Введение
Согласно классификации ВОЗ (1997), все аномалии положения зубов рассматривают относительно трех взаимно перпендикулярных плоскостей. В трансверзальной плоскости к таким аномалиям относят губно-щечное (вестибулярное) и оральное (небное или язычное) положение зубов, в сагиттальной плоскости – мезиальный и дистальный наклон, в вертикальной плоскости – инфра- и супраположение. Перечисленные аномалии возникают при раннем удалении как молочных, так и постоянных зубов, при неправильном положении зачатков или неправильном положении других зубов [4].
Отсутствие первого нижнего постоянного моляра встречается достаточно часто. При несвоевременном протезировании развиваются деформации зубных рядов, а именно, мезиальный наклон второго нижнего постоянного моляра и супраположение (экструзия) второго верхнего премоляра и первого верхнего постоянного моляра [1].
Перемещение в правильное положение мезиально или дистально прорезавшихся зубов рекомендуется проводить, когда это продиктовано функциональными и эстетическими соображениями или необходимостью подготовки к протезированию. В настоящее время лечение осуществляют с применением брекет-системы, микроимплантатов или сочетанием этих методов [1, 4]. В этом случае коронка зуба вместе с частью корня наклоняется в сторону действующей силы, а верхушечная часть его движется в противоположном направлении. Наклон зуба происходит вокруг неподвижной точки – оси вращения, положение которой зависит от многих условий, и, в частности, от длины корня и коронки, точки приложения силы, анатомической особенности лунки зуба и др. [6, 7].
Для объекта в свободном пространстве центр вращения совпадает с центром массы. Если объект частично зафиксирован, как в случае находящегося внутри кости корня зуба, центр вращения находится в середине скрытого участка корня, т.е. в середине между верхушкой корня и отростком альвеолярной кости [8, 9].
Остеоинтегрированные имплантаты позволяют провести различные ортодонтические перемещения зубов – наклон, торк, интрузию, экструзию, оставаясь при этом неподвижными [2, 3]. При их использовании возможно создать ортодонтические силы, действующие непосредственно на центр сопротивления зубов, что в свою очередь приводит к корпусному перемещению этих зубов [5]. Применение внутрикостных имплантатов при ортодонтическом лечении позволяет достичь максимального удержания опорных зубов с одновременным контролем над корпусным передвижением перемещаемых зубов [10]. При этом нет четких показаний к применению брекет-системы, микроимплантатов и их сочетания в зависимости от конкретной клинической ситуации у пациентов с мезиальным наклоном моляров нижней челюсти.
Цель исследования: изучить характер и сроки перемещения зубов при использовании различных ортодонтических аппаратов у пациентов с аномалиями зубочелюстной системы, осложненными мезиальным наклоном моляров нижней челюсти.
Материалы и методы исследования: для решения поставленных задач нами были обследованы и приняты на лечение 56 пациентов (36 мужчин и 20 женщин в возрасте от 18 до 56 лет) с мезиальным смещением нижних зубов – мезиальный наклон второго нижнего постоянного моляра (односторонний и двусторонний). Все пациенты были разделены на три подгруппы в зависимости от аппарата, применяемого для лечения. В 1-й подгруппе (20 человек) лечение проводилось с помощью брекет-системы и микроимплантатов, во 2-й подгруппе (18 человек) – с помощью микроимплантатов, в 3-й подгруппе (18 человек) – с помощью брекет-системы.
С целью определения особенностей угла наклона зубов в сагиттальной плоскости в норме были изучены 50 ортопантомограмм людей (25 мужчин и 25 женщин) с ортогнатическим прикусом и интактными зубными рядами в возрасте от 18 до 35 лет, которые составили контрольную группу.
Обследование пациентов состояло из клинического обследования, изучения диагностических моделей челюстей, прицельных рентгенограмм и ортопантомограмм.
При осмотре полости рта отмечали состояние слизистой оболочки, выраженность и место прикрепления уздечек верхней и нижней губ, языка, фиксировали зубную формулу и определяли соотношение зубов антагонистов в положении центральной окклюзии, а также при движениях нижней челюсти в переднюю и боковые (правую и левую) окклюзии. Кроме того, определяли форму и размер зубных дуг, аномалии положения отдельных зубов.
