Одним из патологических факторов, определяющих клиническое течение и исход при переломах позвоночника, является формирование его посттравматической кифотической деформации [1, 2, 5]. Причинами развития такого патологического состояния являются повреждение костно-связочных структур задней колонны и укорочение передней колоны из-за разрушения тел позвонков при травмах; сегментарная нестабильность передней колонны; фиброзирование передней продольной связки или блокирование передней колонны, нарушение «опорности» задней колонны позвоночника при посттравматическом дегенеративном процессе. В клинической практике причинами формирования посттравматического кифоза позвоночника с выраженным болевым синдромом, возникновением вторичного неврологического дефицита, статическими нарушениями и косметическим дефектом в отдаленные сроки после травмы являются неэффективное хирургическое или консервативное лечение вертебральных повреждений.
Статистика показывает, что посттравматический кифоз наблюдается в 70-90% случаев у пострадавших с переломами позвоночника [6, 9, 10]. Клиническая картина такого патологического состояния варьирует в широком диапазоне и является проявлением дисфункции скелетно-мышечной системы из-за деформации и сегментарной нестабильности позвоночника. Больных беспокоит невозможность поддерживать вертикальное положение туловища даже непродолжительное время, выраженное напряжение и болезненность длинных мышц спины. При клиническом обследовании могут быть выявлены нарушения баланса туловища, невропатическая боль на фоне стеноза позвоночного канала, натяжение корешков спинного мозга, сирингомиелия [3, 5, 7].
В настоящее время в литературе достаточно широко освещена проблема хирургической коррекции посттравматического кифоза. Показаниями к хирургическому лечению больных данной категории являются прогрессирование деформации, повреждение невральных структур, нарастание неврологического дефицита, а также стойкий болевой синдром и нарушение баланса туловища [9]. Жесткие (ригидные) деформации более трудно поддаются коррекции и зачастую требуют выполнения различных видов остеотомий [4, 10]. В силу анатомических особенностей наиболее частой локализацией вертебральных повреждений с формированием кифотической деформации являются переходный (Th10-L2) и поясничный отделы позвоночника.
В то же время на сегодняшний день отсутствует единая общепринятая тактика хирургического лечения больных с посттравматическими кифотическими деформациями позвоночника, а широкий выбор методик оперативного вмешательства при лечении данной патологии и их эффективность при различных патологических состояниях являются нерешенной проблемой современной спинальной хирургии [1, 2, 5].
Цель исследования - совершенствование хирургической тактики лечения пострадавших с посттравматическими кифотическими деформациями переходного и поясничного отделов позвоночника на основании изучения и анализа результатов лечения больных данной категории в зависимости от выраженности кифоза и сроков, прошедших с момента травмы (ригидности).
Материал и методы. Для оценки эффективности хирургической коррекции посттравматической кифотической деформации различными способами были изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения 165 пострадавших с переломами позвонков переходного и поясничного отделов позвоночника, находившихся на лечении в клинике военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с 2006 по 2012 гг.
Были выделены 4 группы больных в зависимости от выраженности кифоза и сроков, прошедших с момента травмы: I группа - срок с момента травмы < 1 мес., величина истинной кифотической деформации превышала среднефизиологический кифоз для данного уровня позвоночника более чем на 10° ; II группа - давность травмы > 1 мес. и величина деформации > 10° ; III группа - давность травмы < 1 мес. и деформация < 10° ; IV группа - давность травмы > 1 мес. и деформация < 10° . По виду выполненной мобилизации позвоночника пострадавшие были разделены следующим образом: 1) без мобилизации; 2) выполнена резекция задних структур позвоночника (задняя мобилизация); 3) осуществлена резекция передних отделов позвоночника (передняя мобилизация) и 4) циркулярная (360) мобилизация позвоночника. Задняя внутренняя коррекция и фиксация позвоночника (ЗВКФП) была выполнена у 80 больных; задняя мобилизация позвоночника и ЗВКФП - у 25; передняя мобилизация с последующей ЗВКФП или передней фиксацией позвоночника (ПВФП) - у 45; циркулярная (360° ) мобилизация позвоночника в сочетании ЗВКФП или комбинированной передней и задней фиксацией - у 15 больных.
