В настоящее время ведется поиск альтернативе формокрезола из-за его возможного общетоксического действия. В экспериментах на животных было показано системное распределение формокрезола после пульпотомии, он был обнаружен в крови, моче, а также в тканях легких, печени и почек [32]. Тем не менее King N.M. с соавт. показали, что формальдегид в низких концентрациях не обладает мутагенной активностью и не оказывает существенного влияния на детей [23].
Dankert E. (1976) предложил вместо формокрезола использовать глутаральдегид [9]. Данный препарат обладал хорошим мумифицирующим действием на белковые ткани, низкой антигенностью и токсичностью, но по эффективности не превосходил формокрезол. Гистологическая реакция пульпы на глутаральдегид была подобна формокрезолу, он не стал адекватной заменой [13].
Landau M. с соавт. (1988) апробировали гемостатик сульфат железа (СЖ), имеющий небольшой «фиксирующий» эффект [25]. Fei А. с соавт. (1991) показали, что препарат более успешен, чем формокрезол, открыв тем самым нишу для осуществления многочисленных исследований [45] Тем не менее гистологически степень воспаления, присутствующая в корневых каналах при использовании сульфата железа, была похожа на реакцию с формокрезолом [14]. Ранние исследования показали высокую эффективность сульфата железа, но долгосрочные были значительно менее благоприятными [42]. Внутренняя резорбция выявлялась до 55% (как и при использовании гидроокиси кальция), и до 71% наблюдалась облитерация корневых каналов [34]. Но в целом результаты оправдывают использование в качестве агента пульпотомии нетоксичного сульфата железа перед формокрезолом. Cравнительный анализ пульпотомии: благоприятный рентгенологический результат СЖ в 97%, ФК в 81% (Fei А., 1991); СЖ в 74%, ФК в 72% (Fuks А., 1997); СЖ в 97%, ФК в 97% (Ibrecevic Н., 2000); СЖ в 81%, ФК в 85%, глутаральдегида в76% (Markovic D., 2005); СЖ в 86%, ФК в 90%, глутаральдегида в 66% (Huth K.C., 2005).
Rosenfeld E. (1998) показал, что кратковременная антисептическая обработка 5%-ным гипохлоридом натрия оказывает воздействие только на поверхностный слой пульпы [30]. Vargas K. с соавт. (2006), сравнивая рентгенологические результаты пульпотомии временных зубов, показали эффективность сульфата железа в 62%, гипохлорида натрия в 79% [35]. Были предложены немедикаментозные способы обработки пульпы: электрохирургическая пульпотомия и лазерные технологии. Образующийся в результате коагуляции слой некротизированной пульпы обеспечивает барьер между интактной корневой пульпой и покровным материалом. Стерильность и минимальное травмирование тканей позволяют отказаться от медикаментозной обработки пульпы. Гистологические, клинические и рентгенологические результаты в целом показали благоприятные результаты (эффективность 89-100%) [10; 24].
Существует мнение, что надежность лечения заболеваний пульпы в постоянных зубах не всегда соответствует надежности лечения идентичных случаев во временных зубах. Ряд исследователей считают, что регенерация пульпы может и не зависеть от материала для покрытия пульпы, а связано со способностью этих препаратов предотвращать бактериальную инвазию, т.е. быть герметичными. Нейтрализация патогенной микрофлоры и предотвращение ее проникновения служат основными целями витальных методов лечения пульпитов. Чтобы превратить корневую пульпу в биологическую пломбу, были попытки использовать различные препараты. Слободенюк О.Ф. (1972) обрабатывал пульпу раствором химотрипсина со стрептомицином и оставлял лечебную прокладку, состоящую из этих препаратов, на корневую пульпу (эффективность 46%), а также использовал пасту на основе гидроокиси кальция (эффективность 92%) [3]. Авраменко В.И. (1987) в зависимости от формы пульпита и активности кариозного процесса использовала пасту на основе 15%-ного димефосфона (результативность 50-87%) и лизоцима (результативность 40-86%). Юдина Ю.А. (2006) апробировала фитоэкдистероидный комплекс и пасту «Дайкал» с эффективностью 95% и 93% [5].
Классическим материалом для закрытия пульпы считается гидроокись кальция. Еще в 1939 г. Coolidgs E., изучая действие паст, содержащих гидроокись кальция и цинк-оксид-эвгенола на пульпы временных зубов, отмечал благоприятное воздействие обеих паст. Жилина В.В. (1974) при лечении пульпитов у детей до 4 лет методом витальной ампутации с «Кальмецином» в 65% случаев получила положительный результат [1]. В исследовании Хаткова А.П. (1974) эффективность «Кальмецина» составила 61%. В эксперименте ответом пульпы на резорцин-формалиновую пасту явился тотальный некроз; на «Кальмецин» - грануляционная ткань с очагами рубцовой ткани и многочисленными петрификатами, при этом восстановление пульпы имело место в 21% [4]. Эффективность пульпотомии с гидроокисью кальция, по данным Schroeder U. (1978), составила 59% [33], по результатам Sönmez - 77% (2008). Гистологические исследования показали, что гидроокись кальция образует дентинный мостик пористой структуры, которая не действует как защитный барьер и часто стимулирует процесс резорбции корней. Гидроокись кальция используется и в настоящее время, но предпочтение отдается цинк-оксид-эвгеноловым препаратам.
