Широкое внедрение в практику хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) современных протезирующих материалов способствовало появлению большого числа новых способов герниопластики (ГП) и позволило достичь позитивных результатов даже у тех пациентов, которым ранее в плановом вмешательстве отказывалось. Операции у этой категории больных выполнялись только по жизненным показаниям, как правило, они носили вынужденный характер, сопровождались высокой летальностью и многочисленными рецидивами [4; 10; 19; 28; 32; 48].
Справедливости ради необходимо отметить, что, несмотря на революционный скачок в лечении ПОВГ, традиционные способы ГП местными тканями, равно как и способы с применением ауто- и ксенотканей, в общей структуре оперативных вмешательств окончательно не потеряли своих позиций, хотя показания к их применению резко сузились, а число сторонников значительно сократилось [5; 11; 14; 20; 28; 42].
Пересмотр положений традиционной хирургии ПОВГ, постоянное совершенствование протезирующих материалов и расширение арсенала способов ГП обусловили необходимость глубокого анализа и переосмысления накопленного опыта [13; 16; 29]. Особую актуальность при этом приобрели вопросы, связанные с необходимостью индивидуального подхода к выбору способа ГП и прогнозированием развития ранних послеоперационных осложнений [7; 15; 25]. Однако всегда ли мы правильно понимаем друг друга при попытке решить эти вопросы? К сожалению, приходится констатировать тот факт, что далеко не всегда. В первую очередь это обусловлено отсутствием терминологического единообразия в классификационных характеристиках способов ГП [18; 24; 44]. Общий прогресс герниологии привел не только к появлению новых терминов, но и в ряде случаев к иной трактовке уже существующих. Разные авторы при этом, судя по литературе, нередко пытаются внести свое понимание в их значение.
Казалось бы, незыблемым должен оставаться принцип деления способов ГП при ПОВГ по типу тканей, используемых для закрытия грыжевого дефекта, на два вида: пластику местными тканями и пластику с использованием дополнительных материалов, включая ауто-, ксено- и аллоткани. Однако и здесь нет единства. Одни авторы предлагают делить все способы ГП на аутопластику, эксплантацию и комбинированную пластику. Под комбинированной пластикой они понимают совместное использование для закрытия грыжевых ворот местных тканей (рубцовые апоневротические ткани, лоскуты грыжевого мешка, большой сальник, желудочно-ободочная связка) и эксплантатов [12]. Возникает вопрос, насколько обоснованно при этом включать в этап пластики местными тканями пластику брюшиной, не несущей никакой каркасной функции и являющейся основой грыжевого мешка, и тем более пластику большим сальником или желудочно-ободочной связкой, являющимися внутренними органами? Другие авторы говорят о ГП с использованием собственных тканей пациента и комбинированной ГП, под которой понимают пластику собственными тканями, дополненную синтетическим материалом [7]. Во-первых, понятие «собственные ткани» шире понятия «местные ткани», так как включает в себя еще и понятие «перемещенные ткани», каковыми являются аутокожа и аутофасция. Во-вторых, можно ли считать пластику комбинированной в случае использования синтетического материала в качестве простой «заплаты» без закрытия грыжевых ворот местными апоневротическими или мышечно-апоневротическими тканями? Кроме того, предлагается деление ГП на аутопластику, аллопластику и сочетание аутопластики и аллопластики [6].
ГП местными тканями в чистом варианте в современных условиях подразумевает закрытие грыжевых ворот либо погружными апоневротическими или мышечно-апоневротическими швами, либо различными вариантами апоневротических или мышечно-апоневротических дупликатур с реконструкцией или без реконструкции влагалищ прямых мышц живота. На сегодняшний день пластика местными тканями показана только в случаях малых нерецидивных грыж с поперечным размером грыжевых ворот до 5 см [27]. Зарубежные хирурги, согласно рекомендациям ХХ международного конгресса европейского общества по грыжам, придерживаются такой же точки зрения [42]. Необходимо отметить, что, независимо от размеров грыжевых ворот, пластика местными тканями использует принцип сшивания тканей с натяжением. С этим согласны все без исключения авторы.
