Согласно современной концепции этап инициальной терапии хронического генерализованного пародонтита (ХГП) предполагает элиминацию микроорганизмов только из содержимого пародонтального кармана (ПК) с использованием различных антимикробных препаратов. При этом последние десятилетия характеризуются увеличением резистентности микроорганизмов, рефрактерностью к проводимой терапии. Наличие резервуара хронической инфекции непосредственно в тканях пародонта может являться одной из причин недостаточной эффективности начального этапа лечения.  Способность микроорганизмов к эпителиальной инвазии была продемонстрирована в ряде исследований [8,9].  Эпителиально интегрированная микробиота (ЭИМ) проявляет устойчивость к традиционной антимикробной терапии и обусловливает циклический характер течения ХГП [9]. Наличие персистирующего воспалительного инфильтрата в тканях пародонта [2] может быть вызвано именно присутствием ЭИМ в тканях пародонта. При этом ее устранение в стандартной схеме терапии ХГП проводится только на этапе хирургического лечения, показания к проведению которого могут быть ограничены. Таким образом, необходимы новые подходы и антимикробные стратегии, позволяющие влиять не только на микрофлору содержимого ПК, а также ЭИМ, но и на собственно хронический воспалительный процесс в тканях пародонта. Одним из актуальных направлений является лазерная терапия, комплексно воздействующая на различные звенья патогенеза ХГП. Доказан биостимулирующий эффект инфракрасного лазера, влияние на воспалительные, иммунные, пролиферативные процессы, протекающие в тканях пародонта, возможность удаления пораженного эпителия стенки ПК [6,8,10]. Выраженной антибактериальной эффективностью обладает метод фотодинамической терапии (ФДТ), его результаты при лечении ХГП подтверждены рядом исследований [4,10]. Сочетание различных вариантов лазерной терапии может предоставить дополнительные преимущества [7], особенно у пациентов с резистентностью к традиционной антимикробной терапии, аллергии, коморбидных состояниях, ограничивающих дополнительное использование химиопрепаратов. В доступной нам литературе не обнаружено сведений по изучению влияния комплексной лазерной терапии (КЛТ), включающей ФДТ, лазерную деэпителизацию (ЛД) и бистимуляцию на динамику клинических показателей и состав ЭИМ тканей пародонта.

Цель исследования: обосновать эффективность применения лазерных технологий на основании клинических и микробиологических показателей состояния пародонтального статуса пациентов с ХГП при различной концентрации ЭИМ в тканях пародонта. 

