Известно, что у больных с эпилепсией имеют место развития соматической дисфункции различных органов и систем, в том числе и сердечно-сосудистой. Нарушения сердечной деятельности у детей с эпилепсией чаще всего сопряжены с вегетативной дисфункцией, изменениями энергообеспеченности миокарда и др. [2; 4; 6].
В настоящее время для оценки повреждения миокарда часто используется определение МВ-креатинфосфокиназы (МВ-КФК). Уровень этого фермента и состояние спектральных параметров вариабельности ритма сердца (ВРС) могут отражать изменения сердечной деятельности [1; 3]. В то же время изучение состояние энергообмена с учетом уровня МВ-КФК и показателей ВРС у детей, страдающих эпилепсией, остается малоизученным [5].
Цель работы: установить критерии оценки сердечной деятельности у детей с эпилепсией в межприступном периоде.
Методы исследования: анамнестический, клинический, биохимический с определением активности МВ-КФК в сыворотке крови, инструментальный с использованием ЭКГ, ЭХО-КГ, вариабельности ритма сердца на аппарате «Поли-Спектр12Е»; статистический анализ (Statistica - 6.0 for Windows).
Под наблюдением находилось 48 детей в возрасте от 7 до 11 лет с различными формами эпилепсии (фокальная - 26 (54%), генерализованная - 22 (25,8%)), длительностью заболевания 1-5 лет, через 2-3 недели после последнего приступа, а также 45 условно здоровых детей в возрасте от 7 до 11 лет средней общеобразовательной школы № 4 г. Астрахани. Обследование пациентов проводилось в неврологическом отделении ГБУЗ АО «Городская детская клиническая больница № 2».
Результаты исследования
Из анамнеза установлено, что у пациентов с эпилепсией выявлена высокая частота встречаемости перинатальной патологии ЦНС (73%), наличие гипоксически-ишемической кардиопатии (27,6%), значительный процент раннего (до трехлетнего возраста) дебюта эпилепсии - 41%, а также в возрасте 7-11 лет - 32,5%, от 4-6лет - 16%.
Клинически выявлялась: дыхательная аритмия - 37,9%, синусовая тахикардия в покое 24,1%, синусовая брадикардия - 10%, единичные экстрасистолы - 8,3%. Приглушенность тонов сердца отмечалась у 10,4% исследуемых детей, негрубый систолический шум на верхушке и в V точке - в 8% случаев.
Лабораторные показатели С-реактивный белок, АСТ (аспартатаминотрансфераза ) у больных эпилепсией существенно не отличались от нормативных параметров. Уровень МВ-КФК в сыворотке крови у пациентов основной группы был умеренно повышен (р<0,05) и имел большой разброс по сравнению с контрольными данными. Это, вероятно, связано с неоднородностью группы.
При регистрации ЭКГ в группе детей с эпилепсией выявлены различные нарушения ритма и проводимости: чаще умеренная синусовая тахикардия - 14 (29,1%), выраженная синусовая тахикардия - 9 (18,8%), умеренная синусовая брадиаритмия - 10 (21%), неполная блокада правой ножки пучка Гиса - 9 человек (18,7%), нарушение внутрижелудочковой проводимости - 7 (14,6%) и единичные экстрасистолы - 3 (6,2%). В 29 (60,4%) случаях отмечены нарушения процессов реполяризации, последние у 50% исследуемых отмечаются при повторных исследованиях (в динамике). Следовательно, картина ЭКГ имеет разнообразный характер - от незначительных изменений до выраженных метаболических нарушений.
Анализируя спектральные параметры ВРС у детей с эпилепсией, выявили, что общая мощность спектра в большинстве случаев относительно низкая (TP (мс2) 2471 (1265-3505); р=0,001 по сравнению с контрольной группой (ТР (мс2) 4443 (2554-5483). Равномерно снижены все уровни вегетативной регуляции (VLF, LF, HF) с небольшим преобладанием симпатического звена в модуляции сердечного ритма LF (мс2) 1019 (321-1320); р =0,001. При этом среди обследованных выявлены как значительно низкие показатели ТР, так и несущественно измененные.
При анализе данных ВРС, а также неоднородной картины ЭКГ и значительном разбросе уровня МВ-КФК возникает необходимость деления группы на более однородные подгруппы. В связи с этим нами выделены три подгруппы: 1 - без нарушения - 9; 2 - с умеренными - 25; и 3 - с выраженными нарушениями сердечной деятельности - 14 человек.
В первой подгруппе показатели МВ-КФК, ЭКГ, ВРС, существенно не отличались от таковых условно здоровых детей.
