Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний в абдоминальной хирургии, уступая лишь острому аппендициту и панкреатиту [4]. ЖКБ приводит к функциональным, а затем и структурным изменениям в органах гепатогастродуоденальной зоны, что является причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения. В 10-30% случаях это связано с развитием постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) [3, 5, 6]. У большинства пациентов, перенесших холецистэктомию, диагностируются морфо-функциональные изменения желудка и двенадцатиперстной кишки, проявляющиеся, в первую очередь, моторно-эвакуаторными расстройствами верхних отделов желудочно-кишечного тракта с развитием на этом фоне хронического воспаления слизистой оболочки гастродуоденального комплекса [7]. Нарушение регуляции и координации моторной функции желудочно-кишечного тракта у пациентов с ЖКБ приводит к замедлению опорожнения желудка, нарушению пассажа желчи и панкреатического сока, гастроэзофагеальному и дуоденогастральному рефлюксу (ДГР). Результатом таких нарушений являются как морфологические изменения гастродуоденального комплекса в виде прогрессирующего рефлюкс-гастрита, эрозивного гастродуоденита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, так и прогрессирование желчнокаменной болезни [8]. По данным ряда авторов, частота обнаружения ДГР колеблется в широких пределах: при хроническом гастрите - от 47 до 98 %, хроническом гастродуодените - от 45 до 85,7 %, язвенной болезни желудка и ДПК - от 47,9 до 100 % [2]. У практически здоровых людей дуоденогастральный рефлюкс обнаруживается в 0,5-15,5%, а по некоторым данным в 20-25 % случаях [7]. Возможно, такие колебания обусловлены различными методами выявления рефлюкса [1].

Таким образом, патогенез морфо-функциональных изменений верхних отделов ЖКТ у пациентов с желчнокаменной болезнью сложен и не вполне ясен, что обосновывает необходимость дальнейшего изучения структуры и особенностей патологических изменений гастродуоденального комплекса у данной категории больных.

Цель работы. Изучить эндоскопические и электрогастроэнтерографические признаки нарушений моторно-эвакуаторной функции органов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде при развитии дуоденогастрального рефлюкса у больных острым холециститом.

Материалы и методы. В работе представлены результаты проспективного, контролируемого, когортного исследования «случай - контроль», выполненного у 451 пациента различных возрастных групп. В исследование были включены пациенты старше 18 лет, поступавшие в срочном и экстренном порядке в хирургические отделения с диагнозом острый холецистит, которым проводился расширенный комплекс диагностических мероприятий, направленный на выявление различных клинических проявлений дуоденогастрального рефлюкса (ДГР).

Критерии исключения: острые и хронические формы недостаточности кровообращения в стадии декомпенсации, эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение мозгового кровообращения (острый период), развитие тромбоэмболии легочной артерии вне зависимости от степени тяжести, деструктивные формы острого панкреатита, конверсия минилапаротомных и эндовидеохирургических холецистэктомий до классической лапаротомной холецистэктомии с необходимостью любого вида внутреннего или наружного дренирования желчевыводящих путей.

Первая фаза исследования проходила с момента поступления пациентов на стационарное лечение до момента перевода на амбулаторный этап лечения. Во время первой фазы в периоперационном периоде проводилось изучение клинических и лабораторно-инструментальных проявлений ДГР, а также других анатомо-функциональных нарушений, связанных с холецистэктомией. Вторая фаза исследования проходила на амбулаторном этапе в период от 12 до 24 месяцев после холецистэктомии, во время которой оценивались проявления постхолецистэктомического синдрома.

Среди обследованных пациентов мужчин было 56 (12,4 %), женщин - 395 (87,6 %). Средний возраст составил 51,13±12,82 лет.

Среди сопутствующих заболеваний наиболее распространенной была ишемическая болезнь сердца (ИБС) - у 186 (41,2 %) пациентов, на втором месте - гипертоническая болезнь (ГБ) - у 118 (26,2 %), на третьем месте - сахарный диабет - у 73 (16,2 %).

Всем пациентам через сутки после купирования клинических проявлений острого холецистита для определения мотороно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта проводилась периферическая электрогастроэнтерография (ПЭГЭГ).

Результаты ПЭГЭГ у пациентов острым холециститом в сочетании с ДГР выявили статистически значимое увеличение отношения мощности желудка 34,73±5,7, снижение относительной мощности тощей кишки 1,84±0,6 (p<0,05) по сравнению с нормой. Кроме того наблюдалось увеличение электрической активности желудка по отношению к электрической активности двенадцатиперстной кишки 20,36±4,1(p<0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Показатели ПЭГЭГ у пациентов с острым холециститом в предоперационном периоде

* р < 0,05.

