Введение
Среди пациентов с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей отдельную клиническую группу представляют больные с постинъекционными осложнениями парентеральной наркомании. За последние годы число больных, страдающих наркотической зависимостью, возросло в 8–13 раз [6, 11] и на настоящий момент достигает 6 млн. [2].
С увеличением числа парентеральных наркоманов неуклонно растет и количество пациентов с гнойно-септическими постинъекционными осложнениями, которое за последние годы выросло с 0,8% до 9,3% от общего количества пролеченных пациентов [7]. Это связано с увеличением числа больных, применяющих кустарно изготовленные смеси из маковой соломки, эфедрина и других веществ с использованием высокоагрессивных растворителей, в частности, ацетона, уксусной кислоты, растворителя – 480 и других токсичных веществ [9]. Введение подобных препаратов приводит не только к склерозированию сосудистой стенки и острым тромбозам, но и к тяжелому поражению паравазальных тканей.
Растёт и количество смертей в результате употребления наркотиков, в последнее десятилетие оно увеличилось в 12 раз [3]. Частота летальных исходов составляет 5,2-26%, а при развитии тяжелого сепсиса в 9% наблюдений возрастает до 67%. Число случаев ампутации конечностей достигает 5,8-27,3% [1, 10, 13, 14].
Несмотря на определенные успехи в области изучения патогенеза, клиники и лечения гнойно-септических заболеваний у наркозависимых больных постинъекционные гнойно-воспалительные поражения нижних конечностей остаются малоизученными [5]. Их разнообразие и отсутствие общепринятой систематизации нередко создают значительные трудности при установлении диагноза и назначении рационального лечения [8]. До настоящего времени не до конца изучены особенности их клинического течения, нет четких критериев выбора оптимальных методов антибактериальной терапии, восстановления кровообращения и местного лечения в зависимости от локализации и распространенности гнойно-некротического процесса, вида и степени нарушения магистрального кровотока в конечности, уровня нарушения иммунитета и вида наркотической зависимости [2, 4, 12]. В связи с этим представляются актуальными дальнейшие исследования, посвященные выработке рациональной тактики лечения постинъекционных гнойно-септических поражений нижних конечностей у наркозависимых больных.
Цель: разработать адаптированную клиническую классификацию гнойно-септических постинъекционных осложнений у больных парентеральной наркоманией.
Материалы и методы
Проанализированы данные обследования и результаты лечения 92 больных наркоманией с гнойно-септическими постинъекционными поражениями нижних конечностей, находившихся на лечении в БСМП г. Краснодара с 2009 по 2013 год. Мужчин среди них составили 85,9%, женщины – 14,1%. Средний возраст пациентов составил 27,3±5,4 года. Выделение и культивирование микроорганизмов проводилось на базе бактериологической лаборатории МБУЗ КГК БСМП г. Краснодара по стандартным методикам. Уровень содержания жирных кислот в раневом отделяемом определяли методом газовой хроматографии с использованием кварцевой капиллярной колонки НР FFAP (США) с внутренним диаметром 0,32 мм, на газовом хроматографе «Кристалл-2000м». Для возможности сравнительной оценки перед проведением исследования мы провели определение уровня жирных кислот в сыворотке периферической крови у 10 здоровых добровольцев. Установлено, что у здоровых людей средние показатели концентрации масляной кислоты составляют 0,03 мг/л, уксусной – 0,57 мг/л, пропионовой – 0,24 мг/л. Диагностика уровня и характера поражения сосудов основывалась на клинических данных, результатах дуплексного ангиосканирования с определением уровней окклюзионно-стенотических поражений и ультразвуковой допплерографии.
Результаты и обсуждение
При анализе эпидемиологических данных выявлен неуклонный рост числа больных с гнойно-септическими осложнениями парентеральной наркомании. Если в 2008 году доля этих пациентов среди всех пролеченных больных с гнойно-септическими поражениями мягких тканей составляла 1,3%, то к 2012 этот показатель возрос до 3,2%. При этом количество больных с поражениями нижних конечностей также имеет тенденцию к росту (рис. 1).
