Актуальность исследования. Современный этап развития российских медицинских организаций характеризуется рядом позитивных изменений, одним из которых является стремление улучшить медико-социальные и экономические показатели работы за счет изменения своих производственных и управленческих систем [1].Стихийное преобразование медицинских организаций началось сразу после начала экономических реформ. Но в силу чрезвычайно стремительной перемены условий деятельности и недостаточной подготовленности руководителей усилия по реформированию медицинских организаций часто имели бессистемный характер, что во многом объяснялось новизной и необычностью ситуации [2].Каждая медицинская организация подвоздействием внешних факторов сталкивается с необходимостью изменения своих структур и принципов функционирования, как для решения проблем выживания, так и повышения эффективности работы [4]. Все сказанное в полной мере можно отнести к организациям, оказывающим медицинскую помощь детям. Так, у российских педиатрических клиник возникла необходимость преобразовать и создать новые производственные и управленческие структуры, системы и методы управления [5], то есть провести реструктуризацию.В контексте сказанного можно утверждать, современный этап развития системы педиатрической помощи характеризуется реструктуризацией процессов организации и управления.

Потребность практического здравоохранения и органов управления здравоохранением всех уровней в решении проблемы совершенствования организации и управления медицинской помощью детям посредством использования инструментов реструктуризации и проектного менеджмента определила актуальность тематики исследования, его цель и задачи.

Цель исследования: научно-методическое обоснование разработки и внедрения мероприятий по совершенствованию организации и управления медицинской помощью в многопрофильной педиатрической клинике на основе технологий реструктуризации и проектного менеджмента.

Для реализации поставленной цели была сформулирована задача исследования, касающаяся изучения медико-социальной характеристики контингентов обслуживания в зависимости от системы организации медицинской помощи (добровольное медицинское страхование и помощь по факту обращения).

Материал и методы исследования

Исследование проведено в несколько этапов и носило сплошной и выборочный характер. На этапе изучения медико-социальной характеристики контингентов обслуживания многопрофильной педиатрической клиники был проведен ретроспективный анализ 8348 медицинских карт амбулаторных больных (025-1/у), которым оказывалась амбулаторная медицинская помощь в 2008-2013 гг. по факту обращения. Включение первичной медицинской документации в выборку исследования носило случайный характер, что обеспечивалось с помощью программных средств MicrosoftExcel (случайные числа). Репрезентативность выборки рассчитывалась по формуле А.Б. Меркова (1969). Для изучения медико-социальной характеристики контингентов обслуживания в системе добровольного медицинского страхования (ДМС) ретроспективно были проанализированы сведения 608 медицинских карт амбулаторных больных (025-1/у), которым оказывалась амбулаторная медицинская помощь в 2008-2013 гг. по программам ДМС. Были изучены все медицинские карты обсуждаемого периода. Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке на IBMPC по программе MicrosoftExcel-XP, STATISTICA - 10.

Собственные результаты исследования

Из общего числа детей (n=8348), обслуживаемых в 2008-2013 гг. по факту обращения за медицинской помощью, доля детей в возрасте от 0 до 1 мес. составила 22,16±0,45%, от 1 мес. до года - 21,53±0,45%, от 1года до 2 лет - 12,21±0,36%, от 2 до 3 лет - 11,07±0,34%, от 3 до 6 лет - 10,25±0,33%, от 6 до 12 лет - 12,41±0,36% и от 12 до 17 лет - 10,37±0,33%(табл. 1).

Таблица 1 - Возрастные особенности медико-социальной характеристики контингентов обслуживания по факту обращения (2008-2013)

Суммарная численность контингента раннего детского возраста (0-3 года) составила 5590 чел., что соответствовало 66,97±0,51% от общей численности детей, обслуживаемых по факту обращения за медицинской помощью (n=8348).Численность детей дошкольного возраста составила 856 чел. (10,25±0,33%), младшего школьного возраста - 1036 чел. (12,41±0,36%), суммарная численность детей подросткового и юношеского возраста - 866 чел. (10,37±0,33%).Помимо этого, было установлено, что детей, посещающих ДОУ, было 19,71±0,44%, посещающих СОШ - 19,48±0,43%, ССУЗ - только 3,31±0,20%, а неорганизованного контингента детей [3]- 57,50±0,54%.Из 4801 ребенка - представителя неорганизованных контингентов детей 75,96% (3647 чел.) имели возраст от 0 до 1 года, а 24,04% (1154 чел.) - возраст старше 1 года: 21,22% (1019 чел.) - в возрасте от 1 до 2 лет и 2,82% (135 чел.) - в возрасте старше 2 лет.Из 1154 детей в возрасте старше 1 года, то есть в возрасте возможного посещения яслей-сада и детского сада, 88,30% (1019 чел.) оказались детьми в возрасте младше 2 лет.