С целью биометрического изучения диагностических моделей челюстей и планирования перемещения зубов все модели челюстей были отсканированы в 3D сканере Activity 850. Для просмотра на компьютере этих моделей использовалась программа Rotor 3D и компас 3D.
Для определения изменения степени положения зубов в сагиттальной плоскости всем пациентам проводили ортопантомографию, снимки сканировали в компьютер и в графическом редакторе «Gimp» измеряли углы наклонов зубов.
Определение положения зубов в сагиттальной плоскости проводили относительно франкфуртской горизонтали, которая была выбрана как наиболее стабильная структура. Для ее определения отмечали самые нижние точки правой и левой орбит (ord и ors) и соединяли их прямой линией. Затем проводили вращаемую ось зуба, которая проходила через центр вращения (середина между верхушкой корня и отростком альвеолярной кости) и середину режущего края или жевательной поверхности.
Центр вращения зуба был выбран нами в качестве ориентира при определении положения зубов в сагиттальной плоскости, так как эта точка не зависит от возможно имеющихся аномалий положения в других плоскостях, а также устраняет неточности измерений, связанных с отклонением верхушек корней зубов. Затем вращаемую ось зуба продлевали до франкфуртской горизонтали и измеряли угол, обращенный в сторону средней линии.
Все данные были заносены в таблицу и подвергнуты статистической обработке. Для анализа и статистической обработки данных использовалась программная среда R. Для попарного сравнения групп пациентов по значениям признаков был выбран непараметрический критерий Уилкоксона-Манна-Уитни. Для оценки различий одновременно между более чем двумя выборками по уровню какого-либо признака использовался непараметрический критерий Краскела-Уоллиса.
Результаты исследований
В таблице 1 приведены результаты описательной статистики продолжительности исправления мезиального наклона второго нижнего постоянного моляра по данным ОПГ в неделях (срок лечения, за который удалось добиться угла наклона зуба в норме, согласно контрольной группе).
Таблица 1. Результаты описательной статистики продолжительности исправления мезиального наклона второго нижнего постоянного моляра по данным ОПГ
|
|
1 подгруппа |
2 подгруппа |
3 подгруппа |
|
Среднее |
19.1 |
22.0 |
24.5 |
|
Минимум |
18.0 |
19.0 |
22.0 |
|
Максимум |
21.0 |
25.0 |
28.0 |
|
Станд. откл. |
1.5 |
2.3 |
2.6 |
Анализ результатов описательной статистики продолжительности лечения пациентов с мезиальным наклоном второго нижнего моляра показал существенные различия этого параметра в каждой подгруппе. В первой подгруппе, где лечение проводилось с помощью брекет-системы и микроимплантатов, средняя продолжительность лечения соответствовала 19.1 (±1.5) недель. Во второй подгруппе, где лечение проводилось с помощью микроимплантатов, этот параметр был больше и составил 22.0 (±2.3) недели. В третьей подгруппе, где лечение проводилось с помощью брекет-системы, продолжительность лечения была наибольшей и составила 24.5 (±2.6) недели (рис. 1).
Рис. 1. Распределение значений признака «продолжительность лечения»
При этом сравнение минимальной и максимальной продолжительности лечения до получения правильного угла наклона нижнего второго моляра показало, что в первой подгруппе даже максимальное значение этого параметра на 1 неделю меньше, чем во второй подгруппе, и на 3,5 недели, чем в третьей подгруппе.
Таким образом, анализ продолжительности лечения показал, что сочетание брекет-системы и микроимплантатов позволяют в более короткие сроки добиться исправления мезиального наклона моляров нижней челюсти.
В таблице 2 приведены результаты описательной статистики изменения угла наклона моляров в сагиттальной плоскости по данным ортопантомограмм пациентов с мезиальным наклоном второго нижнего постоянного моляра.
