Несостоятельность швов межкишечных анастомозов остается частым и обычно смертельным осложнением [1,5,6], после которой летальность достигает при кишечной непроходимости до 63 %, что является несомненно актуальной проблемой.
Целью исследования явилось улучшение результатов резекций кишки и межкишечных анастомозов путем применения разработанного нового аппарата для исследования гемоциркуляции в шовной полосе при формировании межкишечных анастомозов.
Материал и методы исследования
В эксперименте на 15 собаках проведено исследование гемоциркуляции шовной полосы с помощью предложенного нами аппарата в шовной полосе при формировании межкишечных анастомозов.
Экспериментальные исследования на собаках проведены в соответствии с требованиями, утвержденными приказом МЗ СССР № 755 от 12 августа 1977 года, который изменен и подтвержден в приказе № 742 от 13.11.1984 года и после разрешения этического комитета Дагмедакадемии.
Кровяное давление в сосудах шовной полосы в эксперименте и клинике исследовали по М.З. Сигалу [4], и затем вычисляли индекс жизнеспособности шовной полосы по формуле, предложенной М.Р. Рамазановым [3]:
где
Dп – интрамуральное давление у противобрыжеечного края кишки;
Dб – интрамуральное давление у брыжеечного края кишки;
Dc – системное давление на плече больного по Н.С. Короткову.
Интрамуральное давление и ангиоархитектонику шовной полосы исследовали с помощью разработанного нами аппарата, который заключается в следующем (подана заявка на патент № 214103638 от 3. 02 2014 года).
Разработанный аппарат содержит 2 жесткие камеры, объединенные с помощью перегородки. Внутри первой камеры установлен источник света – светодиодные лампочки. Большая камера снабжена штуцером, на который надета резиновая трубка. Провода от лампочки проходят через штуцер, резиновую трубку и выводятся наружу к понижающему трансформатору. Камера сверху герметизирована мембраной, зажатой между камерой и ободком, которые по бокам прижимаются щурупами, навинчиваемые на корпус по бокам камеры. С помощью резиновой трубки полость первой камеры с лампочками соединена с манометром и с резиновой грушей, посредством которой в камере повышают давление с поступлением воздуха. Во второй камере находится излучатель, закрытый сверху герметично металлической пластинкой. Над второй камерой в металлической пластинке ободка установлен фотоприемник, провода от которой идут к монитору через трубку, прикрепленной к окуляру.
Резекции тонкой кишки и формирования межкишечных анастомозов выполнены у 72 больных.
Критериями включения пациентов в исследования были: наличие хирургической патологии кишечника, информированное письменное согласие пациента на участие в исследовании.
Критериями исключения больных из исследования составили: тяжёлая почечная или печёночная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, отказ пациента от участия в данном исследовании.
Критериями выхода больных из исследования были: появление побочных действий лекарственных препаратов, отказ пациента от продолжения исследования и лечения.
Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью пакета программ Statistica 6,0 (Stat.Soft.Inc., США). Количественные сведения представлены в виде средних значений и их стандартных отклонений (М±ш). Статистическую значимость различий оценивали по t-критерию Стьюдента, которую оценивали на уровне Р<0,05.
Формированные межкишечные анастомозы в эксперименте и в клинике исследовали на механическую прочность по методике А.А. Запорожца [2].
Результаты исследований и их обсуждение
Предложенный аппарат для исследования насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови и кровяного давления в интрамуральных сосудах шовной полосы кишки испытан успешно нами сначала в эксперименте на 15 собаках при формировании межкишечных анастомозов для исследования гемоциркуляции в шовных полосах кишки. Несостоятельность швов анастомоза не установлена.
Поскольку в эксперименте показали статистически значимые (P< 0,05) хорошие результаты резекций кишки и формирований кишечных анастомозов у 15 собак, мы перешли ко второму этапу исследований, внедрив полученные данные в клинику.
В клинике у 36 больных выполнены резекции тонкой кишки по поводу кишечной непроходимости и формирования межкишечного анастомоза. Из них 16 больных контрольной группы перенесли резекции тонкой кишки и формирования анастомоза без исследования гемоциркуляции в шовной полосе, а 20 больных основной группы перенесли резекции тонкой кишки и формирования межкишечных анастомозов с исследованием гемоциркуляции, где применен разработанный нами аппарат.
У 20 больных основной группы формирован межкишечный анастомоз при интрамуральном давлении 99,5±0,8/52,7±1 мм рт. ст. в дистальной шовной полосе при системном давлении 120,2±0,7/79,4±0,6 мм рт. ст.
