Территория Ненецкого автономного округа (НАО) занимает площадь в 180 000 м2, протяженность округа с запада на восток составляет 950 км и 320 км с юга на север с плотностью населения – 0,24 чел/м2. Экстремальные природно-климатические условия и характер расселения жителей в НАО снижают доступность как оказания квалифицированной специализированной медицинской помощи лицам коренных национальностей и других народностей, проживающих на территории округа, так и профилактики распространения паразитарных заболеваний среди населения. Оказание данных медицинских услуг требует использования специфических форм организации медицинского обеспечения населения.

В государственных докладах Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации» [7] неоднократно указывается на недостаточность внимания органов и учреждений здравоохранения к проблемам паразитарных заболеваний по всей территории РФ, и в первую очередь детей. Поэтому с 2009 года в программу медицинского обследования кочующего населения округа и жителей близлежащих поселков НАО было решено включить лабораторное обследование на паразитарные заболевания, в том числе на токсокароз [6], вызываемый мигрирующими в организме человека личинками токсокар собак и кошек – larva migrans [13], т.к. жизнедеятельность жителей НАО тесно связана с содержанием этих домашних животных.

Паразитарные заболевания в НАО занимают одно из ведущих мест (48,2 %) в структуре инфекционной и паразитарной заболеваемости по статистическим отчетам, включающим данные по обращаемости населения за медицинской помощью. При этом плановые обследования населения НАО на паразитозы не проводятся [3]. Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по НАО на территории округа зарегистрировано 10 видов паразитозов, из которых гельминтозы составляют 22,3 % [4]. Структура встречаемости основных видов паразитозов, по данным собственного обследования населения НАО, представлена на рис.1.

*Примечание: представлены данные собственных паразитологических исследований на аскаридоз, лямблиоз, описторхоз, токсокароз, токсоплазмоз, трихинеллез, эхинококкоз

Рис. 1. Основные виды паразитозов в структуре гельминтозов НАО (%)

По данным официальной статистики, заболеваемость токсокарозом до 2013 года в НАО не регистрировалась, в то время как заболеваемость токсокарозом в Российской Федерации является серьезной проблемой в последние годы [8]. Связано это, во-первых, с тем, что плановые обследования на токсокароз на территории округа не проводились до 2009 года, во-вторых, симптоматика большинства паразитарных болезней мало специфична и не всегда сопровождается развитием острых симптомов, поэтому они часто оказываются последними в цепи диагностического мышления врача [2].

Токсокароз относится к группе ларвальных гельминтозов и не всегда регистрируется, так как для окончательной постановки диагноза необходимо обнаружить личинки токсокар в биоптатах печени и легких. Метод практически не применяется из-за его инвазивности, опасности при проведении, трудности нахождения и идентификации мигрирующих личинок токсокар на гистологических средах ткани печени.

В связи с этим, в подтверждении диагноза при токсокарозе, важную роль играет лабораторное исследование, которое заключается в применении иммунологических методов диагностики [12].

Целью исследования является анализ пораженности токсокарозом различных категорий населения НАО, выявленный в результате собственных лабораторных исследований, и его распространенности на территории округа.

При выполнении данного исследования исходили из следующей гипотезы: у коренного населения, занимающегося традиционным видом труда – оленеводством, должна наблюдаться более высокая пораженность токсокарозом, чем у пришлого населения, а также она должна быть выше у сельских жителей по сравнению с городским.

В соответствии с выдвинутой гипотезой и целью исследования были поставлены следующие задачи: установить оптимальное сочетание методов определения токсокароза у человека; разрешить противоречия между высоким риском проявления токсокароза у пришлых и коренных жителей северных территорий и причинами отсутствия ежегодных обследований населения округа на токсокароз.

