В связи с этим несомненный интерес стоматологов представляет углубленное изучение неспецифических детоксицирующих систем полости рта у больных с различными соматическими заболеваниями, для уточнения генеза поражения воспалительных заболеваний полости рта и общего патогенетического механизма в целом. Таким образом, данные исследования помогут выработать тактику введенияпредупредительных методов диагностики и профилактики пародонта, являющаяся основой для составления индивидуального плана лечения и определения последовательности проведения лечебно-профилактических мероприятий, экономии значительных материальных затрат со стороны пациентов и временных затрат со стороны специалистов.[3,4,6,7,8,14]
Соответственно при заболеваниях твердых тканей зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта активно проводятся исследования, связанные с изучением роли провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. [7,12,14,19,20,26] К системе цитокинов в настоящее время относят около 200 полипептидных веществ. По современным представлениям,цитокины осуществляют связь между иммунной, нервной, эндокринной, кроветворной и другими системами и служат для их вовлечения в организацию и регуляцию защитных реакций.Цитокины воздействуют на клетку, связываясь со специфическими рецепторами на цитоплазматической мембране, вызывая этим каскад реакций, ведущий к индукции, усилению или подавлению активности ряда регулируемых ими генов. Для цитокинов характерен сложный сетевой характер функционирования, при котором продукция одного из них влияет на образование или проявление активности ряда других [3,6,12,13,22].
Согласно современным представлениям цитокины можно разделить на несколько подгрупп, согласно механизму их действия: провоспалительные, обеспечивающие мобилизацию воспалительного ответа (интерлейкины 1,6,8, ФНО-α, интерферон-α, -γ),противовоспалительные,ограничивающие развитие воспаления (антагонист рецептора интерлейкина-1 (IL1Ra), интерлейкины 4,10,12, TGF-β),регуляторы клеточного и гуморального иммунитета - (естественного или специфического),обладающие собственными эффекторными функциями (противовирусными, цитотоксическими). [7,9,15].
Принятая многими исследователями концепция, в основе которой лежит разделение цитокинов на индукторы воспаления - провоспалительные, и цитокины, подавляющие воспаление - противовоспалительные, является в настоящее время фундаментом биологии цитокинов и клинической медицины.[3,5,8,14]. Исследования показали, что спектры биологических активностей цитокинов в значительной степени перекрываются: один и тот же процесс может стимулироваться в клетке более чем одним цитокином. Во многих случаях в действиях цитокинов наблюдается синергизм [13,14]. Антигенная стимуляция приводит к секреции цитокинов "первого поколения" - IL-1 и IL-6, TNF- α, которые индуцируют биосинтез центрального регуляторного цитокина IL-2, а также IL-3, 4, 5, INF-γ и др. В свою очередь, цитокины "второго поколения" влияют на биосинтез ранних цитокинов. Такой принцип действия позволяет не только регулировать иммунный ответ, но и амплифицировать его, вовлекая в реакцию все возрастающее число клеток.[1,10,16,18]
Цитокины действуют на клетки различными путями: аутокринно - на клетку, синтезирующую и секретирующую данный цитокин; паракринно - на клетки, расположенные вблизи клетки-продуцента, например, в очаге воспаления или в лимфоидном органе; эндокринно - дистантно на клетки любых органов и тканей после попадания цитокина в циркуляцию. В последнем случае действие цитокинов напоминает действие гормонов[3,6,9].
Набор и количества цитокинов, действующих на рецепторы клеточной поверхности, - "цитокиновая среда" - представляют собой матрицу взаимодействующих и часто меняющихся сигналов. Эти сигналы носят сложный характер из-за большого разнообразия цитокиновых рецепторов и из-за того, что каждый из цитокинов может активировать или подавлять несколько процессов, включая свой собственный синтез и синтез других цитокинов, а также образование и появление на поверхности клеток цитокиновых рецепторов. Для различных тканей характерна своя здоровая "цитокиновая среда". И именно нарушения в этой здоровой среде способствуют возникновению и длительному течению воспалительных реакций и заболеваний.[3,20,22]
Исследования последних лет доказывают, что содержание цитокинов в слюне не корригирует с их уровнем в крови, что указывает на определенную автономность местного иммунитета полости рта, в тоже время отражает общие тенденции цитокинового каскада в организме пациента. [1,2,18]. Для определения маркеров системной иммунной активации может быть секрет ротовой полости. Это соответствует представлениям о том, что саливарные критерии отражают не только местные, но и общие нарушения гомеостаза [1,2].