В проксимальной шовной полосе интрамуральное давление составило103±1.3/62.5±1.6 мм рт. ст. при системном давлении 122,5±1,5/75±1,3 мм рт. ст. При этом индекс жизнеспособности был выше 1 в зоне анастомоза (табл. 1).
Таблица 1
Кровяное давление в зоне межкишечного анастомоза при резекции тонкой кишки и насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови (20 больных)
|
Место замера |
Кровяное давление М ± m |
Индекс жизнеспособности |
Sp02 |
Шовная полоса |
|
|
интрамуральное |
Общее |
||||
|
ПБР |
99,5±0,8/52,7±1 |
120,2±0,7/79,4±0,6 |
И>1 |
94%±1 |
Дистальная |
|
БР |
43,1±0,7/31,6±0,8 |
|
|||
|
ПБР |
103± 1,3/62,5± 1,6 |
120,2±0,7/79,4±0,6 |
И>1 |
94%±1 |
Проксимальная |
|
БР |
54,3±0,6/38,5±1,1 |
|
|||
Обозначения в таблице:
ПБР – противобрыжечный край;
БР – брыжеечный край;
SpО2 – насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови;
И – индекс жизнеспособности шовной полосы.
У 20 больных основной группы, у которых выполнена резекция тонкой кишки и формирование межкишечного анастомоза с исследованием гемоциркуляции в шовной полосе, не было несостоятельности швов. В 3-х случаях оказались низкие показатели интрамурального давления в дистальной шовной полосе. В этих случаях выполнены правосторонние гемиколэктомии.
У 16 больных контрольной группы с формированием межкишечного анастомоза после резекции тонкой кишки без исследования гемоциркуляции установлена несостоятельность швов у 2 больных.
Резекции поперечной ободочной кишки по поводу кишечной непроходимости и формирования межкишечного анастомоза перенесли 32 больных.
Предложенный аппарат применен для исследования гемоциркуляции в зоне межкишечного анастомоза после резекции поперечной ободочной кишки у 16 больных основной группы (табл. 2).
Таблица 2
Кровяное давление в зоне межкишечного анастомоза и насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови при резекции поперечной ободочной кишки в мм рт.ст. (16 больных)
|
Место замера |
Кровяное давление М ± m |
Sp02 |
Индекс жизнеспособности |
Шовная полоса |
|
|
Интрамуральное |
Общее |
||||
|
ПБР |
94,2±1,2/58,2±1,0 |
120,2±1,6/76± 1,2 |
95 % ± 1 |
И> 1 |
Проксимальная |
|
БР |
62,4±0,4±0,2 |
||||
|
ПБР |
92,5±l,2/56±0,8 |
120,2±1,6/76± 1,2 |
95 % ± 1 |
И> 1 |
Дистальная |
|
БР |
56,6±0,8/41,6±0,5 |
||||
У всех больных основной группы (16 человек) индекс жизнеспособности шовной полосы был выше 1. В двух случаях он оказался ниже 1. В этих случаях проксимальная шовная полоса перемещена в проксимальном направлении на разные расстояния. В результате индекс жизнеспособности оказался выше 1. В каждом случае расстояние перемещения было индивидуальным и в сантиметрах не учитывалось. В данных случаях решающим фактором была адекватная гемоциркуляция в шовных полосах межкишечных анастомозов, и успех операций обеспечили индекс жизнеспособности выше 1 и насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови, равное 95 %±1. В послеоперационном периоде осложнений у больных основной группы не установлено.
В контрольную группу вошли 16 больных, которые перенесли резекции поперечной ободочной кишки по поводу кишечной непроходимости и формирования межкишечных анастомозов без исследования гемоциркуляции в шовной полосе.
Из 16 больных контрольной группы несостоятельность швов анастомоза была установлена у 3 человек. Проведённый анализ показывает, что у этих больных индекс жизнеспособности шовной полосы был ниже 1, поэтому можно было предупредить несостоятельность швов, и с этих случаев начались наши научные поиски.
Выводы:
-
клинико-экспериментальные исследования показали эффективность разработанного нами аппарата;
-
межкишечный анастомоз необходимо формировать при индексе жизнеспособности выше или равному 1 и при насыщении кислородом гемоглобина артериальной крови выше или равному 94 %±1.
Рецензенты:
Алиев С.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии с усовершенствованием врачей ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Махачкала.
Омаров И.М., д.м.н., профессор, исполняющий обязанности заведующего кафедрой хирургии № 2 ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Минздрава России», г. Махачкала.