Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Сахарный диабет последние десятилетия стоит в ряду первых приоритетов национальных систем здравоохранения всех стран мира, что обусловлено не только высокой распространенностью данной патологии в популяции, но  и ростом социально-экономических потерь, связанных с развитием тяжелых инвалидизирующих осложнений [2; 6].

Большая социальная значимость СД в настоящее время обусловлена риском хронических осложнений, приводящих к ранней инвалидизации, ухудшению качества жизни больных и сокращению ее продолжитель­ности, распространенность которых пропорциональна распространенно­сти самого заболевания. В связи с этим важное значение приобретает своевременная диагностика СД и проведение профилактических мероприятий.

В настоящее время общепризнанной является необходимость определения гликированного гемоглобина (НЬА1с) и его учета при лечении больных СД. Показатель позволя­ет не только оценить степень компенсации углеводного обмена за предшест­вующие 2-3 месяца, но и, что очень важно, прогнозировать развитие сосуди­стых осложнений [1].

Актуальными остаются вопросы выбора препаратов с точки зрения безопасности для коррекции гликемии при СД 2 типа в сочетании с ИБС. В связи с этим представляет интерес новый класс сахароснижающих препаратов, основанный на инкретиновом эффекте, к которым относятся ингибиторы дипептидилпептидазы 4 (ДПП-4) [3]. Роль ингибиторов ДПП-4 с принципиально новым механизмом действия становится все более значимой и открывает новые возможности для восстановления  физиологической функции альфа- и бета-клеток островков поджелудочной железы при СД 2 типа, позволяя замедлить прогрессирование заболевания. Галвус, являясь представителем нового класса препаратов для лечения СД 2, обладает рядом преимуществ в сравнении с традиционной терапией, в первую очередь, благодаря физиологическим механизмам противодиабетического действия [5].

Интенсификация лечения неминуемо ведет к возрастанию затрат на него, вместе с тем очевидно, что вложение средств в эффективные методы лечения СД 2 типа замедлит появление более затратных осложнений. Так, если расходы здравоохранения, включающие применение эффективных препаратов инсулина, у больных со «стажем» СД 2 типа менее 9 лет принять за 100%, то аналогичный подсчет для пациента, у которого диагноз установлен более 9 лет назад, приведет к возрастанию расходов на 50% из-за лечения тяжелых осложнений. Рост затрат прямо пропорционален ухудшению гликемического контроля и прогрессированию осложнений. Примерная стоимость инфаркта миокарда, инсульта, поражения глаз значительно превышает затраты на эффективный контроль СД 2 типа [4]. При этом косвенные затраты, связанные с потерей производительности труда, так же велики, как и прямые.

Цель исследования

Проанализировать клиническую результативность лечения больных сахарным диабетом 2 типа при различных схемах комплексной терапии сахароснижающими препаратами с включением ингибиторов ДПП-4 и показать эффективность мониторинга метаболического контроля.

Материал и методы исследования

В соответствии с поставленными целью и задачами в исследовании была использована комплексная методика с применением клинических и лабораторных исследований.

Проведено выборочное ретроспективное исследование в условиях эндокринологического стационара Северо-Осетинского республиканского эндокринологического диспансера. Изучено 530 карт амбулаторных больных (Ф. № 025/у), пролеченных в стационаре за период 2012-2013 гг.  Предметом нашего исследования стали 110 больных, у которых коррекция лечения проводилась под контролем гликированного гемоглобина (HbA1c). Наибольшее число больных СД представлено возрастной группой 40-79 лет (95,4%), из них  мужчин 40,1%, женщин 59,9%,  сельских жителей 54,5%, городских - 45,5%.  

В зависимости от вида проводимой терапии были сформированы две группы больных СД 2.  Группы были рандомизированы: пациенты обеих групп не имели достоверных различий по полу, возрасту, длительности СД. В первую группу включены 45 пациентов (12 мужчин и 33 женщины), находившихся на комбинированной терапии инсулином пролонгированного действия в сочетании с метформином и  галвусом, вторую группу составили 65 пациентов (24 мужчины и 41 женщина), получающие инсулин пролонгированного действия и вилдаглиптин (галвус).

Лабораторное обследование включало определение биохимических показателей до и после проведенного лечения: уровня глюкозы в капиллярной крови натощак и через 2 часа после еды при помощи глюкометра Accu-chec Activ фирмы Roche (Швейцария), уровня HbAlc методом боронат-аффинной хроматографии Abbott (США), холестерина общего (ОХ), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПНП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС- ЛПВП) референтным методом.

