Одной из основных трудностей при лечении глубокого кариеса является его диагностика и выбор метода лечения: депульпирование или сохранение пульпы. Именно в вопросах выбора оптимальной терапии глубокого кариеса сохраняется наибольшее количество нерешенных проблем и существуют разные взгляды на пути их преодоления. Актуальным остается вопрос об объективном контроле за состоянием пульпы зуба в процессе лечения. Распространенным методом исследования функционального состояния пульпы зуба является электроодонтодиагностика[2,5,6].
На сегодняшний день не сформировалось единого мнения по вопросу о лекарственных подкладочных материалах. К сожалению, не всегда применение тех или иных средств оказывается достаточно эффективным[3,8]. Наиболее частыми осложнениями при лечении глубокого кариеса до настоящего времени остаются: 1) возможность возникновения ответной воспалительной реакции пульпы; 2) нарушение краевого прилегания пломбировочного материала, что может вызвать вторичное инфицирование пульпы зуба; 3) выпадение пломбы. Эти осложнения, по всей вероятности, связаны с недостаточной антимикробной активностью лекарственных композиций, с отсутствием необходимых физико-механических свойств пломбировочных материалов, с неправильной техникой их применения[1,4].
В современной литературе стала появляться информация о фотоактивируемой дезинфекции (ФАД), как методе лечения ряда заболеваний, основанном на применении светочувствительных веществ - фотосенсибилизаторов - и света определённой длины волны (625-635 нм). В результате световой активации фотосенсибилизатор выделяет кислород, уничтожающий патологически изменённые клетки и воспалённую микрофлору (действует на бактерии, вирусы, грибы и простейшие).
Фотосенсибилизатор - природное или искусственно синтезированное вещество, способное к фотосенсибилизации биологических тканей, то есть увеличению их чувствительности к воздействию света. В узком смысле, говоря о фотосенсибилизаторах, подразумевают класс веществ - производных порфиринов и родственных им гетероароматических структур - разрабатываемых как лекарственные средства для методов фотодинамической терапии (ФДТ) и флуоресцентной диагностики.
Принцип действия основан на способности фотосенситайзера «затвердевать» на поверхности микроорганизмов и абсорбировать энергию света. Это лечение основано на использовании фотосенситайзера и красного света высокой мощности. Под воздействием энергии кислород расщепляется на ионы (O-) и радикалы (O•) кислорода. В результате происходит разрушение микроорганизмов. Попадание лазерного излучения на прилегающие нормальные ткани, в которых сенсибилизатор накопился, не приводит к каким-либо отрицательных последствиям для организма. Агент средней вязкости MEDIUM - пригоден для кариозных полостей с глубоким кариесом, при этом используется насадка BLUNT - для обработки поверхностей.
Однако эффективность применения данного метода при лечении глубокого кариеса зубов изучено недостаточно.
Цель исследования: Изучить эффективность применения метода фотоактивируемой дезинфекции и материала «Calcicur» при лечении глубокого кариеса зубов на основании клинических данных и электровозбудимости пульпы.
Материалы и методы
Исследование проводилось в терапевтическом отделении стоматологической поликлиники ВолгГМУ. Под наблюдением находилось 20 пациентов в возрасте от 20 до 50 лет (9 мужчин - 45%) и (11 женщин - 55%), которым было вылечено 26 зубов по поводу глубокого кариеса с применением метода фотоактивируемой дезинфекции и материала «Calcicur». В группу сравнения попали 10 пациентов, которые отказались от дополнительных методов и лечились по поводу глубокого кариеса по традиционной методике с использованием материала «Daycal» в качестве лечебного прокладочного материала. Диагноз глубокий кариес ставили на основании данных анамнеза с учетом основных и дополнительных методов исследования: измерение электровозбудимости пульпы, рентгенологическое исследование.
Рентгенологическое обследование проводилось для диагностики скрытых полостей на апроксимальных поверхностях, для контроля за состоянием пломбировочного материала под изолирующим и постоянным пломбировочным, с целью контроля отдаленных результатов лечения (отсутствие периапикальных изменений в периодонте зубов).
Электровозбудимость пульпы зубов определяли на этапе постановки диагноза, через 2 недели после лечения. Через полгода мы оценивали отдалённые результаты.
После постановки диагноза проводились все этапы препарирования кариозной полости с обязательным использование кариес-детектора (мы использовали колор-тест №2), кариозная полость обрабатывалась 0,05% раствором хлоргексидина. В основной группе мы проводили дополнительно обработку полости, применяя метод фотоактивируемой дезинфекции. Для этого мы использовали агент средней вязкости - MEDIUM, нанося тонким слоем его на дно кариозной полости и отсвечивали в течение 10 секунд аппаратом FotoSan. После этого, промывали кариозную полость дистиллированной водой, высушивали и затем накладывали лечебный прокладочный материал «Calcicur». В группе сравнения после медикаментозной обработки полости 0,05% раствором хлоргексилина мы накладывали лечебный прокладочный материал «Daycal». Исследуемый зуб покрывали постоянным пломбировочным материалом с изолирующей подкладкой.