Рис. 1- Постинъекционные поражения верхних и нижних конечностей у больных парентеральной наркоманией
Среди препаратов, вызывающих постинъекционные осложнения у наркозависимых пациентов, наиболее часто встречался коаксил (31,5%) и другие кустарно изготовленные смеси из эфедрина или других веществ и героин – 18,5% (рис. 2).
Рис. 2 - Виды вводимых препаратов у больных с постинъекционными осложнениями парентеральной наркомании
В 13% случаев применялись смеси раствора димедрола с другими веществами, в 9,8% – привентина. В 19,6% наблюдений пациенты не знали точный состав вводимого препарата. Такая ситуация представляет значительные сложности при назначении медикаментозного лечения в связи с возможными побочными проявлениями или осложнениями неизвестных лекарственных средств.
Наиболее частым местом введения препаратов на нижних конечностях являлась область верхней трети бедра – 35 (38%) случаев как самая доступная для самостоятельных инъекций, а также паховая область в 27 (29,3%) наблюдениях (рис. 3).
Рис. 3 - Локализация гнойно-септических очагов на нижней конечности у больных
Изолированные поражения стоп встретились у 4 (4,3%) больных, голеней у 3 (3,3%) пациентов. У 15 (16,3%) больных выявлен мультифокальный характер поражения, когда гнойно-некротические очаги локализовались в разных сегментах нижних конечностей. Обращает на себя внимание появление постинъекционных осложнений у наркоманов в ягодичной области (8,7%), что раньше встречалось крайне редко. Характерным признаком для данной локализации гнойно-некротического процесса является выраженное поражение венозной системы на всем протяжении нижней конечности, что практически исключало возможность внутрисосудистых инъекций, парентеральной наркоманией.
По данным бактериологических исследований, монокультура возбудителей гнойно-септического процесса была выделена у 67 (72,8%) пациентов, в 25 (27,2%) случаях выделены ассоциации 2 и более микроорганизмов. Обращает на себя внимание то, что в раневом отделяемом, полученном при хирургической обработке гнойного очага у 83 (90,2%) пациентов, обнаружено значительное увеличение концентрации жирных кислот. Уровень содержания уксусной кислоты в раневом отделяемом составил 18,7±4,7 мг/л, масляной – 0,88±0,2 мг/л, пропионовой – 7,3±2,4 мг/л. Это служит косвенным доказательством присутствия в составе возбудителей неклостридиальной анаэробной флоры в подавляющем большинстве случаев постинъекционных гнойно-септических осложнений у больных парентеральной наркоманией.
По результатам бактериологических исследований, монокультура выделена у 62 (67,4%) больных, ассоциации двух и более микроорганизмов – у 30 (33,6%) пациентов (рис. 4). Наиболее часто монокультура была представлена стафилококками – 37 (40,2%). Из них в 7 (18,9%) случаях получены коагулазотрицательные штаммы St. epidermidis, St. lentus, St. sciuri, St. capitis, St. intermedius (рис. 2). Грамотрицательные возбудители семейства энтеробактерий, выделены у 16 (17,4%) пациентов, псевдомонады – 6 (6,5%) . Среди энтеробактерий преобладали представители рода E. сoli – 7 (7,6%) штаммов, Klebsiella – 5 (5,4%) штаммов, Proteus – 3 (3,3%) штаммов и Enterobacter – 1 (1,1%) штамма. В 3 наблюдениях (3,3%) выделены штаммы Vibrio parahaemolyticus, Micrococcus lylae, Aerococcus viridans.
Ассоциации из двух микроорганизмов были представлены энтеробактериями в сочетании со стафилококком – 19 (20,7%) случаев, в том числе энтеробактерия + St. aureus – 15 (16,3%), энтеробактерия + коагулазотрицательный штамм стафилококка – 4 (4,3%). Ассоциация синегнойная палочка + золотистый стафилококк выявлена у 2 больных (2,2%). У 4 (4,3%) пациентов выделены ассоциации 3 микроорганизмов: стафилококк и 2 энтеробактерии у 2 (2,2%) больных, псевдомонада, энтеробактерия и стафилококк в 7 (12,1%) случаях, Proteus vulgaris + Vibrio + St. xylosus у 1 (1,1%) больного. Уровень микробной обсемененности на момент хирургической обработки составил в среднем 7,7±0,2×107 КОЕ/г ткани.