Результаты изучения гендерных особенностей медико-социальной характеристики детей приведены в таблице 2.

Таблица 2 - Гендерные особенности медико-социальной характеристики контингентов обслуживания по факту обращения (2008-2013)

Было установлено, что среди мальчиков, обслуживаемых по факту обращения за медицинской помощью (n=4094) в 2008-2013 гг., доля мальчиков в возрасте от 0 до 1 мес. составила 22,40±0,65%, в возрасте от 1 мес. до года - 21,35±0,64%, от 1года до 2 лет - 11,16±0,49%, от 2 до 3 лет - 9,28±0,45%, от 3 до 6 лет - 9,06±0,45%, от 6 до 12 лет - 13,04±0,53% и от 12 до 17 лет - 13,70±0,54%. Среди девочек, обслуживаемых по факту обращения за медицинской помощью (n=4254), в 2008-2013 гг. доля девочек в возрасте от 0 до 1 мес. составила 21,93±0,63%, от 1 мес. до года - 21,70±0,63%, от 1года до 2 лет - 13,21±0,52%, от 2 до 3 лет - 12,79±0,51%, от 3 до 6 лет - 11,40±0,49%, от 6 до 12 лет - 11,80±0,49% и от 12 до 17 лет - 7,17±0,40%.

Таким образом, медико-социальная характеристика контингентов обслуживания по факту обращения за медицинской помощью имеет существенные отличия: численность мальчиков, обслуживаемых в возрасте от 12 до 17 лет - 13,70±0,54%, превосходит численность девочек этого возраста - 7,17±0,40% (p=0,031), что объяснимо вступлением мальчиков в допризывный возраст и важностью результатов обследования их состояния здоровья в этот возрастной период.

Из общего числа детей (n=608), обслуживаемых в 2008-2013 гг. по ДМС, доля детей в возрасте от 0 до 1 мес. составила 19,57±1,61%, от 1 мес. до года - 16,94±1,52%, от 1года до 2 лет - 13,65±1,39%, от 2 до 3 лет - 9,38±1,18%, от 3 до 6 лет - 12,99±1,36%, от 6 до 12 лет - 11,18±1,28% и от 12 до 17 лет - 16,28±1,50%(табл. 3).

Таблица 3 - Возрастные особенности медико-социальной характеристики контингентов обслуживания по ДМС, дети (2008-2013)

Суммарная численность контингента раннего детского возраста (0-3 года) составила 362 чел., что соответствовало 59,54±1,99% от общей численности детей, обслуживаемых по ДМС (n=608).Численность детей дошкольного возраста составила 79 чел. (12,99±1,36%), младшего школьного возраста - 68 чел. (11,18±1,28%), суммарная численность детей подросткового и юношеского возраста - 99 чел. (16,28±1,50%).

Помимо этого, было установлено, что детей, посещающих ДОУ, было 14,97±1,45%, посещающих СОШ - 17,11±1,53%, ССУЗ - 6,41±0,99%, а неорганизованного контингента детей - 61,51±1,97%.Из 374 детей - представителей неорганизованных контингентов 59,36% (222 чел.) имели возраст от 0 до 1 года, а 40,64% (152 чел.) - возраст старше 1 года: 22,19% (83 чел.) - от 1 до 2 лет и 18,45% (69 чел.) - старше 2 лет.Из 152 детей в возрасте старше 1 года, то есть в возрасте возможного посещения яслей-сада и детского сада, 54,61% (83 чел.) оказались детьми в возрасте младше 2 лет.

Результаты изучения гендерных особенностей медико-социальной характеристики детей приведены в таблице 4.

