В современной торакальной и абдоминальной хирургии вопросы послеоперационной боли и обезболивания являются актуальными как в нашей стране, так и за рубежом[1, 2, 3,7, 10]. Данные проблемы значимы не только для медицины, но имеют значительные отрицательные социально-экономические эффекты [1,5, 6, 7, 10]. Данные многих авторов показывают наличие выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде у 30 % - 75% больных [1, 2, 3, 5, 6, 7, 10,11].
В результате обследования в послеоперационном периоде более 20 000 больных после хирургических вмешательств, английские ученые выявили боль средней интенсивности у 29,7%, высокой интенсивности у 10,9% больных [8,11,12]. В Российской Федерации в похожем исследовании выявлены 41% больных, которые не были удовлетворены качеством послеоперационного обезболивания [2, 4].
Ведущая цель анестезии после операции это купирование боли, кроме этого, анестезия приводит к уменьшению вызванных болью психологических и метаболических нарушений. Качественная анестезия после операции способствует благоприятному исходу операции, уменьшению осложнений со стороны сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем [9,11,12].
Целью нашего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных после срединной стернотомии путем применения разработанного способа обезболивания и профилактики воспалительных осложнений.
Материалы и методы исследованияРабота выполнена в соответствии с основными направлениями программы научных исследований ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», на кафедре факультетской хирургии.?
Исследование ретроспективное, проспективное, поисковое. Сроки проведения исследования 2012-2014 гг. Число вошедших в анализ пациентов - 79.
Критериями включения пациентов в исследование являлось: возраст 18 лет и старше, пол мужской и женский, ИБС, срединная стернотомия, искусственное кровообращение (ИК), коронарное шунтирование.
Критерии исключения из исследования: возраст младше 18 лет, острые нарушения мозгового кровообращения.
В работе представлены результаты обследования и лечения хирургических больных с диагнозом ИБС, находившихся на стационарном лечении в ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Ульяновск в период с 2012 по 2014 годы.
Для решения поставленных задач были использованы клинико-лабораторные, рентгенологические, статистические методы исследования.
Всем больным выполнено: Срединная стернотомия. Маммарокоронарное шунтирование. Аортокоронарное шунтирование в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии.
В зависимости от способа установки дренажей и применяемого лечения в послеоперационном периоде, пациенты были разделены на 3 группы. Между группами не было выявлено значимых различий по полу (таб.1), возрасту (таб.2), характеру сопутствующей патологии(таб.3), объему основного оперативного вмешательства.
Таблица 1
Распределение больных по полу
|
Пол |
Первая группа(n=30) |
Вторая группа (n=34) |
Третья группа (n=15) |
|
Мужчины |
28 (93,3 %) |
31 (91,2%) |
14 (93,4%) |
|
Женщины |
2 (6,7 %) |
3 (8,8%) |
1 (6,6%) |
|
Всего: |
30 (100%) |
34 (100%) |
15(100%) |
Средний возраст больных в первой группе составил 55,8±6,5 лет, во второй группе - 57,6±6,5 года, в третьей группе - 57,2±9,1 лет, (таб. 2).
Таблица 2
Распределение пациентов по возрасту
|
Возраст |
Первая группа(n=30) |
Вторая группа(n=34) |
Третья группа (n=15) |
|
18 - 40 лет |
2 (6,7 %) |
3 (8,8%) |
1 (6,6%) |
|
41 - 60 лет |
15 (50 %) |
15 (44,1%) |
7 (46,7%) |
|
старше 60 лет |
13 (43,3 %) |
16 (47,1%) |
7 (46,7%) |
|
Всего: |
30 (100%) |
34 (100%) |
15 (100%) |
Таблица 3
Сопутствующие заболевания
|
Сопутствующие заболевания |
Первая группа (n=30) |
Вторая группа(n=34) |
Третья группа(n=15) |
|
Сахарный диабет |
6 (20 %) |
8 (23,5%) |
3 (20%) |
|
Ожирение 1 ст. |
8 (26,7 %) |
9 (26,5%) |
5 (33,3%) |
|
Ожирение 2 ст. |
1 (3,3 %) |
1 (2,9%) |
- |
|
Хронический гастрит |
10 (33,3 %) |
11 (32,4%) |
7 (46,7%) |
|
Бронхиальная астма |
1 (3,3 %) |
2 (5,9%) |
- |
|
Остеохондроз позвоночника |
4 (13,3%) |
4 (11,8%) |
1 (6,7%) |
|
Хронический панкреатит |
2 (6,7%) |
2 (5,9%) |
- |
1 группа - 30 пациентов, выполнено дренирование переднего средостения и полости перикарда, остеосинтез грудины. Получали стандартное лечение: обезболивающие препараты (трамадол), антибактериальная терапия (цефотаксим).