Оценку сагиттального профиля позвоночника проводили до и после коррекции деформации на следующих уровнях: а) деформация на уровне повреждения (истинный кифоз); б) деформация позвоночника на уровне фиксации; в) общий сагиттальный профиль позвоночника.
Кифотическую деформацию на уровне повреждения оценивали следующим образом: определяли кифотическую деформацию по апикальным замыкательным пластинкам на уровне двух смежных неповрежденных позвонков - значение «А». Средний физиологический кифоз на уровне повреждения определяли по данным P. Stagnar, 1988 [8] - значение «Б», величину которого вычитали из значения локальной кифотической деформации (А - Б = С). Полученный результат «С» характеризовал степень кифотической деформации, возникшей в результате травмы, т.е. величину коррекции, необходимую для восстановления нормального сагиттального баланса позвоночника. Степень кифотической деформации классифицировали в соответствии с «Load-Sharing Classification». Кифоз (или уплощение лордоза в поясничном отделе), превышающий среднефизиологическое значение больше чем на 100, считали значимым, что обусловлено необходимостью его коррекции для восстановления сагиттального баланса позвоночника.
Результаты. Анализ медицинской документации показал, что методом хирургического лечения у 65 (39,4 %) больных была выбрана задняя внутренняя коррекция и стабилизация позвоночника дистрактором и контрактором. У 12 (7,3 %) пострадавших стабилизацию позвоночника осуществляли Z пластинами и стержневыми системами типа "VentroFix", установленными передним доступом. Транспедикулярные фиксаторы были применены у 60 (36,4 %) больных. Для коррекции и стабилизации позвоночника в 28 (17,0 %) случаях имплантированы многоопорные транспедикулярные и крючковые системы. Протяженность фиксации позвоночника многоопорными системами составляла от четырех до восьми позвоночно-двигательных сегментов. Транспедикулярные и вентральные системы были установлены на протяжении двух позвоночно-двигательных сегментов.
Хирургическая коррекция и стабилизация позвоночника методом задней коррекции и фиксации была выполнена 80 пострадавшим, из них в 61 случае (76,3 %) оперативное вмешательство состоялось в срок до одного месяца после травмы. Заднюю мобилизацию позвоночника за счет резекции суставных отростков с последующей коррекцией и стабилизацией выполнили 25 больным. В 11 наблюдениях (44%) хирургическое вмешательство было выполнено в период до одного месяца с момента травмы. Коррекция деформации после комбинированной мобилизации позвоночника была выполнена у 15 больных с переломами и последствиями переломов переходного и поясничного отделов позвоночника, основную массу составили (11 или 73,3 %) пострадавшие с большой деформацией позвоночника и сроком с момента травмы более одного месяца. У 2 пострадавших (13,3%) циркулярная мобилизация сочеталась с клиновидной «закрывающей угол» остеотомией позвоночника.
У пострадавших I и III групп после коррекции посттравматической деформации позвоночника отмечалось значимое уменьшение величины кифоза. У пострадавших II и IV групп величина деформации изменялась в меньшей степени, что связано с развитием в зоне повреждения рубцовых изменений, а в ряде случаев и консолидацией перелома в порочном положении. Коррекция локальной деформации в I группе составила 9,40±2,20 (от -50 до -150) при уровне значимости р<0,05 , во II группе -8,20±3,00 (от -200 до 70) при р<0,05, в III группе -6,50±1,50 (от -160 до 00) при р<0,05;у больныхIV группы коррекция составила - 6,90±7,70(от 00 до 20) и р<0,05.
Анализ результатов коррекции деформации в III группе свидетельствует о том, что для коррекции мобильной деформации, не превышающей более чем на 10° среднефизиологической кифоз, эффективным методом показала себя задняя коррекция и фиксация позвоночника. У пострадавших во II и IV группах коррекция деформации на уровне повреждения превышала на 2-70 величину коррекции, достигнутой при функциональной рентгенографии (лежа на спине с валиком под вершиной кифоза).
При применении многоопорных систем у пострадавших I и III групп включение в зону фиксации неповрежденных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) позволило увеличить коррекцию сагиттального профиля позвоночника на 30 (среднее значение в I группе - 3,10, в III группе - 2,80). Таким образом, коррекция составила до 1,50 на каждый дополнительно фиксированный ПДС. Во II и IV группах коррекция общего кифоза за счет дополнительно включенных в зону фиксации позвонков была несколько меньше и достигала, в среднем, 20 (среднее значение для II группы - 1,70, для IV группы - 2,40).