В подгруппе с умеренными нарушениями сердечной деятельности характерно волнообразное течение эпилепсии, дебют заболевания от 4 лет и старше. Установлена умеренная частота встречаемости тахикардии - в 7 (28%) и брадиаритмии - 4 (16%) случаев. Активность МВ-КФК - 0,42 [0,39-0,51] умеренно повышена, р<0,01 (табл. 1). На ЭКГ выявлены различные нарушения ритма сердца - в 45% - в отличие от контрольной группы. Полученные параметры ВРС характеризуются невысокими показателями общей мощности спектра ТР (мс²) 2171 (1211-2941) с небольшим преобладанием симпатического влияния LF (мс²) 870 (321-1163) в регуляции сердечного ритма (табл. 1). Эти изменения обусловлены перенесенными приступами эпилепсии и сохраняющимися изменениями сердечной деятельности.
Третья подгруппа сформирована из больных с эпилепсией с дебютом заболевания до 3 лет, длительным периодом резистентности к терапии. При этом в периоде младенчества установлен значительный процент (44%) встречаемости нарушения сердечной деятельности. Клинические и ЭКГ данные характеризуются выраженными изменениями ритма сердца: тахиаритмия 6 (42%) и брадиаримия 3 (21%) стойкого характера в сравнении с предыдущей подгруппой. Активность МВ-КФК в сравнении с таковой второй подгруппой значительно увеличена, р<0,05. Параметры ВРС: ТР (мс²) 1421 (386-18-78); VLF (мс²) 588 (241-815); LF (мс²) 466 (212-609); HF (мс²) 464 (74-863) отражают более выраженную степень недостаточности вегетативного влияния на сердце, по сравнению с таковыми в I и II подгруппах, р< 0,01, р< 0,05 (табл. 1). При этом наиболее выраженное снижение всех параметров отмечается в III подгруппе.
Таблица 1
Уровень активности МВ-КФК и состояние спектральных параметров ВРС (TP,VLF, LF,HF) у здоровых и детей, страдающих эпилепсией
|
Показатели |
I подгруппа (n=9) |
II подгруппа (n=25) |
III подгруппа (n=14) |
Р¹
|
Р² |
|
|
КФК-МВ (мккат/л) |
0,38[0,28-0,44] |
0,42[0, 39-0,51] |
0,54 [0,45-0,60] |
0,01 |
0,05 |
|
|
Параметры ВРС |
ТР (мс²) |
3507(2816-3859) |
2171(1211-2941) |
1421(386-1870) |
0,001 |
0,01 |
|
VLF (мс²) |
914 (483-1242) |
677 (344-955) |
588(241-815) |
0,001 |
0,01 |
|
|
LF( мс²) |
946 ( 662 - 1111) |
870(321-1163) |
466(212-609) |
0,0012 |
0,01 |
|
|
HF(мс²) |
1647 (1299-1823) |
659(354-905) |
464 (174-635) |
0,001 |
0,01 |
|
Параметры:
Р¹ - параметры ВРС третьей группы в сравнении с первой;
Р²- параметры ВРС третьей группы в сравнении со второй.
Анализ данных ВРС свидетельствует о снижении всех параметров общей мощности спектра, преимущественно в III подгруппе. Следовательно, выраженные нарушения сердечной деятельности сопровождаются значительными изменениями показателей ВРС, которые коррелируют с уровнем повышения МВ-КФК. Умеренные нарушения сердечной деятельности с незначительным изменением активности МВ-КФК протекают при сниженном показателе общей мощности спектра (ТР) и преобладании симпатического влияния в регуляции сердечного ритма (LF).
Полученные результаты можно характеризовать изменениями, происходящими в организме у детей с эпилепсией в межприступном периоде, а также, вероятно, и нарушениями сердечной деятельности. О степени выраженности сердечно-сосудистых нарушений свидетельствуют клинические, ЭКГ-данные и повышение активности МВ-КФК. При этом уровень активности МВ-КФК и параметры ВРС (TP, LF) являются более чувствительными, чем общепринятые. Определения установленных нами параметров ВРС и активность МВ-КФК могут характеризовать степень выраженности миокардиальных нарушений у детей, страдающих эпилепсией. Умеренные увеличения активности МВ-КФК, сохраняющиеся в динамике наблюдения у этих детей, вероятно, обусловлены вегетативной дисфункцией в регуляции сердечной деятельности.
Заключение
Таким образом, нами установлено, что активность МВ-КФК и уровни спектральных параметров TP, LF могут служить дополнительными критериями оценки нарушений сердечной деятельности у детей с эпилепсией в межприступном периоде.
Рецензенты:
Кирилочев О.К., д.м.н., профессор, зав. кафедрой неонатологии с курсом общего ухода ГБОУ ВПО «АГМА» Минздрава России, г. Астрахань;
Черкасов Н.С., д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «АГМА» Минздрава России, г. Астрахань.