Материалы и методы исследования. На базе ГКСП № 1 г. Омска на первом этапе было обследовано 90 человек (всего 33 мужчины и 57 женщин, в возрасте от 27 до 62 лет) с диагнозом ХГП различной степени тяжести. Степень выраженности воспалительного процесса в пародонте оценивали с помощью пародонтальных индексов Muhlemann, РМА, йодного числа Свракова, определяли состояние гигиены полости рта с использованием индекса Силнес - Лое, измеряли глубину ПК, состояние костной ткани оценивали с использованием рентгеновских методов, включая конусно-лучевую компьютерную томографию. Микробиологическая диагностика предусматривала исследование биоптата слизистой стенки ПК методом культурального посева. Забор биоматериала биоптата осуществляли стерильным хирургическим инструментом под местной анестезией в области зубодесневого сосочка.  Лабораторный этап предполагал отделение микроорганизмов содержимого ПК, дезинтеграцию биоматериала, двукратные серийные разведения полученного гомогената, высев на соответствующие питательные среды для идентификации микроорганизмов в соответствии с определителем бактерий Берджи (1997 г.). На втором этапе исследования были выделены 4 группы пациентов с различными схемами применения лазерных методик и группа сравнения. Пациенты с ХГП тяжелой степени со степенью обсемененности биоптата 8Lg КОЕ/мл и выраженной соматической патологией в стадии обострения были исключены из исследования на втором этапе. Всем пациентам, включенным в исследование, проводилась профессиональная гигиена полости рта с помощью аппарата «Пьезон-мастер 400», обучение правилам ухода за полостью рта.  В последующем в группе №1 (n=12) был применен 1 сеанс ФДТ, в группе №2 (n=25) -  три сеанса ФДТ с перерывом 3-7 дней, в группе № 3 (n=24) - сочетание ЛД и ФДТ (три сеанса), в группе № 4 (n=19) проводилось 3 сеанса КЛТ с перерывом 3-7 дней, которая включала ЛД, ФДТ и биостимуляцию. ЛД проводили согласно инструкции производителя («Prometey» Спектрум Интернэшнл, Инк. США): 1 мин в области одного ПК (длина волны 940 нм, мощность излучения 0,8-1,0 Вт). ФДТ в группе 1 и 2 проводили с использованием препарата «Фотодитазин» («Вета-Гранд», Россия) с последующим воздействием на область ПК и альвеолярного отростка диодным лазером («Латус-Т» ООО «Аткус», Россия, 662 нм. непрерывный режим, 200 мВт, время экспозиции 60-120 сек., плотность энергии 12-24 Дж/см2). Биостимуляция тканей пародонта предусматривала применение инфракрасного лазера («Prometey», длина волны 940 нм, 30-60 Дж/см2) на область ПК и альвеолярного отростка, также проводили воздействие на проекцию сосудов и биологически активных зон. Синокаротидные зоны, проекции региональных лимфатических узлов и небные миндалины подвергались воздействию лазера в импульсном режиме симметрично с обеих сторон по рекомендованным методикам [1,3,5]. В группе сравнения (n=14) использовалась традиционная базовая терапия ХГП с использованием 0,2 % р-рахлоргексидинабиглюконат в виде полосканий и орошения ПК. Исследование клинических и микробиологических показателей проводили до лечения и через 30, 90 и 180 дней. Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью программного обеспечения MicrosoftExcel и BioStat 2009. Учитывая, что распределение количественных данных не являлось нормальным (Shapiro - Wilktest), применялись непараметрические критерии сравнения выборок: тест ранговых знаков Wilcoxon, коэффициент конкордации Кендалла (W) при сравнении зависимых групп, U-критерий Mann - Whitney и H-критерий Краскела - Уолиса для независимых групп, корреляционный анализ по Spearman (Rs) с оценкой достоверности результатов по Т-тесту. Результаты представлены как среднее (M), медиана (Me) и интерквартильный размах - 25 (P25 %) и 75 (P75 %) процентили. За уровень статистической значимости был взят p <0,05, при сравнении нескольких групп p <0,01.

Результаты исследования и их обсуждение. На первом этапе исследования была выявлена вариабельность концентрации ЭИМ в тканях пародонта: при ХГП легкой степени - 2 LgКОЕ/мл (23 %), 4 Lg КОЕ/мл (74 %) и 6 LgКОЕ/мл (3 %). При ХГП средней степени тяжести концентрация 2 Lg КОЕ/мл (13 %), 4 LgКОЕ/мл (70 %), а 6 КОЕ/мл (17 %). При тяжелой степени 2 Lg КОЕ/мл (3 %), 4 Lg КОЕ/мл (23 %), 6 Lg КОЕ/мл (40 %) и 8 Lg КОЕ/мл (33 %). Немаловажно, что обнаружена прямая корреляционная зависимость степени обсемененности биоптата с содержанием в тканях пародонта дрожжеподобных грибов рода Candidaspp.  (Rs 0,5, р=0).  По мере утяжеления ХГП отмечался прогрессирующий рост обсемененности биоптата Candidaspp. (р <0,0003; Н=18,81). Выявлена прямая корреляционная зависимость концентрации ЭИМ с показателями клинических индексов, характеризующих степень выраженности воспалительного процесса в пародонте: индекса РМА (Rs 0,6, р=0), Мюлеманна (Rs 0,6 р=0) и Свракова (Rs 0,5, р=0), а также степени обсемененности Candidaspp. с данными показателями (Rs 0,6, р=0; Rs 0,5, р=0; Rs 0,4, р=0,0001 соответственно). Локализация различий выявила рост индекса РМА (р=0) и числа Свракова (р=0,0014) при концентрации ЭИМ биоптата 6 lg КОЕ/мл, однако рост индекса Мюлеманна наблюдался уже при 4 lg КОЕ/мл (р=0,0114). Межгрупповые сравнения обнаружили значимость концентрации Candidaspp.  4 lg КОЕ/мл для индекса РМА (р=0,0003) и числа Свракова (р=0,0490). Однако показатель индекса Мюллемана также возрастал при концентрации Candidaspp. 2 lg КОЕ/мл (р=0,0438). Таким образом, общее микробное число (ОМЧ) биоптата 4lgКОЕ/мл и количество Candidaspp. биоптата 2 lgКОЕ/мл коррелировало с выраженной воспалительной реакцией тканей пародонта, характеризуемой показателями индексов -  РМА≧50 %, Мюллемана≧1,5,Свракова≧2,7. Учитывая полученные данные, разделение пациентов на втором этапе происходило на основании следующих микробиологических критериев: в группу № 1 были включены пациенты с концентрацией ЭИМ биоптата 2lgКОЕ/мл при отсутствии Candidaspp.; в группу № 2 и № 3 - пациенты с концентраций ЭИМ 4lgКОЕ/мл и (или) Candidaspp. 2lgКОЕ/мл, (применялись различные методики лечения); группу № 4  и № 5 с концентрацией ЭИМ 6lgКОЕ/мл и (или) Candidaspp. 4lgКОЕ/мл, в которых проводились КЛТ и традиционная антимикробная терапия. 