Эффективность сахароснижающей терапии оценивали по критериям компенсации углеводного обмена, по результатам непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ), по уровню HbAlc. Оценка уровня HbA1с проводилась в соответствии с данными Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» (2002 г.), согласно которой уровень HbA1с при нормальной компенсации у больных СД составляет 6-7%, уровень HbA1с более 7% указывает на декомпенсацию СД.

Результаты исследования и их обсуждение

По нашим данным, уровень HbA1c в возрасте 20-39 лет   определялся в 100% случаев. Вместе с тем нами выявлено, что с возрастом больного уровень HbA1c определялся реже.

Больные СД имели то или иное осложнение заболевания, в структуре которого диабетическая полинейропатия составила 27,8%, диабетическая офтальмопатия - 18,7%, диабетическая нефропатия - 17,5%, диабетическая  кардиопатия - 17,7%, диабетическая ангиопатия нижних конечностей - 10,2%, диабетическая энцефалопатия - 3,9%, диабетическая микроангиопатия - 2,4%, ожирение - 2%.

Среди обследованных число больных с уровнем HbA1с до 5,5% составило 3 человека (2,7%), с уровнем HbA1 6,6-7,0% - 25 человек (22,7%), декомпенсация СД  с уровнем HbA1 более 7% отмечалась у 74,6% больных СД.

Для нормализации обмена веществ пациентам, после соответствующего обследования, были назначены диетотерапия и вилдаглиптин (галвус, Novartis Pharma LLC) в начальной дозе 50 мг/сут в 1 прием во время завтрака. При необходимости суточная доза увеличивалась через 1-2 недели до 100 мг (гликемия перед едой была > 6,5 ммоль/л и/или гликемия через 2 часа после еды > 8,0 ммоль/л), прием препарата осуществлялся в 2 приема по 50 мг во время завтрака и ужина.

 При применении галвуса с метформином наблюдалось существенное снижение индекса инсулинорезистентности (ИР), что подтверждает воздействие данной комбинации на все основные патогенетические механизмы развития СД 2 типа - ИР, секреторный дефект β-клеток поджелудочной железы и гиперпродукцию глюкозы печенью.

Исследование показало, что у больных в I группе, находившихся на комбинированной терапии инсулином пролонгированного действия в сочетании с метформином и  галвусом, показатель гликемии натощак (ГН) до лечения составил 10,1±0,9 моль/л, а после лечения - 6,51±0,45 моль/л (снижение в 1,6 раза), р<0,01 (табл. 1).

Таблица 1

Динамика показателей углеводного обмена до и после лечения больных СД 2

Уровень постпрандиальной гликемии (2 часа после еды) (ППГ) до лечения был также высок и составил 15,08±0,92 ммоль/л, а после лечения снизился до 8,98±0,63 ммоль/л (снижение в 1,7 раза), р<0,01.  Уровень HbA1с до лечения составил 9,82±0,61%, а после проведенного лечения -  6,34±0,12% р<0,01 (табл. 1).   

Во второй группе больных СД, получавших инсулин пролонгированного действия и вилдаглиптин,  показатель ГН до лечения составил 8,89±0,65, после лечения - 5,95±0,45 ммоль/л, р<0,01. Уровень ППГ до лечения составил 12,85±0,98, а после лечения - 8,12±0,4 ммоль/л, р<0,01. Уровень HbA1с до лечения составил 8,45±0,40, а после лечения - 6,54±0,37 ммоль/л, р<0,01.

Таким образом, в обеих клинических группах независимо от тактики применяемой сахароснижающей терапии у пациентов с СД 2 типа нами зафиксирована достоверная положительная динамика уровня HbAlc, ГН и  ППГ (2 часа после еды), р<0,01. Но наибольшее по амплитуде снижение уровня НЬА1с, ГН и ППГ отмечалось у пациентов в 1-й группе лечения, в которой применялся пролонгированный инсулин, метформин и вилдаглиптин (галвус) (табл. 1). 

В ходе нашего исследования была прослежена также динамика показателей липидного обмена до и после проведенного лечения в двух группах наблюдения  (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей липидного обмена до и после лечения

Результаты нашего исследования показали, что  на фоне проведенного лечения у больных СД в 1-й группе значимо изменялись показатели липидного обмена (р>0,05), что может быть связано с устранением глюкозотоксичности и увеличением чувствительности тканей к инсулину, которые в значительной степени определяют скорость образования и метаболизм липидов в организме. Уровень общего холестерина  (ОХС) в I группе до лечения составил 5,62±0,43 моль/л, а после лечения - 4,32±0,46 моль/л (р<0,05). Уровень триглицеридов (ТГ) составил до лечения 2,26±0,22, а после лечения - 1,02±0,32 ммоль/л (р<0,01). Уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) составил до лечения 1,34±0,18, а после лечения - 1,56±0,18 ммоль/л (р >0,05). Уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) до лечения составил 3,28±0,33, после лечения - 2,3±0,28 ммоль/л (р<0,05) (табл. 2).