История применения дополнительных материалов в герниологии насчитывает десятки различных видов трансплантатов. В настоящее время лидирующие позиции занимают синтетические материалы, отвечающие требованиям биологической инертности, механической прочности и возможности их фабричного изготовления и стерилизации [10]. Из других дополнительных материалов до сегодняшнего дня, хоть и ограниченно, но продолжают применяться аутокожа, широкая фасция бедра (ауто- и гомо-), трупная твёрдая мозговая оболочка [5; 11; 14; 20], внедряются сетки из никелида титана [22].
ГП с использованием дополнительных материалов может носить как комбинированный, так и некомбинированный характер при использовании дополнительного материала в качестве простой «заплаты» без закрытия грыжевых ворот местными тканями [27].
Вопрос о применении термина комбинированной пластики среди хирургов вызывает много споров. Большинство из них под комбинированной пластикой понимают совместное использование пластики местными тканями и дополнительных материалов. Этап пластики местными тканями при этом может быть выполнен как рассечением и перемещением мышечно-апоневротических лоскутов передней брюшной стенки с целью увеличения периметра передней брюшной стенки, так и простым сведением краев грыжевых ворот [8; 11]. Ряд авторов, говоря о комбинированной пластике в этом же контексте, сужают понятие, трактуя комбинированную пластику как закрытие дефекта местными тканями и биологически инертным полимерным материалом, исключая возможность применения других материалов [2]. Введение терминов, отражающих отношение протеза к мышечно-апоневротическим структурам (о них речь пойдет несколько ниже), внесло дополнительное противоречие в понимание комбинированной ГП. Появилась трактовка этого термина как комбинации вариантов отношения протеза к мышечно-апоневротическим структурам [8]. С нашей точки зрения, наиболее правильным является понимание комбинированной ГП как послойного закрытия грыжевых ворот местными апоневротическими или мышечно-апоневротическими структурами и дополнительным материалом. Дополнительный материал может быть размещен в различных слоях передней брюшной стенки. При этом очередность использования местных тканей и дополнительного материала роли не играет. Под некомбинированной пластикой при использовании дополнительного материала следует понимать его применение в качестве «заплаты», уложенной на элементы грыжевого мешка и фиксированной к краям грыжевых ворот, которые свести невозможно или опасно. При этом «заплата» может соответствовать размерам грыжевых ворот или может перекрывать их с дополнительной фиксацией по контуру перекрывания.
По принципу сшивания тканей передней брюшной стенки с натяжением или без натяжения ГП делят на натяжную и ненатяжную. Здесь важно понимать границы различий между этими характеристиками. Неудовлетворительные результаты лечения, низкое качество жизни больных и рецидивы заболевания напрямую связаны с незнанием и недооценкой современных представлений о ненатяжной пластике [10]. В идеале ненатяжным способом ГП можно считать способ, не провоцирующий в послеоперационном периоде подъем внутрибрюшного давления (ВБД) выше исходного уровня [34; 38]. В связи с этим говорить о ненатяжном характере ГП можно только при условии знания показателей до- и послеоперационного уровня ВБД, для чего необходим его периоперационный мониторинг. Зачастую же термин «ненатяжная пластика» основывается только на субъективном мнении авторов, считающих, что сохранение периметра передней брюшной стенки, применяемое при ряде способов комбинированной ГП, не должно вызывать натяжения тканей. Однако уже в силу того, что в результате операции устраняется грыжевой мешок, выступающий в качестве дополнительного объема брюшной полости, закрытие грыжевых ворот даже при сохранении периметра передней брюшной стенки закономерно ведет к уменьшению общего объема брюшной полости на величину объема грыжевого мешка и определенному повышению ВБД. Возникают вопросы, требующие дальнейшего обсуждения и выработки единых взглядов. До какого уровня повышения ВБД в послеоперационном периоде, относительно исходного, ГП будет считаться ненатяжной? Как относить способ ГП к ненатяжным при повышении ВБД в послеоперационном периоде в связи с развитием длительного пареза кишечника? Очевидно, в качестве критерия ненатяжной пластики необходимо принять конкретный процентный показатель повышения ВБД в послеоперационном периоде по отношению к исходному уровню.