Анализ полученных данных в группе № 1 выявил эффективность однократного применения ФДТ по результатам оценки клинических индексов (таб. 1)

Таблица 1 

Динамика клинических индексных показателей в лечебных группах № 1,2,3,4 в результате использования различных лечебных схем лазерной терапии

Примечание: р - уровень значимости при сравнении показателей до и 30 дней (тест Вилкоксона); р* - уровень значимости при сравнении групп в динамике наблюдения (W - коэффициент конкордации Кедалла).   

Наблюдалось уменьшение показателя числа Свракова и индекса РМА, а также стабильность достигнутого результата даже к 6 месяцам наблюдения. Эффективность терапии подтвердил и индекс Мюлеманна, однако выявлен его рост к 180 дню (р=0,049). Показатель индекса Силнесс - Лое к 30 дню исследования значимо уменьшался с 1,5 до 0,3 балла, но к 180 дню также наблюдался его рост (р=0,0117), что выявило необходимость проведения поддерживающей терапии. Микробиологический анализ влияния ФДТ подтвердил эффективность лечения - ОМЧ биоптата значимо сокращалось с 2,6 до 1,6 lgКОЕ/мл (р=0,018), при этом также сокращалась концентрация Lactobacillusspp. и Bifidobacteriumspp.к 30 дню исследования с 1,7 до 1,2 и 1,5 до 0,7 lgКОЕ/мл(р=0,2249 и 0,0431), которая восстанавливалась к 90 дню исследования до 1,7 и 1,0lgКОЕ/мл соответственно.  Количество таких представителей резидентной микрофлоры, как Streptococcusspp., к 30 дню исследования незначимо сокращалась с 0,9 до 0,4 lgКОЕ/мл, но также восстанавливалась к 90 дню исследования.  Наблюдалась значимая убыль концентрации Clostridiumspp. и грамотрицательных (Гр-) ЭИМ с 1,5 до 0,3 и с 0,8 до 0,4 lgКОЕ/мл, снижалась частота их высева с 66,7 до 16,7 %. При этом к 180 дню исследования концентрация данных ЭИМ росла, как и частота высева до 58 и 50 % соответственно, что обусловило необходимость поддерживающей терапии через 6 месяцев. 

