Среди всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на долю острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений (ОГЭП) приходится 10–20 % [5,7]. Последние годы отмечается значительный рост частоты ОГЭП при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Причины развития ОГЭП у больных ХОБЛ остаются до конца не выясненными. Полагают, что основными факторами их морфогенеза являются декомпенсированная относительная гиперацидность и гипоксия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вследствие нарушения микроциркуляции на фоне расстройств кровообращения нейроэндокринные нарушения, ятрогенные факторы, а также фоновые и сопутствующие заболевания [1,2,3]. В настоящее время распространена точка зрения, согласно которой ХОБЛ провоцирует формирование патологических процессов во многих органах и системах, включая органы пищеварительного тракта. Так, по данным литературы, у всех больных ХОБЛ при морфологическом исследовании были выявлены признаки хронического гастрита. По мнению ряда авторов, в формировании патологии гастродуоденальной зоны на фоне ХОБЛ, помимо Helicobacterpylori (Hp), важную роль играют системное воспаление, тканевая гипоксия, гиперкапния, нарушение микроциркуляции и эндокринной регуляции [4,6]. Выявляемые при ХОБЛ изменения в иммунной системе организма свидетельствуют о системной иммунной реакции и системном воспалении. Кроме того, зачастую выявляемое при этом вторичное иммунодефицитное состояние является одной из наиболее важных причин хронизации воспалительного процесса при ХОБЛ [4].

Цель исследования. Проанализировать клинико-диагностические и иммунно-морфологические особенности изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) у пациентов эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 98 больных эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Пациентам проводилось обследование: фиброгастродуоденоскопия, оценка кислотообразующей функции желудка, цитологическое, гистологическое, исследование биоптатов слизистой оболочки желудка, иммунологическое исследование. Статистический анализ выполняли с использованием пакета прикладных программ «STASTICA for Windows 7.0». Количественные показатели в группах исследования описывали с помощью средних значений (М) и стандартной ошибки среднего (m). Проверку законов распределения количественных показателей проводили с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. Для сравнительного анализа количественных показателей применяли непараметрический критерий Манна – Уитни. Исследование взаимосвязей качественных признаков проводили с помощью классического критерия χ2 Пирсона. Анализ связи двух признаков проводился методом Спирмена. За пороговый уровень значимости всех использованных статистических критериев принимали зна­чение р< 0,05.

Результаты и их обсуждение. Мы исследовали иммунные показатели у пациентов эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями и ХОБЛ. У 98 больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями и ХОБЛ проведено исследование клеточно-гуморального иммунитета. Анализ полученных данных показал (таблица 1), что с нарастанием степени тяжести кровопотери происходит снижение в крови числа СD3+. Это снижение соответствует степени кровопотери (коэффициент корреляции = - 0,946). Так, при кровопотере I степени число СD3+ клеток составило 65,2±0,2 %, а у больных с II степенью кровопотери их уровень достоверно снизился и составил 63,4±0,5 % (р1< 0,05). У пациентов с III степенью кровопотери число СD3+, по сравнению с II степенью кровопотери, достоверно снизилось до 61,5±0,3 % (р2< 0,001). Получено достоверное снижение уровня СD3+ клеток у больных с IV степенью кровопотери до 55,2±0,5 % по сравнению с III степенью кровопотери (р3 < 0,001). Выявлено достоверное снижение количества CD4+ клеток (коэффициент корреляции = - 0,990) с 33,7±0,8 % у пациентов II степени кровопотери до 29,7±0,7 % у больных с III степенью кровопотери (р2< 0,05). Получено достоверное снижение уровня CD4+ до 23,2±0,5 % у больных с IV степенью кровопотери по сравнению с III степенью кровопотери (р3 < 0,001). Определено достоверное снижение числа CD8+ клеток (коэффициент корреляции = - 0,982) с 30,2±0,3 % у пациентов с I степенью кровопотери до 28,2±0,3 % у больных с II степенью кровопотери (р1< 0,001).

Таблица 1

Показатели клеточно-гуморального иммунитета у больных эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями и ХОБЛ в зависимости от степени тяжести кровопотери

р1 – достоверность между I и II степенью кровопотери,

р2 – достоверность между II и III степенью кровопотери,

р3 – достоверность между III и IV степенью кровопотери.

