, необходимость дополнительного использования других видов анестезий, клинические признаки токсического действия местных анестетиков.
Результаты и их обсуждение. Проведенные нами исследования показали, что применение ультразвукового мониторинга с цветовым допплеровским картированием надключичной области тела человека обеспечивает визуализацию взаиморасположения в тканях анатомических образований, позволяющую определить точное место для инъекции, обеспечивающее направленное продвижение инъектора к «нужному месту» по кратчайшему расстоянию. Ультразвуковое наблюдение, проведенное во время анестезии в контрольной группе пациентов, позволило визуализировать формирующийся при введении раствора анестетика инфильтрат, определить его форму, размеры, а также направления его внутритканевого распространения. Выявлено, что направление движения раствора в тканях у всех пациентов было разнонаправленным и совпадало с направлением инъектора лишь в 20% случаев. В связи с этим для достижения лекарством «нужного» места и формирования «муфты» вокруг нервного ствола анестезиолог был вынужден увеличивать зону инфильтрации за счет введения дополнительного объема анестетика, что повышало риск появление токсического действия лекарств и снижало безопасность анестезии. Кроме того, в случаях введения максимально допустимой дозы раствора местного анестетика, при отсутствии сформированной «муфты» вокруг развивалась неадекватная анестезия в области операционного поля, что приводило к вынужденному применению других видов анестезий.
Наблюдения, проведенные во 2 группе пациентов, показали достаточно высокую чувствительность разработанного нами способа управления движением лекарств внутри живых тканей с помощью ультразвуковой навигации. В частности, нами было установлено, что минимальный объем предварительного вводимого в ткани раствора 0,9% натрия хлорида, необходимого для визуализации на экране ультразвукового сканера, образованного им инфильтрата и определения направления его движения в тканях, составляет 0,7-1,0 мл. Раствор анестетика вводили после ультразвукового подтверждения направленного движения раствора к нервному стволу. При несовпадении движения раствора натрия хлорида с заданным маршрутом следования или при отсутствии появления инфильтрата на экране сканера в момент введения раствора изменяли направленность конца инъектора, после чего повторно вводили раствор 0,9% натрия хлорида, наблюдая за направлением его распространения в тканях.
Результаты наших исследований показали высокую эффективность способа по сравнению с традиционными технологиями ультразвукового сопровождения локальных анестезий, позволившего гарантировать наступления качественной локальной анестезии, не требующей комбинации с внутривенной или ингаляционной анестезией. Кроме того, добиться качественной анестезии у пациентов 2 группы удалось одновременно со снижением дозы вводимого местного анестетика, что снизило вероятность появления токсических эффектов, тем самым повысить безопасность метода для здоровья и жизни пациента. Следует отметить, что продолжительность анестезии в обеих группах пациентов не зависела от объема введенного анестетика. Результаты полученных исследований представлены в таблице.
Таблица 1. Результаты сравнительной оценки качества локальной анестезии в исследуемых группах пациентов
|
Контрольная группа (n=12) |
Группа наблюдения (n=12) |
Время наступления анестезии, мин |
14,5±2,5 |
11,0±1,5 |
Объем введенного анестетика (ропивакаин 7,5 мг/мл), мл |
15,5±2,0 |
8,5±1,0 |
Необходимость комбинации локальной анестезии с внутривенной или ингаляционной анестезией (указано количество пациентов) |
3 |
0 |
Токсические эффекты (указано количество пациентов) |
1 |
0 |
Заключение. Ультразвуковой мониторинг области инъекции является неинвазивным и безопасным методом визуализации основных анатомических структур, положения инъектора в тканях, а также направленности движения в них лекарственного раствора. Разработанный способ ультразвуковой навигации позволяет прогнозировать маршрут движения лекарственного раствора внутри тканей и обеспечивать точность инъекции, повышая таким образом эффективность и безопасность локальной анестезии.
Рецензенты:
Ураков А.Л., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Ижевск.
Варганов М.В., д.м.н., доцент, доцент кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Ижевск.