Введение. Стационарный этап реабилитации больных системной красной волчанкой (СКВ), несомненно, имеет существенный вес в системе общего комплекса восстановительных мероприятий. Как первичная, так и повторная госпитализация является последовательным процессом, имеющим своей целью в максимально короткие сроки подавить активность заболевания, остановить прогрессирование деструкции суставов и предотвратить развитие декомпенсации деятельности органов и систем при данном заболевании.
Поскольку СКВ - полисистемное заболевание, то вовлекаться в патологический процесс могут любые органы и системы, включая щитовидную железу [2].
Целью нашей работы явилось выявление изменения уровня тиреоидных гормонов и антител (АТ) к ним в процессе лечения больных СКВ, с использованием различных схем терапии.
Материалы и методы. В нашем исследовании стационарный этап реабилитации включал в себя терапию противовоспалительными и базисными препаратами, симптоматическими средствами, а также методы экстракорпоральной терапии (плазмаферез), ФТЛ, ЛФК и массаж.
Основу лечения СКВ составляют основные группы лекарственных средств: глюкокортикостероиды, противовоспалительные и иммуносупрессивные [2].
Для объективизации оценки влияния проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий на динамику исследуемых показателей нами среди больных СКВ были отобраны пациенты, без клинических симптомов поражения ЩЖ и не получавшие лекарственных препаратов для ее лечения, в количестве 40 человек. В зависимости от вида проводимой терапии СКВ мы сформировали две подгруппы больных.
1-я группа больных (28 человек) получала комплексную терапию: ГКС в сочетании с иммуносупрессорами: метотрексат (n=6; 21%), циклофосфан (n=2; 7%), без выполнения плазмафереза.
Во 2-й группе (12 человек) пациенты получали лечение цитотоксическими препаратами: метотрексат (n=4; 33%), циклофосфан (n=4; 33%) в комбинации с кортикостероидами и с выполнением плазмафереза.
Контроль уровня гормонов и антител к ним проводили при поступлении и при выписке пациента из стационара. Средняя продолжительность госпитализации составила 25,3 дня.
Антитела к тироксину и трийодтиронину определяли иммуноферментным методом с использованием иммобилизированных магнитосорбентов [1]. Полученные значения выражали в единицах оптической плотности (е.о.п.) и считали положительными при превышении величин экстинции, найденных для здоровых лиц, более чем на 2σ, что соответствует более 0,1 е.о.п.
Обработка данных проводилась с использованием программного пакета STATISTICA FOR WINDOWS.
Результаты и обсуждение. При изучении влияния терапии глюкокортикостероидами на концентрацию антител к T3 и Т4 нами был выполнен расчет коэффициентов корреляции между суммарной дозой глюкокортикостероида (в пересчете на преднизолон) за время наблюдения и уровнями этих антител. Для антител к T3 r = -0,515 (р=0,022); для антител к T4 r=-0,589 (р=0,014), что показывает устойчивое снижение концентрации обоих видов антител у пациентов, получающих гормонотерапию.
В 1-й группе больных отмечены выраженные изменения всех показателей: статистически значимое снижение активности болезни в процессе лечения (с 5,6±1,4 балла до терапии до 3,8±0,8 после, р<0,01), АТ к Т3 и Т4 (р=0,07 и р=0,061). Выявлено статистически значимое снижение СОЭ, СРБ, ЦИК (р=0,024; р=0,04; р=0,036 соответственно). Выраженная динамика данных обусловлена значительным противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектами назначенных препаратов.
Во 2-й группе больных результаты лечения носили более выраженный характер: нами выявлено статистически значимое снижение активности болезни (p<0,001), СОЭ, СРБ, ЦИК, а также изучаемых антител АТ к Т4 (р=0,026) и АТ к Т3 (р=0,024). Такие результаты можно объяснить достаточно активной противовоспалительной и иммуносупрессивной терапией в сочетании с курсом плазмафереза. По данным литературы, отмечен положительный эффект применения плазмафереза в комплексной терапии висцеральных поражений при СКВ [3; 5; 6]. Как известно, при процедуре происходит удаление из циркуляции различных антител, ЦИК, продуктов метаболизма и т.д. [6].
Результаты изучения содержания специфических АТ к тиреоидным гормонам в динамике в зависимости от вида проводимой терапии представлены в таблице 1.
В I подгруппе, по данным ИФА, наблюдалась отчетливая тенденция к уменьшению количества АТ к тиреоидным гормонам (но данные были недостоверны (р>0,05)). Снижение уровня антител под влиянием ГКС вполне объяснимо их иммуносупрессивным воздействием, а также выраженным противовоспалительным свойством [6; 7]. Отсутствие нормализации показателей АТ при лечении ГКС определяется, вероятно, тяжестью течения, высокой активностью, наличием внесуставных проявлений, то есть значительными сдвигами показателей иммунного статуса у больных, вошедших в эту группу.
Таблица 1.