Получено достоверное снижение количества CD8+ у больных с III степенью кровопотери до 25,2±0,5 % по сравнению с II степенью кровопотери (р2< 0,001). Выявлено достоверное снижение CD8+ до 20,4±0,3 % у больных с IV степенью кровопотери по сравнению с III степенью кровопотери (р3 < 0,001). Выявлено достоверное увеличение количества CD22+ (коэффициент корреляции = 0,752) с 35,2±0,3 % у пациентов с I степенью кровопотери до 37,2±0,6 % у пациентов II степени кровопотери (р1< 0,001). Выявлено достоверное снижение IgG (коэффициент корреляции = - 0,988) с 14,8±0,4 г/л у больных с I степенью кровопотери до 12,8±0,4 г/л у пациентов с II степенью кровопотери (р1< 0,05). Получено достоверное снижение IgG с 10,2±0,3 г/л у больных с III степенью кровопотери до 9,5±0,4 г/л у пациентов с IV степенью кровопотери (р3 < 0,05), IgA (коэффициент корреляции = - 0,997) с 2,5±0,4 г/л у больных с I степенью кровопотери до 2,3±0,3 г/л у больных с II степенью кровопотери (р1>0,05). Получено снижение IgА с 1,9±0,5 г/л у больных с III степенью кровопотери до 1,7±0,3 у пациентов с IV степенью кровопотери (р3 < 0,05), а что касается количества IgМ, то достоверного изменения не выявлено (р1,2,3 > 0,05).

Рис. 1. Показатели иммунитета у больных эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями и ХОБЛ

Таким образом, у больных эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями и ХОБЛ имеется корреляционная связь между степенью кровопотери и изменениями показателей иммунного статуса. Выявлено достоверное снижение уровня СD3+, СD4+, СD8+, IgG, IgА (коэффициент корреляции = -0,961), повышение уровня CD22+ (коэффициент корреляции = 0,371). Следовательно, чем больше кровопотеря, тем более выражены иммунные нарушения.

При изучении биоптатов, полученных из параульцерозной зоны у больных эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями и ХОБЛ, установлено, что изменения носили распространенный характер, иногда с выраженной перестройкой структуры слизистой оболочки. Желудочные ямки на большом протяжении извитые, местами очень глубокие, заполненные секретом, чередовались с уплощенными ямками мелкой глубины. В некоторых наблюдениях отмечались дистрофические изменения клеток покровного эпителия со смазанными границами, с уплощенной формой, наличием мелкозернистости и вакуолизации цитоплазмы, снижением интенсивности окраски ядер. Нередко вследствие дистрофических изменений железистого эпителия нарушалось слизеобразование. Покрывающий протекторный слой истончен. Ядра смещались в апикальную часть клеток. Имело место нарушение слизеобразования. Число желез в собственной пластинке слизистой оболочки было уменьшено, между ними отмечались очаговые и диффузные разрастания соединительной ткани, вследствие чего железы были разобщены, окруженные прослойками волокнистых структур. Эти процессы сопровождались значительным отеком и разрыхлением собственной пластинки. На фоне отека основного вещества стромы собственной пластинки выявлялись расширенные, заполненные эритроцитами кровеносные сосуды с явлениями стаза, что свидетельствовало о нарушении микроциркуляторного русла (рисунок 2).

Рис. 2.Микрофото. Расширенные полнокровные сосуды с явлениями стаза вблизи язвенного дефекта. Окр. гематоксилином и эозином. Ув.*200

Таким образом, наблюдаемые морфологические изменения в слизистой оболочке желудка в большей степени зависят от циркуляторной гипоксии вследствие нарушения микроциркуляторного русла, глубины дистрофических и некротических изменений.

Выводы

1. Для пациентов эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями и хронической обструктивной болезни легких характерна корреляционная связь между степенью кровопотери и изменениями показателей иммунного статуса. Выявлено достоверное снижение уровня СD3+, СD4+, СD8+, IgG, IgА (коэффициент корреляции = -0,961), повышение уровня CD22+ (коэффициент корреляции = 0,371).
2. У больных эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями и хронической обструктивной болезнью легких морфологические изменения в слизистой оболочке желудка в большей степени зависят от хронической ишемии с выраженными микроциркуляторными нарушениями, глубины дистрофических и некротических изменений снижения регенераторных способностей слизистой оболочки; возрастной инволюции слизистой оболочки. Выраженность деструктивных изменений коррелирует со степенью тяжести кровопотери (коэффициент корреляции = 0,786).

Рецензенты:

Островский В.К., д.м.н., профессор, ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет, заведующий кафедрой общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии, г. Ульяновск.

Чарышкин А.Л., д.м.н., профессор, ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет, заведующий кафедрой факультетской хирургии, г. Ульяновск.