Анализ результатов проводили через 14 дней и через 6 месяцев. Ближайшие и отдаленные результаты оценивали по клиническим данным (отсутствие жалоб на боли, на чувствительность от температурных раздражителей) и динамике показателей электровозбудимости пульпы. В отдаленные сроки оценивали отсутствие жалоб, неизменное состояние пломбировочного материала, отсутствие рецидива кариеса, стабилизацию показателей электровозбудимости пульпы, отсутствие периапикальных изменений на рентгенограмме.
Результаты и их обсуждение
Кальцикур - это рентгеноконтрастная лечебная паста на водной основе, основным компонентом которой является гидроокись кальция. Содержит 45% гидроокись кальция, рН>12,5. Область применения: непрямое покрытие при лечении глубокого кариеса; прямое покрытие при вскрытии пульпы или пульпотомии; покрытие полостей для защиты от кислотного воздействия при травлении; для временного пломбирования корневых каналов.
Свойства Кальцикура: активно помогает восстановлению пульпы, стабилизирует жизнеспособность зуба, способствует формированию вторичного дентина, оказывает бактерицидное действие.
В лечении глубокого кариеса важную роль играет тщательная некротомия, сопровождаемая рациональной медикаментозной обработкой кариозной полости слабыми растворами антисептиков (мы использовали 0,05% раствор хлоргексидина) и использование нераздражающих лечебных подкладочных материалов, обладающих антимикробным воздействием и оказывающих реминерализующий и одонтотропный эффект.
При первичном осмотре было выявлено, что индекс КПУ в среднем составлял 12, что по данным ВОЗ (1980г.) соответствует среднему уровню интенсивности кариеса. Сопутствующие заболевания, по данным анамнеза, встречались у 8 человек (заболевания лор-органов -1, желудочно-кишечный тракт - 6, эндокринной системы - 1). Остальные пациенты наличие каких-либо заболеваний отрицали, у врачей других специальностей не наблюдались.
Лечили моляры и премоляры с локализацией полостей 1 класса (80%) и 2 класса (20%) по Блэку. В 81,3% случаев лечебное воздействие на зубах производилось впервые.
Оценивая ближайшие результаты лечения глубокого кариеса нами была отмечена благоприятная динамика всех пациентов основной группы, где в качестве лечебного подкладочного материала использовался «Calcicur». В ближайшие сроки наблюдения ЭВП у пациентов основной группы повысилась в среднем с 12,7 до 10,8 мкА.
Отдалённые результаты лечения глубокого кариеса с применением «Calcicur» и FotoSan показали снижение электровозбудимости пульпы в среднем с 10,8 до 7 мкА. При этом сами пациенты отмечали положительную динамику (отсутствие болей). Благоприятное воздействие на пульпу зуба связано с антимикробным действием FotoSan и одонтотропным действием Кальцикура. Ни в одном случае отрицательной динамики мы не отметили.
Во второй группе при лечении использовался «Dycal» в качестве лечебного прокладочного материала. Ближайшие результаты лечения глубокого кариеса (через 14 дней после лечения) показали положительную динамику у 7 пациентов - 70%. Клинические результаты были удовлетворительными.
Сохранение и усиление болей, дискомфорт в зубах, понижение ЭВП в среднем до 14,5 мкА отмечали 3 пациентов, что в целом послужило причиной перелечивания данных зубов.
В ближайшие и отдалённые сроки показатели ЭВП в группе сравнения повысились незначительно. Пациенты в большинстве отмечали сохранение болей. Оценивая результаты лечения глубокого кариеса с применением «Dycal» предположили, что недостаточный клинический эффект (70,0%) обусловлен двумя причинами: низкой антимикробной активностью и возможным стрессогенным воздействием на пульпу зуба.
На рентгенограммах всех вылеченных зубов (100%) в 2 группах отсутствовали периапикальные изменения.
Заключение
Таким образом, в результате исследования нами было установлено, что применение «Calcicur» (1 группа) более эффективно, чем применение «Dycal» (2 группа). «Calcicur» в сочетании с методом фотоактивируемой дезинфекции обеспечивают нормализацию состояния пульпы быстрее, стабилизируют электровозбудимость пульпы. Очевидно, что кроме одонтотропного эффекта «Calcicur» имеют значение и выраженные антимикробные свойства за счёт высокого pH>12,5 (в том числе выраженные антимикробные свойства метода ФАД), способствующие предотвращению осложнений.
Важным моментом в лечении глубокого кариеса является тщательная некротомия, сопровождаемая рациональной медикаментозной обработкой кариозной полости слабыми растворами антисептиков (0,05% раствор хлоргексидин) и использование нераздражающих лечебных подкладочных материалов, обладающих антимикробным воздействием и оказывающих одонтотропный эффект.
Эффективность лечения глубокого, по нашему мнению, зависит в первую очередь от точности диагностики, с применением дополнительных функциональных методов, таких как электроодонтодиагностика и рентгендиагностика. Только в комплексе, включающем сбор анамнестических данных, объективное и функциональные исследования, возможна достоверная диагностика, а следовательно и дальнейший успех лечения.
При постановке диагноза и оценке эффективности лечения при глубоком кариесе следует учитывать параметры электровозбудимости пульпы.
Рецензенты:
Фирсова И.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии ВолгГМУ, Стоматологическая поликлиника ВолгГМУ, г. Волгоград;
Данилина Т.Ф д.м.н., профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний, Стоматологическая поликлиника ВолгГМУ, г. Волгоград.