Анализ полученных данных в группе № 2 (ФДТ) и №3 (ЛД и ФДТ) также выявил эффективность терапии ХГП при концентрации ЭИМ биоптата 4lgКОЕ/мл и (или) Candidaspp. 2lgКОЕ/мл. Наблюдалось значимое сокращение показателя индекса РМА, числа Свракова и индекса Мюллемана в группе № 2 и в группе № 3.  При этом межгрупповые сравнения выявили рост индекса РМА (30 и 90 дней; р=0,0019) и рост индекса Мюлеманна (90 и 180 дней; р=0) только в группе № 2, в группе № 3 выявлена стабильность результатов при оценке индекса РМА (30-90 дней; р=0,0972) и Мюлеманна (30-90 дней;р=0,9375 и 90- 180 дней; р=0,3081), что доказывает преимущества сочетания ФДТ и ЛД. Сравнение выборок через 90 и 180 дней свидетельствовало о росте большинства индексных показателей. При анализе микробиологических показателей биоптата выявлено сокращение ОМЧ к 30 дню исследования с 4,2 до 1,6 lg КОЕ/мл (р= 0,0422). Количество Lactobacillusspp. значимо сокращалось с 2,3 до 0,9 lgКОЕ/мл и 0,4 lg КОЕ/мл соответственно к 30 дню, но восстанавливалось к 180 дню исследования в обеих группах (р=0,256 и 0,1323). Та же тенденция характерна и для Bifidobacteriumspp. в группе 2 (сокращение с 1,6 до 0,3 lgКОЕ/мл; р=0,1088), однако в группе 3 концентрация к 180 дням значимо отличалась от исходной (1,6 и 0,4 lgКОЕ/мл соответственно; р=0,0015). При этом частота высева Lactobacillusspp. и Bifidobacteriumspp. к 30 дню составила 44 и 20 % в группе № 2 и 16,7 и 12,5 % в группе № 3, что свидетельствовало о негативном влиянии ЛД на состав симбионтной микрофлоры. Немаловажно, что в группах 2 и 3 значимо сократился высев Candidaspp., с 1,4 и 1,5 соответственно до 0,2 lgКОЕ/мл, при этом показатели оставались относительно низкими даже к 180 дню исследования в обеих группах. Значимо сократилось количество таких представителей облигатных анаэробов, как Clostridiumspp., а также Гр- микроорганизмов с 2,7 до 0,6 и 3,1 до 0,8lgКОЕ/мл, однако по результатам оценки коэффициента конкордации двух групп (0,4 и 0,6) более выраженный эффект в отношении Clostridiumspp. выявлен при использовании ЛД и ФДТ, также при сравнении результатов к 90 дням исследования выявлено преимущество методики с использованием ЛД в отношении Гр- микроорганизмов (р=0,0277). Таким образом, сочетание ФДТ и ЛД в группе № 3 было более эффективно, чем применение только ФДТ согласно результатам клинического и микробиологического исследования, при этом в группе № 3 выявлено более выраженное антибактериальное действие в отношении симбионтной микрофлоры.

В группе № 4 (концентрация ЭИМ 6lgКОЕ/мл и (или) Candidaspp. 4 lgКОЕ/мл) была применена КЛТ, включающая не только ЛД и ФДТ, но и методики биостимуляции, поскольку данная концентрация микроорганизмов чаще (чем в группе 1, 2 и 3) встречалась у пациентов с ХГП тяжелой (40 %) и средней (17 %) степени, при этом у них также чаще выявлялась сочетанная соматическая патология (40 %), случаи устойчивости к проводимой ранее терапии (35 %) и обострения ХГП более 3 раз в год (37 %). В ходе исследования индекс РМА в данной группе значимо уменьшался, результаты были стабильны через 30 и 90 дней (р=0,3882) и повышались только к 180 дню исследования (р=0,0107). При этом в группе сравнения наблюдался рост показателя РМА уже к 90 дню с 0,19 до 0,26 баллов (р=0,0069), что свидетельствовало о преимуществах КЛТ. Индексы Мюлеманна и числа Свракова также подтвердили большую эффективность КЛТ - рост показателей выявлен только к 180 дню (р=0,0284; 0,0108), при этом в группе сравнения данные показатели возрастали уже к 90 дню исследования (р=0,0022 и р=0,0022 соответственно). Наблюдалось снижение показателя индекса гигиены в группе КЛТ, однако рост показателя уже к 90 дню как в основной (р=0,043), так и контрольной группах (р=0,035) свидетельствовал о необходимости диспансерного наблюдения и систематического повышения мотивации пациентов к выполнению гигиенических мероприятий вне зависимости от методов терапии ХГП. Анализ микробиологических показателей выявил значимое снижение ОМЧ к 30 дню исследования на 3 lg КОЕ/мл в группе применения КЛТ, в отличие от группы сравнения, где сокращение ЭИМ выявлено только на 2 порядка (таб. 2).

 Таблица 2

Динамика микробиологических показателей у пациентов со степенью обсемененности биоптата 6 lgКОЕ/мл и(или) Candidaspp. 4 lgКОЕ/мл при использовании комплексной лазерной терапии (группа 4) и традиционной антимикробной терапии (группа 5)

Примечание: р - уровень значимости при сравнении показателей до и 30 дней (тест Вилкоксона); р* - уровень значимости при сравнении групп в динамике наблюдения (W - коэффициент конкордации Кедалла); различия показателей групп 4 и 5 до лечения незначимы (р>0,05; тест Манна - Уитни).   