Эвгенол и его родственные соединения имеют долгую историю использования в стоматологии благодаря антисептическим, обезболивающим свойствам. Цинк-оксид-эвгенол уплотняет дентин, исключая внутреннюю диффузию кариесогенных бактерии и их продуктов [21]. В эксперименте Garcia-Godoy (1982) при обработке пульпы цинк-оксид-эвгенолом выявил наличие в коронковой трети канала хроническое воспаление умеренной и тяжелой степени. При предварительной обработке пульпы формокрезолом воспаление было значительно менее выраженным [17]. В настоящее время в методике пульпотомии рекомендуется использовать 20%-ный сульфат железа и цинк-оксид-эвгеноловый цемент, эффективность комбинации которой достигает 96% (Fuks A.,1997; Кисельникова Л.П., 2009).
В 1998 г. появился материал Pro Root Mineral Trioxide Aggregate (MTA) (Torabinejad M.). Данный препарат вызывает образование более плотного дентинного мостика, ответ пульпы на МТА характеризуется менее выраженным воспалением в сравнении с гидроксидом кальция. Cuisia Z. (2001) в своем исследовании показал рентгенографическую эффективность MTA в 93%, формокрезола в 77% в пульпотомии временных зубов [8]. В гистологическом исследовании Agamy H. (2004) MTA успешно образовывал более выраженный дентинный мостик в отличие от зубов, леченных с формокрезолом, где наблюдался тонкий, плохо кальцинированный дентин, при этом рентгенологический успех с ФК составил 90%, с MTA 100%. Гистологически пульпа была близка к норме с сохранением слоя одонтобластов с незначительной воспалительной реакцией [6]. Осложнение в пульпотомии с применением MTA кальцификация корневых каналов в результате активного отложения третичного дентина, в то время как внутренняя резорбция корня является наиболее частым осложнением при использовании формокрезола и сульфата железа [15; 33]. Результаты пульпотомии во временных зубах: эффективность МТА в 97%, ФК в 83% (Holan I. 2001); успех МТА в 100%, ФК в 86% (Farsi N. 2005); успех МТА в 58%, ФК в 62% (Noorollahian Н. 2008), эффективность отечественного препарата Триоксидент - 96% (Романова О. С., 2012) [2].
Последние достижения в области молекулярной биологии и генной инженерии открыли новые перспективы для пульпотерапии. В середине 80-х годов в Швеции был выделен комплекс эмалевых матриксных протеинов (EMD) (коммерческий препарат Emdogain®), который вызывает формирование клеточного цемента и обеспечивает основу для образования тканей, необходимых для создания функционального пародонтального прикрепления. Ishizaki (2003) продемонстрировал рост третичного дентина под воздействием EMD, предположив, что он оказывает значительное влияние на одонтобласты и эндотелиальные клетки капилляров пульпы [11]. Sabbarini (2008) в пульпотомии временных зубов получил одинаковый клинический эффект, однако рентгенографические показатели были более успешны с EMD (60%), чем с формокрезолом (13%) [31]. В эксперименте Nakashima (1994) показана способность некоторых морфогенетических белков кости (BMP-2, BMP-4) индуцировать образование дентина и дифференцировку клеток пульпы из одонтобластов [28]. Hu C. (1998), исследуя влияние некоторых факторов роста, в частности белка TGF-beta-1 (трансформирующий фактор роста - бета-1), в эксперименте обнаружил образование репаративного дентина и значительное улучшение состояния пульпы уже через три недели [20]. Совсем недавно на рынке был представлен новый препарат - обогащенный кальцием цемент на водной основе - calcium enriched mixture (CEM) (Asgary 2008). СЕМ, как и МТА, биосовместим, индуцирует образование твердых тканей и восстановление пульпы, но в отличие от него обладает более выраженным антибактериальным свойством, большей текучестью. В настоящее время изучается эффективность СЕМ в методике апексогенеза и пульпотомии в постоянных зубах. При прямом покрытии пульпы во временных зубах эффективность СЕМ составила 98%, МТА 100% [18].
Заключение. Оставляя корневую пульпу в канале, задаемся вопросом - будет ли она далее жизнеспособна? Прогноз лечения наиболее благоприятен при условии отсутствия патогенной микрофлоры, доказано, что пульпа в стерильных условиях может самоизлечиться [22]. Но в каком состоянии находится корневая пульпа - точно ответить может только гистологическое исследование. Возможно, поэтому рентгенологические и гистологические результаты в большинстве исследований менее благоприятны, чем клинические. Тем не менее методика пульпотомии во временных зубах заслуживает пристального внимания и дальнейшего изучения, так как позволяет избежать трудностей, связанных с экстирпацией пульпы, пломбированием каналов. Лечение в одно посещение делает эту методику неоценимой на детском приеме. Многие исследования требуют дополнительного клинического подтверждения и долгосрочного наблюдения. На сегодняшний день поиски идеального препарата, сохраняющего пульпу живой и здоровой, окруженной одонтобластическим дентинным слоем, продолжаются...
Рецензенты:
Ксембаев С.С., д.м.н., профессор кафедры стоматологии детского возраста ГОУ ВПО «КГМУ», г. Казань.
Мамаева Е.В., д.м.н., доцент кафедры стоматологии детского возраста ГОУ ВПО «КГМУ», г. Казань.