Рисунок 4 -Структура аэробных возбудителей у больных с гнойно-некротическими процессами нижних конечностей на фоне сахарного диабета
В структуре гнойно-септических осложнений у парентеральных наркоманов преобладали глубокие поражения мягких тканей нижних конечностей. Изолированные поверхностные гнойно-септические процессы в виде абсцессов кожи, поверхностных инфицированных колотых ран, трофических язв встретились лишь у 4 (4,3%) пациентов. Постинъекционные абсцессы и флегмоны подкожной жировой клетчатки диагностированы у 12 (13%) больных. Глубокие внутримышечные и межмышечные абсцессы и флегмоны нижних конечностей осложнили течение парентеральной наркомании в 19 (20,7%) случаях. В 57 (62%) наблюдениях постинъекционные осложнения были представлены паравазальными флегмонами, флегмонами глубоких клетчаточных пространств конечности и таза.
Локализация гнойно-некротического процесса во многом определяла и характер сосудистых повреждений. Нарушения магистрального кровотока и лимфообращения различной степени выраженности обнаружены у 89 (96,7%) больных. У 29 (31,5%) пациентов при обследовании выявлены изолированные нарушения венозного кровотока в нижних конечностях. Тромбозы и склеротические повреждения поверхностных и глубоких вен с проявлениями ХВН, соответствующим классам С1-С5 по классификации СЕАР, выявлены в 17 (18,5%) случаях, с проявлениями ХВН, соответствующим классу С6 по классификации СЕАР, – у 12 (13%) пациентов. Нарушения лимфатического дренажа нижних конечностей в виде поверхностного и глубокого лимфангоита, регионарной и отдаленной лимфаденопатии и лимфедемы отмечены у 14 (15,2%) пациентов. У 48 (52,2%) больных нарушения венозного и лимфатического оттока сочетались с поражением магистральных артерий, которые были представлены острыми тромбозами артерий, стенозами и окклюзиями магистральных артерий, ложными аневризмами артерий и артериовенозными фистулами. Ложная аневризма общей бедренной артерии диагностирована у 19 (20,79%) пациентов, ложная аневризма с артерио-венозной фистулой между общей бедренной артерией и веной — у 15 (16,3%), Ложная аневризма поверхностной артерии бедра с бедренной веной выявлена у 3 (3,3%) больных. Острые тромбозы общей бедренной артерии диагностированы в 7 (7,6%) случаях, критические стенозы и окклюзии в 4 (4,3%) наблюдениях.
У подавляющего числа пациентов с постинъекционными осложнениями парентеральной наркомании отмечалось наличие двух и более признаков системного воспалительного ответа при доказанном наличии гнойно-септического процесса, что позволяло классифицировать их как больных с ангиогенным сепсисом. Клинические проявления сепсиса без признаков органной дисфункции были выявлены у 58 больных. У 16 пациентов установлено наличие тяжелого сепсиса с признаками органной дисфункции. В 9 случаях больные поступали с явлениями септического шока. Только в 9 наблюдениях не обнаружено выраженной системной воспалительной реакции, что при наличии запущенного гнойно-септического процесса на фоне длительного употребления наркотиков может быть связано с иммунологическими нарушениями и снижением общей резистентности организма.
Тяжесть состояния пациентов с гнойно-некротическими постинъекционными поражениями нижних конечностей усугублялась наличием сопутствующих гемоконтактных инфекций. Гепатит В диагностирован у 12 (13%) больных, гепатит В и С – у 18 (19,6%), гепатит С – у 44 (47,8%). Наличие ВИЧ-инфекции в сочетании с гепатитом С выявлено в 5 (5,4%) случаях. Не выявлено сопутствующих гемоконтактных инфекций у 13 (14,1%) пациентов
На основании анализа данных обследования и полученного опыта лечения больных в клинике создана и применяется адаптированная классификация гнойно-септических постинъекционных осложнений у больных парентеральной наркоманией, учитывающая глубину гнойно-некротического процесса, характер и уровень поражения сосудов, наличие признаков ангиогенного сепсиса и сопутствующих гемоконтактных инфекций (AVLSH).