Таблица 2. Результаты описательной статистики изменения угла наклона моляров в сагиттальной плоскости по данным ортопантомограмм пациентов с мезиальным наклоном второго нижнего постоянного моляра.
|
|
1 подгруппа |
2 подгруппа |
3 подгруппа |
|
Среднее |
20.9 |
17.4 |
14.9 |
|
Минимум |
15.0 |
13.0 |
10.0 |
|
Максимум |
25.0 |
20.0 |
20.0 |
|
Станд. откл. |
3.8 |
2.2 |
3.8 |
Применение различных ортодонтических аппаратов (брекет-системы, микроимплантаты и их сочетание) позволило провести исправление угла наклона на разное количество градусов. Так, в первой подгруппе, где лечение проводилось с помощью брекет-системы и микроимплантатов, угол наклона моляров изменился на 20.9 (± 3.8) градуса. Во второй подгруппе, где лечение проводилось с помощью микроимплантатов, этот параметр был меньше и составил 17.4 (±2.2). В третьей подгруппе, где лечение проводилось только с помощью брекет-системы, угол изменился меньше всего и был равен 14.9 (±3.8) (рис. 2.).
Рис. 2. Распределение значений признака «изменение угла»
Попарное сравнение непараметрическим методом подгрупп пациентов проводили с помощью W-критерия Уилкоксона-Манна-Уитни и соответствующие ему уровни значимости p для попарного сравнения групп. В данном исследовании в качестве критического был принят уровень значимости p=0.01.
Сравнение показало, что подгруппы "1" и "2" различимы по признакам «продолжительность лечения» и «изменение угла» с уровнем значимости p<0.01. При этом во 2 подгруппе значение признака «продолжительность лечения» больше, а среднее значение признака «изменение угла» меньше. Это значит, что лечение с помощью брекет-системы и микроимплантатов проходило быстрее и позволило изменить угол наклона зубов на большее количество градусов, чем с помощью только микроимплантатов.
Подгруппы "1" и "3" различимы с уровнем значимости p<0.01 по признакам «продолжительность лечения» и «изменение угла». При этом в 3 подгруппе значение признака «продолжительность лечения» больше, а среднее значение признака «изменение угла» меньше. Это свидетельствует о том, что лечение с помощью брекет-системы и микроимплантатов проходило быстрее и позволило изменить угол наклона зубов на большее количество градусов, чем с помощью только брекет-системы.
Подгруппы "2" и "3" различимы с уровнем значимости p<0.01 по признаку «продолжительность лечения». Среднее значение данного признака было больше в подгруппе "3": По признаку «изменения угла» данные группы достоверно не различимы, то есть лечение пациентов с помощью микроимплантатов при нивелировании мезиального наклона второго нижнего постоянного моляра проходило быстрее, чем в подгруппе, где лечение проводилось с помощью брекет-системы, при этом значения изменения угла наклона с применением этих аппаратов не отличалось.
Применение критерия Краскела-Уоллиса для определения различий в группах пациентов, подвергнутых разным типам воздействий, показало следующее. Группы 1, 2, 3 различимы с уровнем значимости p<0.001 по признакам «изменение угла» (p =0.0001143 ) и «продолжительность лечения» (p =1.329e-08).
Заключение: анализ полученных результатов показал, что продолжительность лечения в первой подгруппе меньше, чем во второй и третьей, а угол наклона зубов в сагиттальной плоскости изменился больше. Таким образом, было установлено, что при лечении мезиального наклона моляров нижней челюсти, сопровождающей деформацию зубных рядов с помощью брекет-системы и микроимплантатов, в большей степени изменяется угол наклона моляра и исправление положения зуба происходит быстрее, чем при применении этих аппаратов отдельно. Также необходимо отметить, что, несмотря на продолжительность лечения и аппарат, с помощью которого оно осуществлялось, положение перемещаемых зубов после лечения соответствовало норме у всех пациентов. Данные же о том, что в первой подгруппе угол наклона зуба изменился больше, чем в других подгруппах обусловлены тем, что в эту подгруппу изначально вошли пациенты с более тяжелыми аномалиями положения отдельных зубов.
Рецензенты:
Дурново Е.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Нижний Новгород.
Казарина Л.Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Нижний Новгород.