Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Цель исследования

Оценить влияние клинико-генетических ассоциаций на эффективность лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

Материалы и методы

Основу работы составили клинические наблюдения у 223 пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, находившихся на лечении в хирургических клиниках города Ярославля в период с 2012 по 2014 г. Среди обследованных мужчин было 156 (70 %), женщин - 67 (30 %). Возраст пациентов варьировал от 40 до 89 лет и в среднем составил 66,5 лет. Состояние периферического кровообращения оценивалось по клиническим данным и ультразвуковой допплерографии.  По классификации Фонтейна - Покровского I стадия заболевания была выявлена у 42 (19 %) пациентов, IIА стадия - у 31 (14 %),  IIБ стадия - у 86 (38 %),  III стадия - у 35 (16 %),  IV стадия - у 29 (13 %). Аорто-подвздошный уровень окклюзионно-стенотического процесса встречался у 30 (13 %) пациентов, бедренно-подколенный у 107 (48 %), подколенно-берцовый у 86 (39 %). В соответствии с поставленными задачами все больные были разделены на 2 группы. Первая группа - 184 пациента, которым проводилась стандартная консервативная терапия. Вторая группа - 39 пациента, у которых в анамнезе выполнена реконструктивная операция. Варианты реконструктивных операций: аутовенозное шунтирование и аллопрофундопластика выполнены у 2 (5,1 %) пациентов, эндартерэктомия и подвздошно-подколенное шунтирование у 6 (15,4 %) больных, тромбэктомия - у 4 (10,3 %), бедренно-подколенное шунтирование - у 9 (23 %),  аортобифеморальное шунтирование - у 15 (38,5 %),  сочетание нескольких видов операций перенесли  3 (7,7 %) пациента. Консервативная терапия включала в себя внутривенное введение периферических вазодилятаторов (пентоксифиллин), антигипоксантов (актовегин) и других препаратов, а также физиотерапию. Определение полиморфизмов генов производилось с помощью полимеразной цепной реакции на аппарате ПЦР-РВ, оснащенном программой «АНК-32». Выделение ДНК производилось из замороженной цельной венозной крови методом магнитного мостика. В результате в сыворотке крови были определены 9 генов: ген рецептора к ангиотензинуII; ген, определяющий структуру эндотелиальной NOсинтазы (еNOS); гены гемостаза (F5 фактор Лейдена, протромбин F2, ингибитор активатора плазминогенаPAI-1, тромбоцитарный рецептор фибриногена GPIIIA, фибриногена FGB); гены цитохрома Р-450 CYP2D6,  CYP2C9. Статистическую обработку материала производили с помощью программы StatSoft, Inc. (2007). STATISTICA (data analysiss of tware system), version 8.0. Качественные данные описывались через абсолютные и относительные частоты с последующим их сравнением с помощью критериев χ², χ² с поправкой Йетса, либо точного двустороннего критерия Фишера.

Результаты и обсуждение

Результаты исследования были направлены, прежде всего, на выявление клинической значимости генов, которые причастны к эффективности консервативной терапии и хирургическому вмешательству. Степень эффективности оценивалась по частоте выполненных ампутаций. При консервативной терапии частота ампутаций составила 18 % (33 человека).  Во второй группе 18 % (7 человек). С учетом изложенного в каждой группе проведена оценка генетического тестирования в зависимости от степени эффективности проводимого лечения. В результате полученных данных оказалось, что в первой группе больных, где проводилась консервативная терапия, выполненные ампутации были связаны со следующими генами (табл. 1).

Таблица 1

Оценка эффективности консервативного лечения пациентов с ОААНК

Данные группы пациентов достоверно отличались друг от друга. Уровень значимости различий р<0,05.

Как показали исследования, среди генов, которые ассоциированы с неэффективностью консервативной терапии, наибольшую клиническую значимость имеет гетерозиготная мутация генов цитохрома Р-450 CYP2D6 (100%) и CYP2C9 (100 %), а также   генов F5 (100 %) и тромбоцитарного рецептора фибриногена GPIIIA (100 %). Высокая частота мутации гена ингибитора активатора плазминогена РAI - 1 выявлена в обеих группах пациентов, однако гомозиготная мутация определена у пациентов, которым была выполнена ампутация. Данные исследования в этом направлении с использованием многомерного анализа показали высокую степень доказательности частоты данных генов и их полиморфизма в прогнозировании степени эффективности консервативной терапии у больных с нарушением дистального кровотока. В частности чувствительность метода превышает 80 %. На основании полученных данных можно считать, что при наличии полиморфизма данных генов у данного контингента больных следует проводить коррекцию консервативной терапии, направленную на улучшение функционального состояния коллатерального кровообращения. Исследования в этом направлении продолжаются.

Таблица 2

Оценка эффективности реконструктивных операций у больных с ОААНК

Уровень значимости различий р<0,05.

Во второй группе больных, как уже было сказано, выполнена ампутация у 7 пациентов, в основном после эндартерэктомии, тромбэктомии, подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного шунтирования при III стадии ишемии. Согласно углубленным исследованиям в этой группе больных наиболее значимыми генами, ассоциированными с неэффективностью хирургического пособия, являются: мутации по гомозиготе гена рецептора к ангиотензину II АGTR 2, гетерозиготная мутация гена эндотелиальной NOсинтазыNOS3:894, генов цитохрома Р-450, а также мутации по гетерозиготе в 100 % наблюдений генов фактора Лейдена F5, ингибитора активатора плазминогена PAI-1, тромбоцитарного рецептора фибриногена GPIIIA (табл. 2).  Проведенные углубленные исследования с использованием методов многомерного анализа также подтверждают их высокую степень доказательности и чувствительность. Полученные данные дают основание считать, что при III стадии ишемии вариант данных оперативных вмешательств неадекватен. В этих случаях, по-видимому, коррекция кровотока должна осуществляться другими методами хирургического пособия, возможно с применением малоинвазивных технологий.

Вывод

Степень генетического полиморфизма, ассоциированная с неэффективностью консервативного и хирургического лечения окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей, можно использовать в качестве прогнозирования проводимых лечебных мероприятий и их адекватной коррекции.

Рецензенты:

Хорев А.Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО ЯГМУ Минздрава России, г. Ярославль;

Червяков Ю.В., д.м.н., профессор кафедры хирургии ИПДО ГБОУ ВПО ЯГМУ Минздрава России, г. Ярославль.