Адаптированная клиническая классификация постинъекционных гнойно-септических осложнений у больных с наркозависимостью
ПО ГЛУБИНЕ ПОРАЖЕНИЯ
I Поверхностные (абсцессы кожи, поверхностные инфицированные колотые раны, гранулемы, трофические язвы, стигмы, петехии и т.д.)
II Абсцессы и флегмоны подкожной жировой клетчатки
III Внутримышечные абсцессы и межмышечные флегмоны
IV Паравазальные флегмоны, флегмоны глубоких клетчаточных пространств конечности, таза
ПО ВИДУ СОСУДИСТОГО ПОРАЖЕНИЯ И СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНОГО КРОВОТОКА
А – нарушения артериального кровотока
А0 – нарушений магистрального артериального кровотока нет
А1 – гемодинамически незначимые стенозы и окклюзии артерий, аневризмы и артериовенозные свищи
А2 – гемодинамически значимые стенозы и окклюзии артерий, аневризмы и артериовенозные свищи без явлений критической ишемии конечности
А3 - стенозы и окклюзии артерий, аневризмы и артериовенозные свищи с явлениями критической ишемии конечности
V – нарушения венозного кровотока
V0 – нарушений венозного кровотока нет
V1 – тромбозы и склеротическое поражение поверхностных вен
V2 - тромбоз, склероз центральных вен с проявлениями ХВН, соответствующим классу C1-C5 по классификации СЕАР.
V3 – тромбоз, склероз центральных вен с проявлениями ХВН, соответствующим классу С6 по классификации СЕАР.
L- поражения лимфатической системы
L0 – нарушений лимфатического оттока нет
L1 – поверхностный лимфаденит, лимфангоит
L2 – лимфангоит с вовлечением магистральных лимфатических сосудов, выраженная регионарная и отдаленная лимфаденопатия
L3 – лимфостаз, лимфедема, синдром Абеля
ПО ПРИЗНАКАМ ХРОНИЧЕСКОГО АНГИОГЕННОГО СЕПСИСА
S0 – отсутствие клинических признаков ангиогенного хрониосепсиса
S1 – признаки сепсиса без органной дисфункции
S2 – клинические признаки тяжелого сепсиса с органной дисфункцией
S3 – септический шок
ПО НАЛИЧИЮ СОПУТСТВУЮЩИХ ГЕМОКОНТАКТНЫХ ИНФЕКЦИЙ
H0 – нет клинических признаков сопутствующих гемоконтактных инфекций (гепатит В, С, D, ВИЧ-инфекция).
H1 – имеются клинические признаки сопутствующих гемоконтактных инфекций (гепатит В, С, D, ВИЧ-инфекция).
Заключение
Лечение парентеральных наркоманов с постинъекционными гнойно-септическими поражениями нижних конечностей представляет серьезную медицинскую и социальную проблему, сопряжено со значительными материальными затратами и большим количеством осложнений. Многообразие клинических проявлений, связанных с глубиной поражения, характером и уровнем нарушения магистрального кровообращения в конечности, наличием сопутствующих гемоконтактных инфекций и других факторов, определяет разницу в тактических подходах к лечению этой категории больных. Предложенная адаптированная клиническая классификация постинъекционных гнойно-септических поражений нижних конечностей у больных с наркозависимостью может помочь осуществить выбор рациональной тактики лечения в зависимости от локализации гнойно-септического процесса, вида сосудистого поражения, степени тяжести сепсиса.
Рецензенты:Оноприев А.В., д.м.н., профессор, профессор кафедры ФПК и ППС № 1 ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, г. Краснодар.
Шапошников В.И., д.м.н., профессор, профессор кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, г. Краснодар.