2 группа - 34 пациента, выполнено дренирование переднего средостения и полости перикарда, остеосинтез грудины. По разработанной нами методике (заявка на изобретение № 2014104048, приоритет от 4.02.2014 г.) после ушивания грудины, на ее переднюю поверхность устанавливали пластмассовый катетер, имеющий несколько отверстий,через контрапертуру (отверстие) кожи. На фоне базового лечение аналогичного 1 группе больных обезболивающие препараты (трамадол), антибактериальная терапия (цефотаксим), дополнительно по катетеру вводили местный анестетик 0,25 % новокаин в количестве 2 мл для обезболивания каждые 6 часов и антибиотик гентамицин по 80 мг каждые 8 часов на протяжении 3-х суток.
3 группа - 15 пациентов, выполнено дренирование переднего средостения и полости перикарда, остеосинтез грудины. По разработанной нами методике (заявка на изобретение № 2014104048, приоритет от 4.02.2014 г.) после ушивания грудины, на ее переднюю поверхность устанавливали пластмассовый катетер, имеющий несколько отверстий, через контрапертуру (отверстие) кожи. На фоне базового лечение аналогичного 1 группе больных обезболивающие препараты (трамадол), антибактериальная терапия (цефотаксим), дополнительно по катетеру вводили местный анестетик 0,25 % новокаин в количестве 2 мл для обезболивания каждые 6 часов.
Качество жизни оценивали, используя опросник SF-36 (Healthstatusprofile - Shortform 36), который включал четыре параметра: физическая активность, общее состояние здоровья, жизненная активность, психическое здоровье. ?Все больные давали информированное добровольное согласие на хирургическое вмешательство и проводимое в послеоперационном периоде лечение.
Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ Statistica 6. При сравнении полученных параметров нами использовался t-критерий Стьюдента для независимых парных выборок и х2-тест. Статистически значимыми признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95% с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений.
Результаты и обсуждение
Мы провели анализ заживления послеоперационных ран у исследуемых пациентов. Во второй группе послеоперационная рана после срединной стернотомии зажила у всех больных первичным натяжением (таб. 4), а в первой и третьей группах первичным натяжением у 86,7 %, вторичным у 13,3 %, что связано с преимуществом предлагаемого метода.
Таблица 4
Тип заживления послеоперационной раны по группам
|
Тип заживления |
1-группа n-30 |
2-группа n-34 |
3-группа n-15 |
|||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
Первичное |
26 |
86,7 % |
34 |
100 %· 1,3 |
13 |
86,7 % |
|
Вторичное |
4 |
13,3 % |
- |
- |
2 |
13,3 % |
Примечание: · - межгрупповые различия достоверны (p<0,05). Номер группы сравнения указан после значка.
Исследование продолжительности стационарного пребывания больных до операции, после операции и общего количества койко-дней, выявило, что во второй группе достоверно меньше на 5,3 и 3,5 койко-дня общее количество, на 3 и 2,5 койко-дня после операции, чем в первой и третьей группах соответственно (таб. 5).
Таблица 5
Количество койко-дней
|
сутки |
1-группа n-30 |
2-группа n-34 |
3-группа n-15 |
|
общие |
20,9±5,5 |
15,6±3,2 · 1,3 |
19,1±2,8 |
|
до операции |
7,7±4,6 |
5,7±3,4 |
6,5±3,1 |
|
после операции |
13,1±3,6 |
10,1±0,9 · 1,3 |
12,6±0,5 |
Примечание: · - межгрупповые различия достоверны (p<0,05). Номер группы сравнения указан после значка.