По завершению процедуры ПЭГЭГ все пациенты проходили через этап ультразвуковой верификации признаков ДГР. На завершающем этапе предоперационного обследования пациентов после 3-4 часов воздержания от приема жидкостей проводилась процедура фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), во время которой на основании качественных характеристик состояния слизистых оболочек проксимального отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки определяли степень интенсивности ДГР в различных отделах желудка. ДГР диагностирован у 429 (95,12 %) из всех вошедших в исследование пациентов.

Все пациенты были прооперированы в срочном и плановом порядке. При этом у 342 (75,8 %) пациентов выполнены эндовидеохирургические холецисэктомии (ЭВХ), у 109 (24,2 %) - малоинвазивные холецистэктомии из минилапаротомного доступа (МХМД). Оперативные вмешательства выполнялись в условиях общей анестезии с применением ИВЛ.

Результаты исследования и их обсуждение

В предоперационном периоде, в качестве теста, обладающего максимальной диагностической информативностью (тест «золотого стандарта»), была выбрана ФЭГДС. При проведении данного исследования дуоденогастральный рефлюкс различной степени интенсивности был выявлен у 429 (95,12 %) пациентов. При этом у 201 (46,85 %) пациента эндоскопическая картина состояния слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки соответствовала ДГР I степени (низкой интенсивности). У 147 (34,27 %) и 81 (18,88 %) пациентов выявлены эндоскопические признаки II (умеренной интенсивности) и III (высокой интенсивности) степени ДГР соответственно. Пациенты со II и III степенью эндоскопических проявлений интенсивности ДГР сформировали группу из 228 (53,15 %) больных с признаками гастроэзофагеально-рефлюксной болезни.

При оценке моторно-эвакуаторной функции кроме изменений, выявленных на ПЭГЭГ изначально (табл. 1), была сформирована группа пациентов, в которой дополнительно фиксировалось выраженное статистически значимое снижение мощности в двенадцатиперстной кишке (0,83±0,4), а также снижение коэффициента сравнения при определении отношения электрической активности двенадцатиперстной к тощей кишке (0,47±0,06) и снижение коэффициента ритмичности в желудке (2,9±0,3) (табл. 2).

Таблица 2

Показатели ПЭГЭГ у пациентов с острым холециститом и острым холециститом, осложненным панкреатитом в предоперационном периоде

* р < 0,05 (по сравнению с физиологическими показателями).

Детальное обследование данной группы пациентов позволило выявить дополнительно развившийся острый панкреатит (n=124 (28,9 %)). Критериями верификация диагноза острый панкреатит являлось: повышение уровня диастазы мочи в 2-4 раза (n=118 (95,16 %)), обнаружение при ультразвуковом исследовании отечности головки либо тела поджелудочной железы (n=85 (68,55 %)), расширение холедоха до 8 мм и более (n=32 (25,81 %)), обнаружение при компьютерной томографии (n=29 (23,39 %)) локального либо диффузного увеличения поджелудочной железы в сочетании с гиподенсивными включениями с нечеткими контурами и расширением панкреатического протока, что соответствовало В-степени (1 балл) по критериям E. Balthazar при оценке тяжести острого панкреатита. При проведении хирургического вмешательства интраоперационно у 82 (66,13 %) пациентов визуализировали наличие воспалительного инфильтрата, который имел тенденцию к распространению со стенки желчного пузыря на гепатодуоденальную связку (в том числе на холедох).

Таким образом, у пациентов с ДГР на фоне острого холецистита при присоединении отечной формы острого панкреатита нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ имеет четкую электрогастроэнтерографическую картину, характеризующуюся присоединением статистически значимого снижения электрической активности со стороны двенадцатиперстной кишки и понижением коэффициента ритмичности желудка.

На 15-ые сутки послеоперационного исследования всем пациентам было проведено ФЭГДС - исследование. Признаки ДГР выявлены у 138 (32,17 %) пациентов. При этом признаки ДГР были выявлены только среди тех пациентов, у которых в предоперационном периоде был диагностирован ДГР II и III степени интенсивности. В группе пациентов (n=147) с диагностированным в предоперационном периоде ДГР II степени относительный риск сохранения ДГР после проведенного комплекса лечебных мероприятий статистически значимо в 2 раза превышает аналогичный риск по сравнению с группой пациентов (n=201), у которых в предоперационном периоде выявлен ДГР I степени интенсивности (ОР 1,68 (95 % ДИ 1,475 до 1,929) р < 0,0001). В свою очередь, анализ частоты сохранения ДГР после комплекса лечебных мероприятий в группе пациентов (n=81) с диагностированным в предоперационном периоде ДГР III степени интенсивности демонстрирует более, чем двухкратное повышение относительного риска (ОР 2,35 (95 % ДИ 1,933 до 2,8796) р < 0,0001) по сравнению с группой с ДГР II степени интенсивности.

