Хронический остеомиелит - остеомиелит с течением воспалительного процесса более 4-6 месяцев, протекающий с частыми рецидивами и непродолжительными ремиссиями.  Лучевая диагностика этого тяжелого ортопедического заболевания остается важной и актуальной проблемой современной медицины  [3, 4].

Анализ литературных данных и наших наблюдений, показывает, что выраженные клинические  проявления хронического остеомиелита  (боль, местный отек, гиперемия, гипертермия, трофические язвы, гнойные свищи) отмечаются во время обострения воспалительного процесса [2]. При этом достоверно оценить патоморфологические изменения, прежде всего в мягких тканях, не представляется возможным [1]. Традиционно при поступлении пациента в стационар выполняется обзорная рентгенография зоны локализации остеомиелитического процесса  в прямой и боковой проекциях.  Однако, в силу длительности заболевания, у наших больных остеомиелитом (от 1 года до 35 лет) рентгенография в ряде случаев была ценна только в определении крупных внутрикостных абсцессов, массивного остеосклероза и малоинформативна для выявления изменений параоссальных мягких тканей  [6]. Специальная методика лучевого исследования - фистулография - проведена 5 пациентам, из них только у двух она позволила достоверно определить ход, количество и протяженность свищей, связь их с гнойными внутрикостными полостями. В трех случаях контрастное вещество самопроизвольно вытекло из частично закрытых свищей, что существенно исказило интерпретацию полученных результатов. В связи с этим рентгенофистулография ограничена в применении.

МР-томография позволяет визуализировать костную ткань, а также обеспечивает высокое качество изображения окружающих мягких тканей. МРТ дает возможность выявить и дать точную характеристику расположения, количества  местных воспалительных осложнений (отек, абсцессы,  межмышечные флегмоны, свищевые ходы), высказаться ориентировочно о давности их развития [5, 7]. МРТ безвредна, удобна при динамическом наблюдении пациента, необременительна, имеет узкий перечень противопоказаний (парамагнитные протезы, состояния требующие поддержания ИВЛ, клаустрофобия). В связи с этим магнитно-резонансную томографию следует рассматривать в качестве оптимального метода лучевой диагностики больных хроническим остеомиелитом и объективной оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Цель исследования

Изучить МРТ-проявления местных воспалительных изменений хронического остеомиелита, оценить эффективность и место МР-томографии в алгоритме лучевого обследования больных хроническим остеомиелитом.

Материалы и методы исследования

Проведено обследование 163 пациентов с хроническим остеомиелитом различной локализации, находившихся на стационарном лечении в травматологическом, хирургическом, нейрохирургическом отделениях  «Областной клинической больницы» г. Рязани в период с 2010 по 2013 год. Среди них было 102 мужчины и 61 женщина в возрасте от 19 до 74 лет. Длительность заболевания варьировала от 6 месяцев до 35 лет. У 32 пациентов установлен гематогенный остеомиелит, у 89 - посттравматический (в том числе послеоперационный, спицевой),  у 23 - контактный остеомиелит. У 11 пациентов остеомиелит  был ассоциирован с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, гепатит, наркомания), у 8 - остеомиелит протекал на фоне сахарного диабета.

МР-томографическое исследование проведено на магнитно-резонансном томографе Magnetom фирмы  «Siemens» (индукция поля - 1,5 Тл; последовательность FSE) по стандартной разработанной методике. Использовалась поверхностная приемная катушка, выполнялись Т1- и Т2-взвешенные изображения, а также импульсные последовательности с подавлением сигнала жировой ткани (fs, tirm). Обязательными являлись сагиттальная, фронтальная и аксиальная проекции обследования.

Результаты и их обсуждение

Во всех 163 случаях МР-томография позволила обнаружить мягкотканые осложнения, которые приведены в таблице 1.

Таблица 1

Местные мягкотканые осложнения хронического остеомиелита (n=163)

Патоморфологические изменения	Количество пациентов
отек	133 (81,6%)
инфильтрация	121 (74,2%)
абсцесс	61 (37,4%)
флегмона	3 (1,8%)
свищевые ходы	17 (10,4%)
Всего	163 (100%)

Из таблицы 1 видно, что у большинства пациентов наблюдались отек и инфильтрация мягких тканей (81,6% и  74,2% соответственно). У значительной части больных на МР-томограммах определялись мягкотканые абсцессы (37,4%). Прорыв гноя привел к формированию свищевых ходов у 17 пациентов (10,4%) и флегмон - у 3-х (1,8%).

На основе полученных МРТ-данных в режиме Т2-ВИ выполнена оценка интенсивности МР-сигнала параоссальных мягких тканей без патоморфологических изменений и при хроническом остеомиелите (таблица 2).

Таблица 2

Оценка интенсивности МР-сигнала по Т2-ВИ параоссальных мягких тканей без патоморфологических изменений и при хроническом неспецифическом остеомиелите (усл. ед.)

	Количественная оценка МР-сигнала (усл.ед)
	от	до	∑ средних величин
норма	11	38	25
отек	97	107	100
инфильтрация	124	203	154
абсцесс	606	644	624
флегмона	250	509	434
свищевые ходы	351	425	389

Из таблицы 2 следует, что неизмененные параоссальные ткани имеют среднюю интенсивность сигнала равную  25 усл. ед.  В зонах патологических изменений отмечено повышение МР-сигнала, среднее их значение составило:  при отеке - 100 усл.ед.;  инфильтрации - 154 усл.ед.;  абсцессе - 624 усл.ед.;  флегмоне - 434 усл.ед.;  свищевых ходах - 389 усл.ед.

Кроме того, динамическая МРТ в 41 случае оперативного лечения местных осложнений хронического остеомиелита позволила оценить эффективность проведенных мероприятий и выявить остаточные кистозно-фиброзные изменения, что коррелировало с клиническим улучшением пациентов.

Выводы

1. МР-томография, включенная в алгоритм лучевой диагностики хронического остеомиелита, позволила выявить мягкотканые осложнения, определить их характер, а также объективно оценить эффективность проведенных лечебных мероприятий.
2. Спектр гнойных мягкотканых осложнений хронического остеомиелита однотипен, несмотря на различия в патогенезе воспалительного процесса (гематогенный, посттравматический, контактный, ассоциированный с иммунодефицитными состояниями и сахарным диабетом). Учет характеристик МР-сигнала различных местных осложнений хронического остеомиелита способствовал их дифференциальной диагностике.

Рецензенты:

Юдин В.А., д.м.н., профессор, руководитель травмо-центра первого уровня ГБУ РО «Областная клиническая больница», г. Рязань;

Хазов П.Д., д.м.н., профессор кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики ФДПО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, г. Рязань.