Динамика уровня антител к Т3 и Т4 в процессе лечения
|
Категория больных |
Показатель |
|
При |
При |
р* |
|
Все больные СКВ (n=40) |
АТ к Т4, е.о.п |
M σ m |
0,011 0,008 |
0,093 0,024 0,006 |
0,041 |
|
АТ к Т3, е.о.п. |
M σ m |
0,115 0,083 0,004 |
0,085 0,068 0,005 |
0,049 |
|
|
I подгруппа (n=28) |
АТ к Т4, е.о.п |
M σ m |
0,128 0,014 0,009 |
0,103 0,01 0,007 |
0,070
|
|
АТ к Т3, е.о.п. |
M σ m |
0,113 0,012 0,008 |
0,091 0,020 0,004 |
0,061 |
|
|
II подгруппа (n=12) |
АТ к Т4, е.о.п |
M σ m |
0,137 0,010 0,002 |
0,081 0,009 0,002 |
0,026 |
|
АТ к Т3, е.о.п. |
M σ m |
0,117 0,010 0,005 |
0,079 0,008 0,002 |
0,024 |
|
|
* Парный критерий Стьюдента |
|||||
Статистически значимое снижение уровня антител к T3 и Т4 наблюдалось во II подгруппе, что можно связать с влиянием экстракорпоральной терапии. Однако средние уровни антител к T3 и Т4 после лечения не достигли показателей, характерных для здоровых лиц.
Среди больных СКВ доля лиц, позитивных по антителам к Т4, к окончанию пребывания в стационаре сократилась с 65% (n=26) до 45% (n=18); доля лиц, позитивных по анти-Т3, снизилась с 45% (n=18) до 27,5% (n=11).
С другой стороны, на фоне приема ГКС отмечается более выраженное снижение уровня всех тиреоидных гормонов, по всей вероятности, связанное с нарушением функции передней доли гипофиза (табл. 2).
Таблица 2.
Динамика уровня тироксина и тийодтиронина в процессе лечения
|
Подгруппа |
n |
Время обследования |
Св. Т4, пмоль/мл |
Св. Т3, пмоль/мл |
|
I |
28 |
До лечения |
18,1±1,1 |
3,88±1,8 |
|
После лечения |
14,0±0,9 |
3,26 ±0,33 |
||
|
II |
12 |
До лечения |
18,3±2,0 |
3,58±0,43 |
|
После лечения |
15,86±0,5 |
4,31±0,38 |
Глюкокортикоиды - как эндогенные, секретирующиеся в ответ на стрессорные воздействия, так и экзогенные - являются мощными ингибиторами секреции ТТГ и высвобождения гормонов из щитовидной железы, подавляют Т4 - Т3 дейодирование. Кроме того, ГКС вызывают уменьшение уровня Т3 и Т4 за счет нарушения внутрисосудистой доставки тиреоидных гормонов на периферию [8; 9]. Прием глюкокортикоидов приводит к снижению концентрации тироксинсвязывающего глобулина, являющегося основным белком крови, который связывает до 85% Т3 и Т4 и ограничивает в строгих пределах фракцию свободных гормонов, регулируя скорость их доставки в свободный кровоток [4; 10].
Проведение сорбции знаменуется существенным иммуномодулирующим эффектом (повышается чувствительность рецепторов к кортикостероидам, нормализуется фагоцитарная активность, стимулируется синтез антиидиотипических антител и т.д.), а непосредственное выведение иммунных комплексов и антител из циркуляции приводит к уменьшению их перфузии через сосудистую стенку, отложения их в тканях, позволяет ослабить или даже временно разорвать цепь патологических реакций [3; 5; 6].
Что касается количества Т3 и Т4, то при использовании плазмафереза произошло снижение до нормы количества тироксина и возрастание до нормальных значений уровня трийодтиронина (табл. 2).
Полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии в комплексном лечении больных СКВ базисных препаратов, являющихся основой реабилитационных мероприятий и экстракорпоральных методов (плазмафереза), приводящих к значимому снижению интенсивности антителогенеза, нормализации уровня тиреоидных гормонов и уменьшению активности заболевания. Как известно, конечной целью терапии является остановка (или замедление) развития деструктивных изменений суставов и компенсация деятельности всех органов и систем.
Учитывая отсутствие полной нормализации концентрации антител к изучаемым ферментам при выписке из стационара, что связано с медленной динамикой иммунологических показателей, следует рекомендовать больным СКВ продолжение лечения в поликлинических условиях.
Следует отметить, что имевшие нарушения функции щитовидной железы у больных СКВ в большинстве случаев не требовали назначения специфической терапии аутотиреоидной патологии. Но надо подчеркнуть необходимость применения у всех обследованных больных седативных препаратов, с помощью которых купировались выраженные астено-невротические реакции, достаточно частые у больных с сопутствующей тиреоидной патологией.
Как показывает многолетний опыт, из всех факторов, влияющих на течение СКВ и способных изменяться под нашим воздействием, наибольший вес имеет выбор оптимальной лечебно-реабилитационной тактики на начальном этапе болезни. В связи с этим становится понятным, как негативно может сказаться «отсроченный» диагноз на судьбе конкретного больного, и насколько важным является принцип «ранней» диагностики СКВ и возможных поражений внутренних органов.
Выводы. Таким образом, при анализе эффективности различных сочетаний лечебных мероприятий наиболее выраженные изменения как уровня антител к Т3 и Т4, так и традиционных клинических и лабораторных показателей наблюдались в группе больных, получавших комбинацию базисных средств и использование методов экстракорпорального лечения, что говорит о существовании параллелизма между динамикой изучаемых антител и клиническим состоянием пациентов и может отражать влияние базисных препаратов на иммунопатогенез СКВ.
Рецензенты:
Грехов Р.А., д.м.н., зав. лабораторией клинической психологии ФГБУ «НИИ КиЭР» РАМН, г. Волгоград.
Мартемьянов В.Ф., д.м.н., профессор, зав. клинико-биохимической лабораторией ФГБУ «НИИ КиЭР» РАМН, г. Волгоград.