Немаловажно, что уже к 30 дню исследования сравнение результатов двух групп выявило значимые различия (р=0,0071), что свидетельствовало об эффективности КЛТ. Сокращение Candidaspp. в динамике наблюдения и стабильность результата даже к 180 дню исследования (р=0,0033) демонстрировало преимущества лазерных технологий. При этом в группе сравнения концентрация Candidaspp.  в биоптате сокращалась незначимо и к 180 дню восстанавливалась (р=0,1797). Анализ концентрации симбионтой микрофлоры при использовании КЛТ выявил снижение концентрации Lactobacillusspp., однако уже к 90 дню исследования количество данных ЭИМ восстанавливалось (р=0,145) и даже росло к 180 дню (р=0,0430), показатели Bifidobacteriumspp. значимо не снижались, что свидетельствовало об эффективности КЛТ. При этом в группе сравнения применение антисептических препаратов привело к сокращению Lactobacillusspp. в динамике наблюдения и полной элиминации Bifidobacteriumspp.  к 30 дню исследования. Концентрация Lactobacillusspp.   оставалась стабильно низкой и к 180 дню исследования (р=0,0051), снижалась    частота высева Bifidobacteriumspp. с 28 до 14 % к 90 дню исследования, что выявило состояние выраженного дисбиоза в результате применения антисептика. Значимое сокращение  Clostridiumspp. выявлено в обеих группах, однако частота высева к 30 дню исследования составила в группе КЛТ 47 % и  в группе сравнения 64 %. Снижение концентрации высева Гр-  ЭИМ в динамике наблюдения происходило в обеих группах, однако сравнение показателей групп к 90 дню наблюдения выявило значимое преобладание результата в группе применения КЛТ(р=0,0053), частота высева составила 58 % в группе № 4 и 71 % в группе № 5 к 30 дню, а также 63 и 100 % соответственно к 90 дню исследования, что свидетельствовало об эффективности и преимуществе КЛТ.   

Выводы

Концентрация микроорганизмов в тканях пародонта имеет определяющее значение при выборе схемы лазерной терапии, поскольку степень обсемененности эпителиально интегрированной микро и микобиотой связана со степенью выраженности воспалительного процесса в пародонте. Предложены схемы терапии ХГП на инициальном этапе лечения в зависимости от концентрации ЭИМ и Candidaspp. в тканях пародонта.

• ФДТ (1 сеанс) при концентрации ЭИМ 2lgКОЕ/мл и отсутствии Candidaspp. в биоптате;
• Сочетание ЛД и ФДТ при концентрации ЭИМ 4lgКОЕ/мл и (или) концентрации в тканях пародонта Candidaspp. 2 lgКОЕ/мл;
• КЛТ, включающая ЛД, ФДТ и биостимуляцию с использованием инфракрасного лазера при концентрации ЭИМ 6lgКОЕ/мл и (или) Candidaspp. 4 lgКОЕ/мл.

Выявлена эффективность методики применения только ФДТ (3 сеанса) при концентрации ЭИМ 4 lgКОЕ/мл и (или)Candidaspp. 2 lgКОЕ/мл, при этом уступающая по результатам оценки клинических и микробиологических критериев в динамике наблюдения комбинированному методу (ЛД и ФДТ), но обладающая менее выраженным негативным влиянием на нормофлору тканей пародонта. Методика КЛТ у пациентов с высокой степенью обсемененности биоптата показала преимущества по сравнению с традиционной антимикробной терапией, при этом необходима регулярная поддерживающая пародонтальная терапия каждые 6 месяцев. Эффективность лазерных технологий, как немедикаментозных методов этиотропной и патогенетической терапии ХГП, подтверждена клиническими и микробиологическими показателями, демонстрирующими, в том числе более щадящее отношение к представителям симбионтной микрофлоры, что особенно актуально при лечении пациентов с полиморбидной патологией, аллергией и резистентностью к проводимой терапии.

Рецензенты:

Ломиашвили Л.М., д.м.н., доцент, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ОмГМА, г. Омск.

Блинова Е.Г., д.м.н., профессор кафедры общей гигиены с курсом гигиены детей и подростков ОмГМА, г. Омск.