Во 2-й группе наблюдения, получавшей инсулин пролонгированного действия и вилдаглиптин, имелась менее заметная динамика показателей липидного обмена. Так, уровень ОХС до лечения составил 5,21±0,56, а после лечения - 5,13±0,43 ммоль/л (р >0,05). Уровень ТГ составил до лечения 1,2±0,39, а после лечения - 1,64±0,28 ммоль/л (р >0,05). Уровень ХС-ЛПВП составил до лечения 1,98±0,1, а после лечения - 1,23±0,1 ммоль/л (р >0,05). Уровень ХС-ЛПНП до лечения составил 3,21±0,38, после лечения - 3,07±0,38 ммоль/л (р>0,05) (табл. 2).

Таким образом, комбинированная сахароснижающая терапия метформином и галвусом положительно влияет на основные метаболические нарушения СД и позволяет достичь компенсации углеводного обмена на 63,6%. Гиполипидемический эффект терапии проявляется достоверным снижением ОХ, ТГ, ХС-ЛПНП (р>0,05).

Больные СД относятся к категории хронических больных, требующих постоянной коррекции своего состояния сахароснижающими препаратами, которыми они обеспечиваются в соответствии с существующими стандартами, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 ноября 2006 г. № 766. Однако льготные аптеки не гарантируют бесперебойного обеспечения всех больных необходимыми препаратами, в том числе дорогостоящими. В связи с этим больным зачастую приходится приобретать данные препараты в розничной торговле и тратить значительные средства или переходить на более дешевые схемы лечения. Учитывая данные проблемы, нами была проведена оценка стоимости комплексного лечения СД 2 типа по розничным ценам.

Проведено фармако-экономическое исследование, позволившее сравнить стоимость трех режимов инсулинотерапии, рассчитанной на один месяц. Первая схема лечения включала комбинированную терапию: Лантус 100 Ед/мл, Галвус 50 мг, Метформин 500 мг. Вторая схема включала комбинированную терапию: Левемир пенфилл 100 Ед/мл, Галвус Мет 50 мг. Третья схема включала комбинированную терапию: Левемир пенфилл 100 Ед/мл, Галвус 50 (табл. 3).

Таблица 3

Стоимость различных вариантов комплексной терапии СД  2 типа с учетом розничных цен сахароснижающих препаратов

Как видно из табл. 3, наиболее высокая стоимость (3731,23 руб.) отмечается в лечении по схеме I, в комплекс которой входит три препарата. Стоимость лечения по схеме II, в  которую входит два сахароснижающих препарата, составила 3553,23 рубля. Комбинированная терапия двумя препаратами по схеме III оказалась значительно дешевле и составила  2763,96 рубля. Таким образом, право выбора той или дугой схемы лечения остается за больным и определяется его материальными возможностями.   

Заключение

Комбинированная терапия метформином, инсулином пролонгированного действия и галвусом  (I группа) комплексно корректирует основные нарушения гликемии, которые приводят к развитию оксидативного стресса. Применение ингибитора ДПП-4 в составе комбинированной терапии позволило достичь компенсации углеводного обмена на 63,6%. Комбинированная сахароснижающая терапия метформином и галвусом положительно влияет на основные метаболические нарушения СД. Гиполипидемический эффект терапии проявляется достоверным снижением ОХ, ТГ, ХС-ЛПНП (р>0,05).

Несмотря на то что определение HbA1с в крови является наиболее информативным и экономически обоснованным диагностическим критерием оценки уровня гликемии и эффективности ее коррекции, обследование на его содержание проходит недопустимо низкий процент (20,7%) больных СД. С целью предотвращения развития поздних сосудистых осложнений, в том числе микрососудистых, необходимо обратить внимание врачей поликлиник на необходимость четырехкратного обследования больных СД на содержание HbA1с в крови.

Рецензенты:

Тотров И.Н., д.м.н., заведующий кафедрой внутренних болезней № 1, ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Владикавказ;

Бурдули Н.М., д.м.н., профессор, заведующий  кафедрой  внутренних болезней № 5, ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Владикавказ.