Источниками саливарных цитокинов могут быть лимфоциты и вспомогательные клетки иммунной системы, встроенные в эпителий слизистых оболочек; их активность усиливается при стимуляции флогогенными стимулами, которые в изобилии поступают в ротовую полость и верхние дыхательные пути. Вторым источником может быть сывороточный транссудат, проникающий через десневые карманы - процесс, который тоже должен усиливаться при воспалении [8,10,14,17,29].Цитокины образуются в слюнных железах и с их секретами попадают в слюну. Наконец, цитокины могут быть продуктом мукозальных (оральных, бронхиальных) эпителиоцитов, которые конститутивно (без дополнительной стимуляции) продуцируют ряд цитокинов и способны усиливать их секрецию при стимуляции, например, под влиянием адгезивных контактов с микроорганизмами [3,7,8].
Особый интерес при аллергической патологии представляет изучение местных (в секрете ротовой полости) регуляторных отношений интерлейкин-4/ИФН-у. Баланс между этими двумя оппозитными группами во многом определяет характер течения заболеваний. Не менее важно изучение динамики противовоспалительного цитокина - ИЛ-10, основного хемоаттактанта - ИЛ-8 и, конечно, состояние интерферонового статуса у данной категории пациентов.[25,30,31].
В последние годы появились многочисленные исследования уровня отдельных цитокинов при распространенности заболеваний твердых тканей зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта. По мнению исследователей известно, что при пародонтите дисбаланс провоспалительных и иммунорегуляторных интерлейкинов в полости рта соотносится с длительностью заболевания и количеством анаэробных и аэробных ассоциацией микроорганизмов на десне,ИЛ-4 отводится роль критерия выраженности воспалительного процесса в экосистеме полости рта[ 1,12,15,19].При оценке содержания в жидкости пародонтальных карманов INFg, IL-4 и IL-8 выявлено, что при пародонтите на местном уровне наблюдается развитие иммунного ответа преимущественно по Th2-пути.[25,31].
Резюмируя данные литературы можно утверждать, что о связи иммунитета с рядом патологических состояний в пародонте свидетельствуют многие клинические ситуации. Так, при длительном стрессе, заболеваний пищеварительной системы, сердечно-сосудистой, сахарном диабете, лейкозах, муковисцидозе, СПИДе и других видах патологии, ассоциированных с нарушениями состояния иммунной системы, наблюдается повышенная частота развитиязаболеваний твердых тканей зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта.[1,11,13,15,18,27,28]. Так, воспалительно-деструктивные изменения тканей пародонта протекают значительно активнее на фоне язвенной болезни. При этом патологический процесс в полости рта сопровождается существенными изменениями как общего иммунитета, так и местной цитокиновой регуляции. Состояние иммунитета полости рта во многом определялось оптимальным соотношением содержания в десневой жидкости (ДЖ) IL-4 и IL-8, а также ИНФ-γ. Высокий же уровень IL-4 в ДЖ и низкая концентрация ИНФ-у свидетельствовали о том, что у больных язвенной болезнью при ХГП в тканях пародонта происходило переключение иммунного ответа Th1 на Th2 тип реагирования, при котором развивалась поликлональная активация В-лимфоцитов. При этом повышенный уровень IL-8 привлекал в зону поражения нейтрофильные лейкоциты, что в условиях активации В-лимфоцитов приводило к неадекватному ответу на присутствие патогенных микроорганизмов и дальнейшему развитию кариеса, воспалению пародонта и слизистой оболочки полости рта.[11,21,23,24,27]
При обследовании больных с муковисцидозом выявлено достоверное снижение скорости слюноотделения, высокая вязкость секрета и снижение активности интерферона-α, что отрицательно влияло на процесс самоочищения и гигиену полости рта и способствовало повышенному риску развития кариеса зубов и пародонтита.[13]
В то же время, изучение цитокинового, в частности интерферонового, статуса принципиально важно для определения не только остроты, но и характера воспаления в ротовой полости. Решение этого вопроса в совокупности с уточнением значимости местных факторов неспецифической резистентности (лизоцима, системы комплемента) позволяют решить важнейшие патогенетические механизмы поражения органов полости рта при патологии твердых и мягких тканей.[11,20,23]
Соответственно, ведущим звеном в развитии синтропии хронических воспалений при соматической патологии и заболеваниях органов и тканей полости рта являются нарушение цитокиновой регуляции, что способствует негативному воздействию имеющейся в полости рта микрофлоры, дальнейшему развитию кариеса,заболеваний пародонта и поражения СОПР.
Уточнение патогенетических механизмов раскрывают роль цитокиновой регуляции, влияние генетических полиморфизмов на уровень воспаления.Это является перспективным для разработки предупредительных методов диагностики,комплексной оценки стоматологического статуса у соматических больных с поражением твердых тканей зубов, пародонта и слизистых оболочек полости рта, с учетом клинических особенностей заболевания и обоснованием новых подходов лечебно-профилактических мероприятий.
Рецензенты:
Сергиенко Д.Ф., д.м.н., доцент., доцент кафедры факультетской педиатрии АГМА, г.Астрахань;
Тризно Н.Н., д.м.н., профессор, зав.кафедрой патологической физиологии АГМА, г.Астрахань.