Материалы и методы. С 2002 года в НАО существует практика обследования населения в труднодоступных регионах Арктической зоны РФ. Нефтяные компании, работающие на территории проживания коренных народов, принимают активное участие в социально-экономическом развитии региона на благо его жителей. Медико-социальный проект «Красный Чум» является одним из приоритетных проектов, целью которого является обследование кочующих оленеводов, членов их семей и жителей близлежащих поселков бригадой врачей, куда включено и обследование на паразитарные заболевания. В рамках проекта «Красный Чум» в 2013 году в соответствии с задачами и целью исследования осуществлен анализ данных результатов лабораторного исследования на токсокароз у 342 человек, проживающих в населенных пунктах НАО – п. Хорей-Вер и п. Каратайка. Дополнительно на токсокарозоносительство было обследовано 116 человек городского населения г. Нарьян-Мара. Всего с 2002 по 2013 год было проведено 2673 исследований на токсокароз [1]. В обследовании приняли участие жители различных поселков НАО, причем и тех, в которых выявление токсокароза проводилось неоднократно в течение нескольких лет подряд, например, в п. Хорей-Вер, Каратайка и Несь. Критерием не включения был отказ от участия в исследовании и нетрудоспособность. Тип исследования: когортное (лонгитюдное). При распределении обследуемых по группам рандомизация не проводилась.

Материалом для исследования являлась сыворотка крови, полученная у обследуемых путем венопункции с их информированного согласия в соответствии с международными стандартами этических норм и качеств научных исследований GCP («GoodClinicalPractice») Хельсинской декларации и Министерства здравоохранения РФ.

Для серологической скрининговой диагностики токсокароза использовался метод имммуноферментного анализа (ИФА) в соответствии с МУ 3.2.1173-02 «Серологические методы лабораторной диагностики паразитарных заболеваний» [9] с целью выявления иммуноглобулинов класса G к антигенам токсокар в сыворотке крови обследуемых категорий населения. Исследования выполнялись с помощью набора реагентов «Токсокара-IgG – ИФА – БЕСТ» производства ЗАО «Вектор-Бест», Россия, на автоматическом ИФА-анализаторе «LAZURITE» (производство «DYNEXTechnologies», США).

Для анализа данных официальной статистической отчетности Управления Роспотребнадзора по НАО [8] использовали методы описательной статистики (построение линии тренда) и таблицы сопряженности (х2 Пирсона), выполненные c помощью пакета программ SPSS 20.00, Excel 2010, пороговый уровень статистической значимости результатов исследований принимался при значении критерия p<0,05.

Результаты и обсуждение. Лабораторные исследования на токсокароз до 2009 года не выполнялись. Число выявленных случаев токсокароза у взрослого населения с 2009 года имеет тенденцию к увеличению (линия тренда: у= 10,082х – 11, 914 R2 = 0,6104), у детского населения наблюдается незначительное увеличение (линия тренда: у= 0,235 6х + 0,7024 R2 = 0,0315).

Резкое увеличение числа выявленных при лабораторном обследовании сероположительных лиц по токсокарозу связано с внедрением в практику методов его диагностики – ИФА-исследования, начиная с 2009 года [1]. Зарегистрировано лиц серопозитивных по токсокарозу – 39, из них 3 – дети до 17 лет (таблица 1).

Таблица 1

Количество лиц инвазированных токсокарозом, выявленных лабораторным путем

Число выявленных при лабораторном обследовании случаев токсокароза незначительно. Это может быть связано с тем, что обследование проводилось в тех населенных пунктах, в которых наблюдается самое большое количество холодных дней в году по сравнению с другими поселками в округе, расположенными на юге, западе и юго-западе округа, в связи с чем яйца токсокар в условиях длительных холодных температур, возможно, погибают. Однако в научной литературе имеются сведения о сохранении жизнеспособности яиц аскарид во всех стадиях, особенно под снегом. Было установлено, что яйца аскарид устойчивы к низким температурам и могут перезимовывать во внешней среде при температуре до -27–29 °С [11]. Токсокары и аскариды относятся к одному отряду и подотряду Ascaridida, соответственно, то, что известно в отношении яиц аскарид, может быть справедливо и для яиц токсокар, но это нуждается в дополнительном подтверждении.

Анализ полученных данных позволил выявить динамику распространения токсокароза за период 2009–2013 гг. (рис. 2).