Следует отметить, что даже при наиболее тяжелых повреждениях позвоночника у пострадавших II группы выполнение передней и задней мобилизации позвоночника позволило добиться хороших результатов в большинстве наблюдений и получить коррекцию от 20 до 580 (среднее значение - 22,40).
Сагиттальный профиль позвоночника на уровне L1-L5 во всех группах после коррекции отмечен в пределах - 38,00±4,10 при p<0,05, то есть незначительно отличался от среднефизиологического. Коррекция сагиттального профиля позвоночника на уровне L1-L5, в среднем, составила - 8,00±3,10.
Значимые различия при выполнении изолированной задней мобилизации позвоночника, по сравнению с коррекцией без мобилизации, отмечены во II группе больных с застарелыми повреждениями: 14,4±2,00 и 8,2±3,00 соответственно. Выполнение ламинэктомии в сочетании с резекцией суставных отростков позволяет значительно увеличить коррекцию кифотической деформации, в среднем, 23±4,10.
В ближайшем послеоперационном периоде коррекция при помощи транспедикулярных фиксаторов в различных группах не имела значимых отличий от коррекции, полученной с использованием ламинарных систем (дистрактора и контрактора), средние значения составили 9,10 и 8,80 соответственно.
При коррекции кифотической деформации позвоночника в сочетании с резекцией задних отделов позвоночника и тела позвонка происходит укорочение позвоночного столба. Высота резекции по задней поверхности тела позвонка в данной группе составила от 9 до 26 мм. Коррекция варьировала от 140 до 280 (среднее значение - 20,40±2,90 или 68%).
При выполнении трехколонной педикулярной остеотомии в поясничном отделе коррекция составила от 390 до 580 (95,1 % и 111,5 % соответственно от необходимой величины коррекции). По сравнению с циркулярной мобилизацией позвоночника, производимой из комбинированного (переднего и заднего) доступа, педикулярная остеотомия менее травматична. Оперативное вмешательство менее длительное и сопровождается меньшей кровопотерей.
Применение короткосегментарных систем внутренней фиксации позвоночника при лечении больших деформаций с давностью травмы до одного месяца показало хорошие ближайшие результаты коррекции общего сагиттального профиля. При анализе величины коррекции выявлено, что восстановление общего сагиттального контура происходило в значительной степени за счет раскрытия межпозвонковых дисков, смежных с поврежденным позвонком.
Заключение. Основными патогенетическими факторами, определяющими эффективность хирургической коррекции кифотической деформации у пострадавших с переломами переходного и поясничного отделов позвоночника являются сроки, прошедшие с момента травмы, определяющие степень ригидности деформации; величина посттравматической кифотической деформации позвоночника; характер и протяженность оперативной мобилизации позвоночника. Полноценная коррекция небольших по величине (до 100) и не ригидных посттравматических кифозов может быть достигнута при использовании только заднего доступа путем задней мобилизации позвоночника на вершине деформации и двух смежных сегментов с задней инструментальной коррекцией. При больших по величине (более 100) и не ригидных кифозах для полноценной коррекции сагиттального профиля позвоночника целесообразно выполнять элементы передней мобилизации и реконструкции передней колонны позвоночника в сочетании с задней инструментальной коррекцией.
Для коррекции небольших по величине (до 100) и ригидных посттравматических кифотических деформаций целесообразно применять заднюю транспедикулярную клиновидную трехколонную остеотомию с компрессий и укорочением задней колонны позвоночного столба с использованием систем задней фиксации позвоночника на протяжении трех-пяти сегментов.
У пострадавших с большими (более 100) застарелыми и ригидными посттравматическими кифозами полноценная хирургическая коррекция возможна при использовании циркулярной (передней и задней) мобилизации позвоночника, выполнении дистракции (удлинения) передней колонны позвоночного столба в сочетании с компрессией и укорочением задней колонны.
Рецензенты:
Неверов В.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург.
Беленький И.Г., д.м.н., заведующий травматологическим отделением № 1 СПб ГБУЗ «Александровская больница», г. Санкт-Петербург.