Введение

Аутизм является одним из наиболее распространенных психических заболеваний (1:80-1:150), представляя собой социально значимую медицинскую проблему [1, 6]. Исследования подобных форм нарушения психики с помощью сочетания методов из обширного арсенала современной психологии и медицинской генетики крайне редки. Развитие методов молекулярной биологии для определения механизмов нарушения функционирования центральной нервной системы и психологического тестирования диктует необходимость корреляции данных, полученных в ходе междисциплинарных исследований [4, 5]. Однако изучение особенностей изменений психического развития при аутистических расстройствах, ассоциированных с генетической патологией, до настоящего времени практически не проводилось. Это затрудняет разработку эффективных методов коррекции и социализации детей с аутистическими расстройствами на первых годах жизни. При разработке психологического инструментария обычно принимается во внимание не дифференциальная диагностика различных форм аутизма, а оценка тяжести течения заболевания. Отчасти это отражается и в последних версиях классификации психических болезней (DSM 5) [7]. В то же время современные концепции инвалидности в мире имеют не столько медицинскую, сколько биосоциальную направленность (ICF-CY [10]). Это позволяет считать, что необходимость создание новых диагностических методик на основе единой парадигмы персонифицированной медицины (определение индивидуальных молекулярных, клеточных, физиологических и психологических особенностей) является очевидной. В связи с вышесказанным проведение комплексных молекулярно-генетических и психологических исследований аутистических расстройств, направленных на выявление маркеров тяжести течения и специфики нарушений развития у детей с генетически обусловленными и недифференцированными формами аутизма, следует считать актуальным.

Цель работы

Сравнительное изучение психического развития детей с верифицированным на молекулярном уровне диагнозом «синдром Ретта» и идиопатическим аутизмом.

Пациенты и методы

В настоящей работе были исследованы 10 детей с клиническим диагнозом «синдром Ретта» [2, 8], у которых методом секвенирования ДНК и ПЦР-рестрикционным анализом были обнаружены мутации гена МЕСР2 — основная генетическая причина синдрома Ретта [9]. Психологические исследования проводились, когда у пациентов наблюдалась стационарная стадия заболевания. Возраст составлял от 1 года 6 месяцев до 9 лет. Были также исследованы 8 детей с клиническим диагнозом «аутизм» в возрасте от 3 лет 4 месяцев до 13 лет. Критерием включения детей с аутизмом был возраст (психологический), соответствующий психологическому возрасту детей с синдромом Ретта, определенному при помощи психолого-образовательного теста.

Для выявления специфики функционирования детей была применена методика «Функциональность 07». Опросник состоит из 34 пунктов и может заполоняться воспитателями, родителями, а также педагогом-психологом с их слов. Каждое утверждение оценивается в баллах: «не верно» — 0 баллов, «частично верно» — 1 балл, «частично неверно» — 2 балла, «верно» — 3 балла. Полученные значения суммируются для вычисления показателя «функциональность» [3]. В данном исследовании методика была модифицирована: отдельные пункты были объединены в более крупные категории, в соответствии с ICF-CY (табл. 1). Для анализа данных использовалось вычисление суммарного показателя «функциональность» и значений показателей категорий: «реактивность», «вовлечение в сенсорное исследование», «общие задачи», «базовое обучение и использование опыта», «взаимодействие», «игровая деятельность». Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 8.0.

Табл. 1. Соответствие категорий функционирования с пунктами методики «Функциональность 07».

Результаты и обсуждение

Психолого-образовательный тест

При предварительном обследовании детей с синдромом Ретта и аутизмом с помощью психолого-образовательного теста были отобраны 8 детей с аутизмом, значения психологического возраста которых были близки к таковым у детей с синдромом Ретта (табл. 2). Применение критерия Манна-Уитни показало, что различия психологического возраста детей в двух группах статистически не достоверны.

Табл. 2. Психологический возраст у детей с синдромом Ретта и аутизмом (в месяцах).

Функциональность - 07

Сравнение групп детей с синдромом Ретта и аутизмом по показателям методики Ф-07 с применением критерия Манна-Уитни выявило отсутствие отличий по суммарному показателю «функциональность». В то же время было обнаружено, что дети с синдромом Ретта более успешны по критериям «вовлечение в сенсорное исследование» (p<0,05) и «взаимодействие» (p<0,05) и менее успешны по критерию «игровая деятельность» (p<0,01), (рис. 1).

Рис. 1. Различия между группами детей с синдромом Ретта и аутизмом по категориям «вовлечение в сенсорное обследование», «игровая деятельность», «взаимодействие». Звездочками отмечены статистически достоверные различия.

При равном общем уровне развития и функциональности у детей сравниваемых групп выявлены разнонаправленные акценты, соответствующие наиболее сохранным или нарушенным аспектам функционирования. Дети с аутизмом оказались более закрытыми к внешнему контакту как в плане исследования окружения, так в плане взаимодействия с людьми. В то же время у детей с синдромом Ретта зафиксировано отсутствие развития игровой деятельности.

Полученные результаты свидетельствуют о наличии у детей с синдромом Ретта существенных ресурсов развития и одновременно жестких ограничений, являющихся последствием глобальных изменений активности ядерного генома, вызванных мутациями гена-регулятора транскрипции МЕСР2 [2, 4, 8, 9]. Более того, нарушения развития центральной нервной системы, характерные для этого заболевания, приводят к непреодолимым ограничениям реализации имеющегося потенциала.

Заключение

В данной работе было проведено сравнительное исследование функционирования детей с верифицированным диагнозом «синдромом Ретта» и недифференцированным аутизмом. Модифицированная методика Ф-07 показала возможности выявления различий в активности детей с низким уровнем развития навыков. Несмотря на то что синдром Ретта относят к аутистическим расстройствам, дети с этим заболеванием развития центральной нервной системы демонстрируют более высокие уровни взаимодействия с окружающими и вовлечения в сенсорное исследование внешней среды по сравнению с детьми такого же психологического возраста, страдающих аутизмом. У детей с синдромом Ретта зафиксировано отсутствие развития игровой деятельности, являясь предсказуемым в силу явных нарушений исполнительных действий. Полученные данные свидетельствует о необходимости развития у детей с синдромом Ретта возможностей использования невербальной коммуникации. Была также продемонстрирована перспективность использования психологического обследования, позволяющего оценивать не только тяжесть течения заболевания, но и различные аспекты функционирования ребенка в целях поиска психологических коррелятов с молекулярной патологией. По-видимому, наиболее перспективным направлением в данной сфере может быть использование унифицированного подхода к обследованию, представленного в Международной классификации функционирования. Таким образом, в настоящей работе впервые было проведено психологическое исследование детей из российской когорты синдрома Ретта с диагнозом, подтвержденным молекулярно-генетическими методами. Учитывая то, что в современной отечественной медико-биологической и клинико-психологической практике необходимость молекулярной диагностики, к сожалению, нередко игнорируется, необходимо акцентировать внимание на том, что подобные исследования являются значимыми для анализа взаимодействия генетических и психологических составляющих различных психических заболеваний.

Работа частично поддержана грантом Президента Российской Федерации (МД-4401.2013.7).