Стоимость 1 койко-дня кардиохирургической койки в отделении торакальной и сосудистой хирургии ГУЗ «Областная клиническая больница» составляет 4062 рубля 34 копейки, предложенный метод в среднем на 3 койко-дня сокращает сроки послеоперационного лечения, экономическая выгода 12187 рублей 2 копейки.
Таким образом, учитывая снижение количества осложнений, продолжительности стационарного лечения разработанный способ послеоперационного обезболивания и профилактики осложнений у больных после срединной стернотомии способствует уменьшению расходов на лечение в среднем на 12187 рублей 2 копейки.
Изучение отдаленных результатов в послеоперационном периоде выполняли на протяжении от шести месяцев до трех лет у всех 79 (100 %) пациентов, 30 в первой, 34 во второй и 15 в третьей группе. Нас в первую очередь интересовали жалобы, ощущения у больных в области послеоперационного рубца. В результате данного исследования мы выявили хроническую постстернотомную боль у 10 % больных первой группы, которые получали стандартное лечение в раннем послеоперационном периоде, во второй и третьей группах данного осложнения не было, что указывает на целесообразность местного введения анестетиков в послеоперационную рану у больных после срединной стернотомии.
?Таблица 6
Качество жизни у исследуемых больных до операции и через 6 месяце после по опроснику SF-36
|
?Показатели ? |
Группы исследования ? |
|||
|
1-группа n-30 |
2-группа n-34 |
3-группа n-15 |
||
|
Физическая активность ? |
Исходные |
61,5±8,3 ? |
63,2±7,2 ? |
62,4±5,2 ? |
|
Через 6 мес |
69,2±7,4 ? |
78,9±5,6· 1,3 |
70,4±2,1· 1 |
|
|
Общее состояние здоровья |
Исходные |
51,3±8,0 ? |
52,5±5,2 ? |
51,8±2,3 ? |
|
Через 6 мес |
56,5±5,4 ? |
61,2±3,2· 1,3 |
57,2±3,1 |
|
|
Жизненная активность ? |
Исходные |
50,2±4,5 ? |
51,9±5,6 ? |
51,1±1,5 ? |
|
Через 6 мес |
56,8±6,2 ? |
65,5±2,5· 1,3 |
57,3±4,2 |
|
|
Психическое здоровье ? |
Исходные |
60,3±5,3 ? |
62,2±5,2 ? |
62,1±4,2 ? |
|
Через 6 мес |
67,5±2,5 ? |
71,1±6,5· 1,3 |
68,1±3,4 |
|
Примечание: · - межгрупповые различия достоверны (p<0,05). Номер группы сравнения указан после значка.
Анализируя данные параметры по опроснику SF-36, выявили, что во второй группе больных качество жизни на протяжении шести месяцев после операции по всем значениям достоверно лучше, чем в первой и третьей группах (таб. 6).
Таким образом, изучение ближайших и отдаленных результатов исследования позволило доказать, что использование предлагаемого способа обеспечивает адекватную анестезию, профилактику осложнений, улучшает качество жизни у пациентов, после срединной стернотомии. Мы считаем, что положительные эффекты разработанного способа связаны с лимфотропным воздействием анестетика и антибиотика в послеоперационной ране.
Выводы
1. Способ обезболивания и профилактики воспалительных осложнений после срединной стернотомии показан для анестезии и снижения осложнений у больных после коронарного шунтирования, противопоказан при не переносимости лекарственных препаратов.
2. Применение предложенного способа обезболивания и профилактики воспалительных осложнений у больных после срединной стернотомии в отдаленном послеоперационном периоде исключает возникновение хронической постстернотомной боли, улучшает качество жизни.
Рецензенты:
Белый Л.Е., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г.?Ульяновск;
Островский В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, с курсом топографической анатомии и оперативной хирургии, стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г.?Ульяновск.