Теперь, что касается терминологии, характеризующей отношение трансплантата к слоям передней брюшной стенки. Отечественные и зарубежные авторы широко используют англоязычные термины onlay, inlay, sublay, underlay [11; 32; 33; 35; 37; 41; 48; 50]. При этом одни говорят о вариантах, другие - о методах или методиках, третьи - о технологиях размещения трансплантата, что нередко вызывает определенную путаницу [2; 26]. Мы считаем наиболее правильным вести речь не о вариантах и методах или методиках, а о технологиях размещения трансплантата.
Пластика с использованием технологий onlay и inlay понимается всеми хирургами однозначно и споров не вызывает.
Onlay-технология - надапоневротическое размещение протеза. Края грыжевых ворот сшиваются, поверх линии швов укладывается протез и подшивается к апоневрозу с захватом последнего на 5-6 см в каждую сторону. Способы ГП с использованием данной технологии относятся к группе комбинированных натяжных способов.
Inlay-технология - размещение протеза в грыжевых воротах. Протез фиксируется к краям грыжевых ворот без его последующего закрытия тканью апоневроза. Размеры протеза могут соответствовать размерам грыжевых ворот или перекрывать их. В последнем случае края протеза либо укладываются на апоневроз, либо подводятся под него и фиксируются по периметру дополнительными швами. Способы пластики по этой технологии следует относить к группе некомбинированных ненатяжных способов.
Технологии sublay и underlay однозначной трактовки не имеют, по ним до сегодняшнего дня ведутся дискуссии [23; 39]. В целом sublay-технология подразумевает подапоневротическое размещение протеза с последующим сшиванием апоневроза над ним. Разночтения термина обусловлены особенностями анатомии прямых мышц живота и их влагалищ ниже линии Дугласа. По мнению одних авторов, технология sublay в нижних отделах живота предусматривает размещение протеза предбрюшинно (sublay preperitoneal), а в верхних отделах передней брюшной стенки - ретромускулярно (sublay retromuscular) на задних листках апоневроза прямых мышц живота [30]. Другие авторы подразделяют sublay-технологию на подапоневротическую позицию (расположение протеза над мышцами) и ретромускулярную - между прямыми мышцами и задним листком их влагалищ [3; 36; 49]. Кроме того, встречается трактовка sublay-технологии в качестве внутрибрюшного расположения протеза [14].
Технология underlay также не находит однозначной трактовки. Большинство хирургов понимают под ней преперитонеальное расположение протеза [46], хотя отдельные авторы описывают ее как интраперитонеальную позицию трансплантата [39]. В этом случае она практически ничем не отличается от технологии IPOM (intraperitoneal onlay mesh), характеризующейся внутрибрюшным расположением протеза.
В целях формирования терминологического единства под sublay-технологией мы предлагаем понимать подапоневротическое расположение протеза, выделяя при этом премускулярную и ретромускулярную (между прямыми мышцами и задним листком их влагалищ) позиции. При ПОВГ, расположенных выше линии Дугласа, могут быть применены обе позиции, при грыжах, расположенных ниже этой линии, возможно применение только премускулярной позиции. Под underlay-технологией, независимо от локализации грыжи, следует понимать преперитонеальное расположение протеза. Интраперитонеальное расположение трансплантата во всех ситуациях должно трактоваться как IPOM-технология. Способы пластики по технологиям sublay, underlay и IPOM по своей сущности являются комбинированными натяжными способами. Во избежание терминологической путаницы при одномоментном использовании двух и более технологий расположения протеза необходимо говорить не о комбинации, а о сочетании технологий. Способы ГП, при которых используется сочетание технологий, относятся к группе комбинированных и, как правило, направлены на устранение натяжения тканей. Примерами таких способов являются способы Белоконева В.И. [1; 2], Никитина Н.А. и соавт. [21]. Их следует трактовать как комбинированные сочетанные ненатяжные способы ГП.