Рис. 2. Число выявленных при лабораторном обследовании случаев токсокароза в НАО за период с 2009–2013 гг. (на 100 тыс. населения)

В соответствии с поставленными задачами исследования все обследуемые были разделены на группы: по месту проживания: на сельское (75 %) и городское (25 %) население; по возрасту: взрослые (65,1 %) и дети до 17 лет (34,9 %); по роду занятий: кочующие (35,1 %) и оседлые (64,9 %); по половой принадлежности: мужчины (39,4 %) и женщины (60,6 %); по этнической принадлежности: коренное население – ненцы (49,2 %) и лица другой этнической принадлежности, не относящиеся к коренным народностям Севера, (50,8 %).

По результатам ИФА-анализа при проведении скринингового исследования населения на токсокароз положительные результаты имелись в следующих группах (рисунок 3):

Рис. 3. Результаты скринингового исследования на токсокароз различных категорий населения НАО

Более высокие показатели токсокарозной инвазии наблюдались среди сельского населения, что подтверждает нашу гипотезу. Это может быть связано с отсутствием в поселках округа системы канализации и водопровода, что обуславливает попадание в открытые водоемы яиц токсокар, так как эта группа населения употребляет в пищу талую воду (снег, лед), воду из открытых водоемов (рек, озер, ручьев).

У городских жителей практически не выявлено сероположительных лиц по токсокарозу, так как эта категория обследуемых придает большее значение санитарной культуре, как одного из важнейших факторов поддержания здоровья, по сравнению с сельским населением.

Однако это не означает, что проблемы токсокароза в городе не существует. Численность бродячих собак и кошек в городе постоянно увеличивается, а владельцами домашних животных не соблюдаются правила их содержания, детские площадки зачастую используются владельцами для выгула собак, так как специально для этих целей места не выделены, при этом в практической жизни отсутствуют методы дезинвазии экскрементов животных [5, 10]. В этой связи необходимо осуществлять скрининговую диагностику на токсокароз и у городского населения.

Опровержением нашей гипотезы стали полученные в ходе исследования более низкие показатели токсокарозной инвазии у кочующих оленеводов по сравнению с лицами, ведущими оседлый образ жизни, и у лиц коренной национальности.

У пришлого населения, ведущего оседлый образ жизни, других этносов, проживающих в округе, как правило, регистрировались более высокие показатели иммунологических реакций. Во-первых, это возможно связано с генетической толерантностью кочующего населения к токсокарозу, так как в основном лица коренной национальности не имеют контактов с бродячими животными, во-вторых, к экстремальным условиям окружающей среды высоких широт у этой категории населения в процессе многих поколений на основании естественного отбора выработаны приспособительные механизмы, которые обеспечивают им сохранение здоровья в условиях Крайнего Севера [4].

В возрастной категории более высокие показатели токсокарозной инвазии выявлены среди взрослых и связано это может быть с тем, что у детей более низкий уровень антителообразования на антигены токсокар, к тому же количество детей среди обследованных было в два раза меньше, чем взрослых, так как обследование по проекту «Красный Чум» в первую очередь предполагало обследование взрослого кочевого населения.

В категории половой принадлежности токсокарозная инвазия характерна как среди мужчин, так и среди женщин.

Во всех категориях населения при серопозитивных реакциях на токсокароз были получены титры специфических антител от 1:100 до 1:200, что свидетельствует только о токсокарозоносительстве. Результат сомнительной реакции на токсокароз, полученный в единичном случае в ходе обследования, может наблюдаться у лиц с поражениями глаз токсокарами в результате слабого антигенного воздействия [9].

Заключение. Данные наших исследований позволяют сделать вывод о более высоких показателях токсокарозной инвазии среди взрослого и сельского населения, лиц ведущих оседлый образ жизни, а также лиц не коренной национальности. Намеченная тенденция к уменьшению заболеваемости токсокарозом среди различных групп населения связана с улучшением лабораторной диагностики токсокароза и внедрением в практику ИФА-метода исследования на токсокароз. Для улучшения эпидобстановки необходимо разработать региональную программу по обследованию всего населения округа на токсокароз и предпринять меры за контролем популяций безнадзорных животных.

Рецензенты:

Новикова И.И., д.м.н., профессор, начальник отдела по надзору за условиями воспитания и обучения и питанием населения Управления Роспотребнадзора по Омской области, г. Омск;

Ефимова Н.В., д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник ФГБНУ «Восточно-Сибирский институт медико-экологических проблем», г. Ангарск.