Полученные данные позволяют расценивать развитие ДГР I степени интенсивности в предоперационном периоде у пациентов с острым холециститом как функциональные нарушения моторики верхних отделов ЖКТ в ответ на развитие хирургической патологии желчевыводящих путей, а ДГР II и III степени интенсивности - как патологические нарушения моторики верхних отделов ЖКТ с высоким риском сохранения данной патологии, несмотря на проводимый комплекс лечебных мероприятий.

Первую фазу исследования (стационарный этап хирургического лечения острого холецистита) закончили все пациенты, т.к. летальных исходов зарегистрировано не было, в связи с условиями дизайна исследования.

Вторая фаза исследования проходила на амбулаторном этапе в период от 12 до 24 месяцев после проведенной холецистэктомии, в нее вошли 176 пациентов. При этом анализ результатов первой фазы исследования продемонстрировал, что у 81 (46,02 %) пациента развитие острого холецистита привело к функциональным нарушениям моторики верхнего отдела ЖКТ в виде ДГР I степени интенсивности, у 95 (53,98 %) пациентов - патологические нарушения моторики верхнего отдела ЖКТ в виде ДГР II и III степени сопровождали развитие хирургической патологии. В отдаленном периоде после проведенной холецистэктомии была предпринята попытка выявления дисфункции сфинктера Одди (ДСО) как проявление постхолецистэктомического синдрома у пациентов в зависимости от функциональных либо патологических нарушений ЖКТ в предоперационном периоде. ДСО выявлена у 43 (24,43 %) пациентов, однако статистически значимых различий по частоте развития дисфункции сфинктера Одди в группе с функциональным ДГР (19 (44,19 %)) и патологическим ДГР (24 (55,81 %)) в предоперационном периоде получено не было (ОШ 0,906 (95 % ДИ 0,454 до 1,8104) р = 0,7811).

Клинические проявления ДСО были представлены билиарным болевым синдромом у 18 (41,86 %) пациентов, панкреатическим болевым синдромом у 17 (39,53 %) и сочетанным билиарно-панкреатическим болевым синдромом у 8 (18,6 %) пациентов. У всех пациентов с ДСО в течение ближайших 6 часов после окончания болевого приступа определялось более чем двухкратное повышение уровня активности печеночных и/или панкреатических ферментов в сыворотке крови. Структурный анализ причин развития того или иного типа болевого синдрома при ДСО продемонстрировал более, чем двухкратное повышение относительного риска развития панкреатического болевого синдрома у пациентов с развитием в раннем послеоперационном периоде острого холецистопанкреатита (ОР 2,13 (95 % ДИ 1,445 до 3,1397) р = 0,001).

При проведении контрольной ФЭГДС, целью которой являлось выявление характера поражения слизистых оболочек нижней трети пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Частота выявления ДГР I степени интенсивности составила 31 (17,61 %), II степени интенсивности - 42 (23,86 %), III степени - 13 (7,39 %). Таким образом, эндоскопические проявления рефлюкс-гастрита были выявлены у 77 (43,75 %) пациентов. Атрофия слизистой оболочки желудка - у 18 (10,22 %) пациентов, эрозивные поражения слизистой оболочки желудка - у 11 (6,25 %).

Выводы:

1. Дуоденогастральный рефлюкс различной степени интенсивности выявляется в предоперационном периоде у 95,12 % пациентов с острым холециститом. У 46,85 % пациентов эндоскопическая картина состояния слизистых оболочек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки соответствует дуоденогастральному рефлюксу низкой интенсивности, у 34,27 % и 18,88 % пациентов выявляются эндоскопические признаки умеренной и высокой степени интенсивности соответственно.
2. Результаты периферической электрогастроэнтерографии у пациентов с острым холециститом в сочетании с ДГР демонстрируют статистически значимое увеличение отношения мощности желудка 34,73±5,7, снижение относительной мощности тощей кишки 1,84±0,6 (p<0,05) по сравнению с нормой и увеличение электрической активности желудка по отношению к электрической активности двенадцатиперстной кишки 20,36±4,1(p<0,05).

Рецензенты:

Островский В. К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск;

Шапкин Ю. Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения РФ, г. Саратов.