Таблица 4 - Гендерные особенности медико-социальной характеристики контингентов обслуживания по ДМС, дети (2008-2013)

 Было установлено, что среди мальчиков, обслуживаемых по ДМС (n=310), в 2008-2013 гг. доля мальчиков в возрасте от 0 до 1 мес. составила 20,32±2,29%, в возрасте от 1 мес. до года - 16,77±2,12%, от 1года до 2 лет - 14,52±2,00%, от 2 до 3 лет - 7,10±1,46%, от 3 до 6 лет - 12,90±1,90%, от 6 до 12 лет - 10,65±1,75% и от 12 до 17 лет - 17,74±2,17%.Среди девочек, обслуживаемых по ДМС (n=298), в 2008-2013 гг. доля девочек в возрасте от 0 до 1 мес. составила 18,79±2,26%, от 1 мес. до года - 17,11±2,18%, от 1года до 2 лет - 12,75±1,932%, от 2 до 3 лет - 11,74±1,86%, от 3 до 6 лет - 13,09±1,95%, от 6 до 12 лет - 11,74±1,86% и от 12 до 17 лет - 14,77±2,06%.

Таким образом, медико-социальная характеристика контингентов обслуживания по ДМС также имеет существенные отличия: численность мальчиков, обслуживаемых в возрасте от 12 до 17 лет - 17,74±2,17%, превосходит численность девочек этого возраста - 14,77±2,06% (p=0,029), что объяснимо особенностями ведения обсуждаемого контингента мальчиков в допризывном возрасте.

Среди мальчиков, обслуживаемых по ДМС (n=310), превалирует доля мальчиков, не посещающих образовательные учреждения. Доля мальчиков, посещающих ДОУ, составляет 13,55±1,94%, СОШ - 16,13±2,09%, ССУЗ - 4,52±1,18%. Общая численность мальчиков, посещающих образовательные учреждения, составляет лишь 34,19±2,69%.

Среди девочек, обслуживаемых по ДМС (n=298), также превалирует доля девочек, не посещающих образовательные учреждения. Доля девочек, посещающих ДОУ, составляет 16,44±2,15%, СОШ - 18,12±2,23%, ССУЗ - 8,39±1,61%. Общая численность девочек, посещающих образовательные учреждения, составляет 42,95±2,87%, что, однако, существенно больше в сравнении с мальчиками (p=0,035).

Среди мальчиков, обслуживаемых по факту обращения за медицинской помощью (n=4254), также превалирует доля мальчиков, не посещающих образовательные учреждения. Доля мальчиков, посещающих ДОУ, составляет 17,59±0,60%, СОШ - 22,08±0,65%, ССУЗ - 4,67±0,33%. Общая численность мальчиков, посещающих образовательные учреждения, составляет 44,33±0,78%.

Среди девочек, обслуживаемых по факту обращения за медицинской помощью (n=4094), также превалирует доля девочек, не посещающих образовательные учреждения. Доля девочек, посещающих ДОУ, составляет 21,74±0,64%, СОШ - 16,97±0,59%, ССУЗ - 2,00±0,22%. Общая численность девочек, посещающих образовательные учреждения, составляет 40,71±0,75%, что, однако, существенно меньше в сравнении с мальчиками (p=0,047).

Таким образом, медико-социальная характеристика контингентов обслуживания не зависит от системы организации медицинской помощи - по факту обращения пациентов или в рамках добровольного медицинского страхования. Среди обслуживаемых контингентов численность мальчиков в возрасте 12-17 лет (17,74±2,17% по ДМС и 13,70±0,54% по факту обращения за медицинской помощью) превосходит численность девочек того же возраста (соответственно 14,77±2,06%, p=0,029 и 7,17±0,40%, p=0,031). Среди детей, обслуживаемых, как по факту обращения за медицинской помощью, так и по ДМС, превалируют неорганизованные контингенты детей, не посещающих образовательные учреждения дошкольного образования.

Зимина Э.В., д.м.н., профессор, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ), г. Москва.

Бутова В.Г., д.м.н., профессор, заведующая научно-методическим отделом, Федеральное государственное бюджетное учреждение (ФГБУ) «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва.