Введение
В настоящее время одной из важнейших в хирургии печени является проблема гемостаза. Массивное кровотечение, стоящее в ряду наиболее опасных осложнений, нередко приводит к летальному исходу. Предотвратить это можно применением наиболее оптимального и эффективного способа - пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС) [1]. Но при этом могут развиться портальная гипертензия, гипоксия и ишемия печени, дестабилизироваться гемодинамика [3], что после 15-минутного (и более) воздействия приводит к необратимым морфофункциональным изменениям в печени вплоть до появления в ее ткани некротических участков [5, 7, 9].
Для улучшения микроциркуляции в печени и с целью позитивного воздействия на ткани органа можно применять препараты антиоксидантной направленности [8], которые, влияя на диффузию и утилизацию кислорода, способствуют улучшению анаэробного и аэробного энергообмена, уменьшают тканевую гипоксию и энергодефицит, повышают оксигенацию тканей и стимулируют репаративно-регенеративные процессы [4]. Одним из перспективныхпрепаратов этой группы является мексикор [2, 6], применение которого при ишемии печени может благоприятствовать улучшению клинических результатов.
В связи с этим целью данной работы являлась оценка эффективности лечебного и профилактического воздействия мексикора в эксперименте на выраженность ишемического поражения печени в условиях длительной ишемии печени (30 минут).
Материалы и методы исследования
Для профилактики и лечения ишемии и гемодинамических изменений, возникающих при резекции печени, в условиях временного ее выключения из кровообращения и купирования реперфузионных расстройств за 2 часа до операции животному (собаке) внутривенно струйно, вводили мексикор в виде 5 % раствора в дозе 10 мг/кг веса. После этого под внутривенным гексеналовым наркозом (0,03 г/кг) выполняли лапаротомию. Затем интраоперационно, перед пережатием ПДС для разгрузки портальной системы накладывали временный экстракорпоральный портокавальный шунт между одной из тонкокишечных вен (вена портального бассейна) и подкожной веной на передней конечности животного (система верхней полой вены). Перед работой шунт заполняли 5 % раствором глюкозы с гепарином, который вводили из расчета 120 Ед/кг веса животного. Затем производили инфильтрацию печеночно-двенадцатиперстной связки 10 мл 0,25 % раствора новокаина и пережимали ее эластичным зажимом на 30 минут. После устранения блокады печеночно-двенадцатиперстной связки наложенный шунт снимали, канюлируемые вены перевязывали. Раны на передней брюшной стенке и передней конечности животного ушивали наглухо. В послеоперационном периоде мексикорвводили 1 раз в сутки в 800 на протяжении 7 дней.
Исследование выполнено на 15 беспородных собаках с контрольным забором крови из бедренной вены для биохимических исследований у всех животных. 12 животным проводилась противоишемическая защита, 3 собаки составили группу без коррекции ишемии. Наблюдение проводилось до 7-х суток включительно, из опыта животные выводились для взятия морфологического материала. Биохимические исследования (определение АЛТ, АСТ, ЛДГ, билирубина, щелочной фосфатазы, фибриногена, ПТИ, общего белка) проводились по общепринятым методикам.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась путем вычисления средних арифметических (М) и средних ошибок средних (m). Достоверными считали различия при вероятности ошибки менее 5 % (p<0,05).
Результаты исследования и их обсуждение
При биохимических исследованиях сыворотки крови экспериментальных животных было выявлено, что без коррекции ишемии печени развивались цитолитический и, в меньшей степени, холестатический игепатодепрессивный синдромы.
30-минутная реперфузия характеризовалась увеличением активностиАЛТ, АСТ, ЛДГ с достижением максимальных значений на 3-и сутки после операции (табл. 1), причем их возвращения к исходным величинам до окончания эксперимента не отмечалось. Коррекция ишемии печени по предложенному нами способу уменьшала активность трансаминаз после оперативного вмешательства при всех сроках наблюдения. Так, 30-минутный промежуток реперфузии характеризовался уменьшением значений АЛТ, АСТ и ЛДГ по сравнению с соответствующими без противоишемической защиты с применением мексикора. Наиболее выраженные изменения трансаминаз были отмечены на третьи сутки эксперимента, однако к концу 7-х суток эти показатели нормализовались.
Таблица 1
Динамика изменения показателей цитолитического синдрома (M±m)
|
№ п/п |
условия опыта |
время после ишемии (суток) |
АЛТ n=15 |
АСТ n=15 |
ЛДГ n=15 |
|
1 |
контроль |
- |
0,74±0,08 |
0,46±0,06 |
1,37±0,15 |
|
2 |
ишемия |
30 мин |
1,47±0,12 |
1,14±0,07 |
1,69±0,19 |
|
3 |
ишемия, мексикор |
30 мин |
0,86±0,04 |
0,53±0,07 |
1,42±0,16 |
|
4 |
ишемия |
1 |
2,95±0,15*1 |
1,72±0,09*1 |
2,48±0,11*1 |
|
5 |
ишемия, мексикор |
1 |
0,98±0,11*1 |
0,71±0,13*1 |
1,51±0,09*1 |
|
6 |
ишемия |
3 |
3,25±0,26*1, 4 |
2,10±0,29*1, 4 |
3,19±0,21*1, 4 |
|
7 |
ишемия, мексикор |
3 |
1,12±0,14*1, 5 |
0,92±0,06*1, 5 |
1,74±0,12*1, 5 |
|
8 |
ишемия |
7 |
2,81±0,09*1, 4, 6 |
1,54±0,07*1, 4, 6 |
2,72±0,18*1, 4, 6 |
|
9 |
ишемия, мексикор |
7 |
0,76±0,13*1, 5, 7 |
0,47±0,08*1, 5, 7 |
1,39±0,06*1, 5, 7 |
Примечание: единицы измерения АЛТ, АСТ, ЛДГ - ммоль/(ч·л); здесь и далее: * достоверность различий по сравнению со значениями колонок 1 - 9 соответствует уровню значимости p<0,05; n-количество животных в группе.
Сравнение результатов экспериментов в группах с введением мексикора и без него, выявило, что сроки повышений и понижений активности ферментов совпадали, но амплитуда изменений на фоне введения антиоксидантного препарата была значительно меньше.
После применения нами противоишемической защиты, в противоположность данным, полученным при 30-минутной ишемии без введения мексикора и портокавального шунтирования (табл. 2), наблюдалось незначительное повышение значений билирубина и щелочной фосфатазы лишьв течение первых трех суток послеоперационного периода с нормализацией их к седьмым суткам.
Таблица 2
Изменение показателей холестатического синдрома в динамике (M±m)
|
№ п/п |
условия опыта |
время после ишемии (суток) |
билирубин n=15 |
щелочная фосфатаза; n=15 |
|
1 |
контроль |
- |
13,46±0,27 |
2,46±0,29 |
|
2 |
ишемия |
30 мин |
18,44±0,79 |
2,91±0,37 |
|
3 |
ишемия, мексикор |
30 мин |
13,57±0,78 |
2,53±0,31 |
|
4 |
ишемия |
1 |
30,12±1,04*1 |
3,11±0,28*1 |
|
5 |
ишемия, мексикор |
1 |
14,08±0,64*1 |
2,72±0,14*1 |
|
6 |
ишемия |
3 |
25,11±1,64*1, 4 |
3,02±0,24*1, 4 |
|
7 |
ишемия, мексикор |
3 |
14,72±0,87*1, 5 |
2,81±0,21*1, 5 |
|
8 |
ишемия |
7 |
20,24±0,73*1, 4, 6 |
2,61±0,14*1, 4, 6 |
|
9 |
ишемия, мексикор |
7 |
13,45±0,63*1, 5, 7 |
2,49±0,16*1, 5, 7 |
Примечание: единицы измерения: билирубин-мкмоль/л; щелочная фосфатаза-ммоль/(ч·л).
Без проведения противоишемических мероприятий проявлялись резко выраженные признаки гепатодепрессивного синдрома (табл. 3), что характеризовалось значительным ростом таких показателей, как фибриноген, ПТИ, общий белок, которые и на момент окончания эксперимента к своим исходным значениям не возвращались. Введение мексикора на фоне временного экстракорпорального портокавального шунтирования при 30-минутном выключении печени из кровотока сопровождалось незначительным снижением ПТИ, общего белка и фибриногена с полнымвосстановлением этих показателей к 7 суткам.
Таблица 3
Динамика изменения показателей гепатодепрессивного синдрома (M±m)
|
№ п/п |
условия опыта |
время после ишемии (суток) |
фибриноген n=15 |
ПТИ n=15 |
общий белок n=15 |
|
1 |
контроль |
- |
3,88±0,18 |
81,7±2,11 |
70,1±1,12 |
|
2 |
ишемия |
30 мин |
3,12±0,14 |
80,3±1,97 |
68,4±2,03 |
|
3 |
ишемия, мексикор |
30 мин |
3,82±0,16 |
81,2±1,98 |
69,6±1,74 |
|
4 |
ишемия |
1 |
2,97±0,23*1 |
62,5±1,39*1 |
61,3±1,08*1 |
|
5 |
ишемия, мексикор |
1 |
3,77±0,13*1 |
80,4±1,94*1 |
69,1±1,85*1 |
|
6 |
ишемия |
3 |
3,09±0,15*1, 4 |
62,7±1,47*1, 4 |
60,4±1,12*1, 4 |
|
7 |
ишемия, мексикор |
3 |
3,73±0,14*1, 5 |
79,8±1,73*1, 5 |
68,3±1,16*1, 5 |
|
8 |
ишемия |
7 |
3,41±0,14*1, 4, 6 |
75,8±2,05*1, 4, 6 |
67,8±1,09*1, 4, 6 |
|
9 |
ишемия, мексикор |
7 |
3,85±0,13*1, 5, 7 |
81,6±2,01*1, 5, 7 |
69,8±2,09*1, 5, 7 |
Примечание: единицы измерения: фибриноген-мг/л; ПТИ- %; общий белок- г/л.
Морфологические исследования образцов ткани печени, полученных у животных, без коррекция ишемии, выявили нарушение архитектоники печеночной паренхимы с дискомплексацией балок гепатоцитов, расширением синусоидов и набуханием цитоплазмы гепатоцитов. Отмечалось появление большого количества лейкоцитов между печеночными дольками и балками на фоне резкого снижения количества ШИК- позитивных веществ в гепатоцитах вплоть до их отсутствия. Для всех участков долек была характерна картина с резко выраженной зернистой и вакуольной дистрофией гепатоцитов в сочетании с липоидозом, отмечались обширные участки коагуляционного некроза паренхимы.
На фоне антиоксидантной терапии с временным экстракорпоральным шунтирование -гистоархитектоника печеночной паренхимы была сохранена при отсутствии нарушений в балочной структуре. Синусоиды хорошо структурированы, умеренно расширены, полнокровие центральных вен выражено умеренно, преимущественно в центролобулярных участках. У гепатоцитов границы были четкими, цитоплазма однородной, мелкозернистой, ядра - изоморфные с сохраненной структурой.
Таким образом, можно отметить, что внутривенное введение мексикора с наложением временного экстракорпорального портокавального шунта при 30-минутной ишемии печени способствует нормализации биохимических процессов, препятствуя развитию гепатонегативных синдромов и нарушению структуры печеночной паренхимы. Противоишемическая защита с применением предложенной нами схемы предотвращает развитие ишемических изменений в органе, что значительно снижает тяжесть возможного поражения печени вследствие кислородного голодания и обеспечивает не только защитный, но и лечебный эффект, делая возможным его использование с лечебной и профилактической целью.
Рецензенты:Затолокин В.Д., д.м.н., профессор, профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии с курсом госпитальной хирургии медицинского института государственного университета, г. Орел.
Яковлева Т.П., д.м.н., зав. кафедрой охраны труда, факультета охраны труда и окружающей среды Российского государственного социального университета, г. Москва.