В настоящее время большинство онкобольных нуждаются в комбинированном лечении [1,3].  Объем оперативного вмешательства зависит от метастатического поражения лимфатического коллектора. Наблюдаемые у ряда больных неудачи побудили в последнее время шире прибегать к выбору тактики лечения в зависимости от оценки распространенности процесса [2,4]. Лимфогенное метастазирование является независимым значимым фактором прогноза, с учетом основных используемых классификаций Международного Противоракового Союза (2002). Происходит постоянная оптимизация методов для оценки распространения заболевания у пациентов с опухолями пищевода и желудка [7,8]. Основными факторами, влияющими на объём лимфогенного метастазирования, являются глубина инвазии опухолевого процесса, степень дифференцировки и размер первичной опухоли. Отмечено, что при наличии 3 и более пораженных лимфатических узлов прогноз существенно ухудшается [135]. При этом до настоящего времени не разработано достоверных методов визуализации поражения лимфатических узлов на дооперационном этапе [151]. На сегодняшний день  комбинированный ПЭТ/КТ может быть наиболее эффективным методом для предоперационной постановки диагноза рака пищевода и рака желудка  и определения оперативной тактики [10]. Метод ПЭТ позволяет изучать на молекулярном уровне биохимические процессы организма в томографическом режиме. В онкологической практике ПЭТ позволяет выявлять опухолевые очаги и количественно оценивать их активность. Принцип функциональной визуализации опухолей выгодно отличает ПЭТ от анатомо-топографических методов лучевой диагностики (ультразвуковой томографии, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии), которые оценивают динамику опухолевых субстратов по изменению их размеров и структуры. Специфичность ПЭТ заключается в возможности визуализации жизнеспособной опухолевой ткани и оценки ее биологической активности по степени интенсивности накопления в тканях метаболического радиофармпрепарата. Основным фактором, влияющим на повышенную аккумуляцию радиомодифицированной глюкозы в лимфатическом узле, является его поражение в результате метастазирования первичной опухоли [5,6,9].

Цель работы

Анализ поражения лимфатического коллектора у больных раком верхних отделов желудочно-кишечного тракта методом ПЭТ/КТ-сканирования.

Материалы и методы

В исследование были включены 26 больных, которым проведено комбинированное лечение по поводу рака желудка и  пищевода. Эти пациенты проходили обследование на базе отделения радиоизотопной диагностики АО «Республиканского диагностического центра» г. Астана в период с 2010 по 2012 г. Локализация патологического процесса в пищеводе отмечена у 16 больных, в желудке - у 10 больных.  При локализации патологического процесса в пищеводе  возраст больных варьировал от 45 до 76 лет, средний возраст больных составил 63,1 года. При локализации патологического процесса в желудке  возраст больных варьировал от 29 до 89 лет, средний возраст больных составил 56,3 года. Исследование проводилось после письменного согласие пациента на проведение исследования. Всем больным проведено ПЭТ/КТ исследование, позитронно-эмиссионный томограф, совмещенный с 16-срезовым компьютерным томографом GeminiGXL 16 фирмы  Philips. При проведении ПЭТ/КТ исследования проводили сканирование всего тела (с головы до бедра), сканирование было начато через 40 минут после инъекции ФДГ с помощью метода одновременного излучения / передачи. При проведении ПЭТ/КТ использовался радиофармацевтический препарат «Фтордезоксиглюкоза, ¹⁸F, раствор для внутривенного введения». Вводимая доза препарата зависела от площади поверхности тела исследуемого человека. Диагностическая доза препарата составляла 220 МБк на 1 м² поверхности тела пациента; как правило, использовали 300-550 МБк на одно исследование. Препарат вводился внутривенно медленно в объеме 5,0-10,0 мл. Рассчитывался коэффициенты SUVmax - максимального накопления радиофармпрепарата. Для статистического анализа применяли статистический пакет "Statistica"  с применением описательной статистики, корреляции.

Результаты и их обсуждение

При анализе поражения лимфатического коллектора нами были установлены индивидуальные особенности лимфогенного метастазирования, которые определяются при проведении ПЭТ/КТ-сканирования. Среди 26 больных с выявленными метастазами в лимфатических узлах, при ПЭТ/КТ-исследовании у 16 больных опухоль имела локализацию в пищеводе, у 10 - в желудке.

При проведении позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, у 16 больных раком пищевода выявлены 65 лимфатических узлов, пораженных метастазами. Распределение пораженных лимфатических узлов по локализации представлено в табл. 1.

Таблица 1

Локализация лимфатических узлов, пораженных метастазами, у больных раком пищевода

Известно, что при проведении оперативного лечения рака пищевода основным компонентом операции является выполнение лимфодиссекции с удалением медиастинальных лимфатических узлов. Проведение ПЭТ/КТ-сканирования позволяет выявить конкретную группу лимфатических узлов, пораженных метастатическим процессом. В нашем исследовании у 3 больных (11,5±6,3 %) были выявлены метастазы в лимфатических узлах, которые при проведении стандартной операции не удаляются (шейные, подключичные, подмышечные).

При проведении позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, у 10 больных раком желудка были выявлены 96 лимфатических узлов, пораженных метастазами. Распределение пораженных лимфатических узлов по локализации представлено в табл. 2.

Таблица 2

Локализация лимфатических узлов, пораженных метастазами, у больных раком желудка

Как правило, при проведении стандартной гастрэктомии с лимфодиссекцией D2 удаляются лимфатические узлы парагастральные, парааортальные, панкреатодуоденальные, ворот селезенки, ворот печени. При проведении ПЭТ/КТ-сканирования дополнительно были выявлены 17 (17,7±3,9 %) лимфатических узлов, пораженных метастазами. Очевидно, что без проведения ПЭТ/КТ-исследования у 30 % больных раком желудка операция была бы выполнена в нерадикальном объеме. Проведено исследование влияния накопления радиомодифицированной глюкозы в первичной опухоли на степень накопления радиофармпрепарата в лимфатических узлах. Коэффициент корреляции между данными показателями составил 0,11. Таким образом, между насыщением первичной опухоли ФДГ ¹⁸F и степенью насыщения лимфатических узлов существует слабая прямая корреляционная зависимость, что, скорее всего, обусловлено общими клиническими факторами и схожей степенью биологической активности метастатически пораженного лимфатического узла с биологическим поведением первичной опухоли.

Проанализировав степень поглощения радиомодифицированной глюкозы лимфатическими узлами, заключили, что радиофармпрепарат накапливается при метастатическом поражении лимфатического узла злокачественной опухолью, степень накопления не зависит от локализации и размеров лимфоузлов, от гистологической структуры опухоли. Отмечается слабая корреляционная зависимость данного показателя от степени дифференцировки опухоли и степени насыщения фармпрепарата первичной опухолью.

Основным фактором, влияющим на повышенную аккумуляцию радиомодифицированной глюкозы в лимфатическом узле, является его поражение метастазом первичной опухоли.

При анализе поражения лимфатического коллектора онкологическим процессом установлены индивидуальные особенности лимфогенного распространения злокачественной опухоли, которые были определены при проведении ПЭТ/КТ сканирования.

Вывод

Таким образом, проведение позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, позволяет точно определить группу лимфатических узлов, пораженных метастазами, и тем самым определить индивидуальные особенности лимфогенного распространения опухолевого процесса.

Рецензенты:

Важенин А.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой лучевой терапии и лучевой диагностики ЧГМА, г. Челябинск.

Макишев А.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии и радиологии АО «Медицинский университет Астана», г. Астана.