Эволюция современной хирургии ПОВГ прошла путь от простой фиксации сетчатого протеза на элементы грыжевого мешка до полного восстановления анатомии передней брюшной стенки, прежде всего белой линии и прямых мышц живота с возможным восстановлением функции последних [16; 17; 45; 47]. Это позволило говорить о пластике ПОВГ в целом как о протезирующей пластике. В этой связи возникла необходимость в разграничении способов ГП по степени восстановления анатомии брюшной стенки. Многие хирурги сегодня об операциях при ПОВГ говорят как о реконструктивных или реконструктивно-восстановительных вмешательствах, не разграничивая эти термины. Такой подход не отражает сущности отдельных способов ГП. Необходимо по степени восстановления анатомии передней брюшной стенки все способы ГП при ПОВГ делить на восстановительные, реконструктивные, коррекционные и на возможные сочетания: реконструктивно-восстановительные, реконструктивно-коррекционные, коррекционно-восстановительные [17; 31].
Под восстановительной ГП следует понимать пластику, в результате которой после сведения грыжевых ворот анатомия передней брюшной стенки полностью восстанавливается или максимально приближается к нормальной [17]. Примерами восстановительной пластики являются способы пластики местными тканями, а также комбинированные натяжные способы по технологиям onlay, sublay, underlay и IPOM.
Под реконструктивной ГП следует понимать пластику, в результате которой осуществляется полное закрытие грыжевых ворот перемещенными апоневротическими структурами без восстановления анатомии прямых мышц и белой линии живота. Периметр передней брюшной стенки при этом сохраняется, а дефекты передних стенок влагалищ прямых мышц закрываются дополнительными материалами [2; 40; 43]. Примером реконструктивной пластики может служить способ Белоконева-I [1].
Под коррекционной пластикой следует понимать закрытие грыжевых ворот дополнительным материалом без их сведения [16]. К этой группе относятся некомбинированные ненатяжные способы по технологии inlay.
Реконструктивно-восстановительная пластика подразумевает восстановление анатомии прямых мышц и белой линии живота перемещением апоневротических структур с закрытием образовавшихся апоневротических дефектов передних стенок влагалищ прямых мышц дополнительными материалами. Примером подобной пластики является способ, предложенный Никитиным Н.А. и соавт. [21].
Реконструктивно-коррекционная пластика предусматривает частичное закрытие грыжевых ворот перемещенными апоневротическими структурами без восстановления анатомии прямых мышц и белой линии живота. Оставшаяся часть грыжевых ворот и дефекты передних стенок влагалищ прямых мышц закрываются дополнительными материалами. Примером такой пластики является способ Белоконева-II [2].
Коррекционно-восстановительная пластика предполагает неполное восстановление анатомии прямых мышц и белой линии живота за счет ушивания только части грыжевых ворот. Оставшаяся неушитой часть грыжевых ворот и линия швов ушитой части закрываются дополнительными материалами по сочетанной технологии inlay-onlay.
Подводя итог сказанному, необходимо подчеркнуть, что только терминологическое единообразие может и должно лежать в основе современной классификации способов пластики ПОВГ. Это позволит хирургам не только говорить на одном языке и проводить корректное сравнение результатов, но и будет способствовать разработке новых способов пластики и дальнейшему совершенствованию индивидуального подхода к лечению каждого конкретного пациента с ПОВГ. Вопрос, поднятый нами, продиктован временем, решение его не может и не должно быть сиюминутным и единоличным. Необходимо широкое детальное обсуждение всех нюансов этого вопроса как на российских, так и на международных герниологических форумах.
Рецензенты:
Журавлев В.А., д.м.н., профессор, профессор кафедры хирургии ИПО ГБОУ ВПО «Кировская ГМА» Минздрава России, г. Киров.
Аверьянов М.Ю., д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Кировская ГМА» Минздрава России, г. Киров.