При хронических воспалительных заболеваниях пародонта при высокой патогенности возбудителя и слабых или недостаточных природных механизмах противоинфекционной защиты хозяина из-за какого-либо патологического процесса, развитие патологического биотопа может быть следствием развития самого инфекционного процесса. При этом тяжесть местного повреждения тканей способны определить условия для участия не только облигатно-, но и условно-патогенной микрофлоры [1].
Целью настоящего исследования явилось проведение микробиологического анализа полости рта у пациентов с болезнью Паркинсона.
Материалом исследования явился биоматериал 85 образцов мягкого зубного налёта, налёта с дорсальной поверхности языка, вестибулярной поверхности альвеолярного отростка в различных (фронтальных и дистальных) участках челюстей, пародонтальных карманов.
Для микробиологического исследования биоматериал взят у 47 пациентов с БП (в возрасте от 55 до 81 года). Пациенты, которые включались в исследование, находились на диспансерном наблюдении в РКД ЦЭПиБТ (Республиканский клинико-диагностический центр экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии) МЗ Республики Татарстан. Пациенты были ранжированы на группы. В группу №1 (в количестве 15 человек) вошли первичные пациенты БП, которым препараты леводопы не назначались. Группу №2 (в количестве 32 человека) составили пациенты БП, принимающие препараты леводопы. У пациентов группы №1, брали мазок с дорсальной поверхности языка (N=8) и с пришеечной области зубов (N=7). У пациентов группы №2 брали мазок-отпечаток с дорсальной поверхности языка (N=17), с пришеечной области зубов (N=15). Забор материала осуществлялся натощак. Биоматериал собирали 2 стерильными одноразовыми тампонами, культивировали на плотные и полужидкие питательные среды в различных условиях (аэробных и анаэробных). Использовался 5% кровяной агар, среда Сабуро, Блаурокка, стрептококковый селективный и желточно-солевой агары, а также MRS агар и тиогликолевая среда. Верифицировали микроорганизмы морфологически, биохимически, биологически, количество полученных колоний микроорганизмов обозначали как КОЕ/там (было обследовано всего 47мазков-отпечатков). Полученные результаты были статистически обработаны, применяли пакет программ SPSS 13, критерий Стьюдента использовали для проверки нормальности распределений (различия считались достоверными при р<0,05).
Биоматериал для определения условно-патогенных микроорганизмов в бактериозе полости рта при БП был взят у 38 пациентов с БП (18 мужчин, 20 женщин). Всем пациентам был диагностирован хронический генерализованный пародонтит (ХГП) различной степени тяжести (легкой, средней, тяжелой): определялся гигиенический индекс Грина-Вермильона, PI Russel для выражения тяжести деструктивного процесса (пародонтальный индекс по Расселу).
Забор материала для исследования осуществлялся также натощак: с: пародонтальных карманов, вестибулярной поверхности альвеолярного отростка (фронтальные и дистальные участки) как верхней, так и нижней челюсти. Для этого брали стерильный абсорбционный штифт, помещали биоматериал в пробирку Eppendorf, содержащей комплект реагентов для выделения ДНК (Проба Рапид, ДНК-Технология, Россия) и выделяли пародонтопатогенные штаммы (Аcinobаcillus аctinomycetemcomitаns, Treponema denticola, Tannerella forsythensis, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis) методом ПЦР и электрофореза (использовались 1,6 % агарозный гель; тест-системы MicroDent, "HаinDiаgnosticа", Германия). Статистическую обработку полученных результатов проводили в программе SPSS-14.0 для Windows с применением параметрических и непараметрических методов.
Результаты исследования
В результате обследования состояния полости рта и тканей пародонта у пациентов в группе №1 клинически диагностирован у 42% хронический генерализованный катаральный гингивит (тяжёлой степени тяжести) и ХГП (легкой степени тяжести), а у 58% пациентов - ХГП средней и тяжёлой степени тяжести.
При определении микробиологического анализа (количественного и качественного состава) бактериоза различных биотопов ротовой полости у лиц с БП выявлен умеренный рост пиогенного, ß-гемолитического стрептококка серогруппы А (дорсальная поверхность языка - 3,8 lg КОЕ/там, частота встречаемости - 62, 5%; мягкий зубной налет - 3,5 lg КОЕ/там при частоте встречаемости - 57,14%). Стрептококки зеленящие были верифицированы в количестве 4,4 lg КОЕ/там (при частоте 62,5%) на поверхности языка и в зубном налете в количестве 4,8 lg КОЕ/там (при частоте 71,42%) (р<0,05). Отметим, что бактерии рода Streptococcuss являются доминирующей микрофлорой микробиоценоза полости рта, как области мягкого зубного налета, так и дорсальной поверхности языка.
Также в этой группе отмечен рост стафилококковой флоры.: в зубном налете - 4 lg КОЕ/там (при частоте встречаемости - 42,85%), а в 14,3% обнаруживался стафилококк эпидермальный - 5 lg КОЕ/там (р<0,05). В отличие от дорсальной поверхности языка, где в 37,5% также обнаруживается стафилококк в 3 lg КОЕ/там (р<0,05), а эпидермальный не верифицирован вообще.
Cаndidа albicans высеяны на поверхности языка в12,5% с плотностью 2 lg КОЕ/там, а в зубном налете высеяны с большей плотностью 4 lg КОЕ/там и у большего количества пациентов - 57,14% (р<0,05).
В отличие от грибов рода Cаndidа, клебсиелла чаще отмечалась на дорсальной поверхности языка (у 25% пациентов), чем в биосубстрате мягкого зубного налета (у 14,3% пациентов) (р<0,05). Эта же тенденция прослеживалась и у Neisseriа flаvа. А анаэробы микробного пейзажа - бифидобактерии - на дорсальной поверхности языка высевались у 12,5% пациентов в 2 lg КОЕ/там, в мягком же налете больше - в 28,57% случаев при 3 lg КОЕ/там, (р<0,05).
В группе № 2 (пациенты с БП, принимающих препараты леводопы) - в результате обследования их состояния полости рта и тканей пародонта у 84,4%, был диагностирован ХГП средней и тяжелой степени тяжести, что достоверно (р<0,05) выше, чем у первичных пациентов. Полная вторичная адентия в этой группе обследованных наблюдалась у 15,6% пациентов.
В данной группе больных, как в мягком зубном налете, так и на поверхности языка, были верифицированы те же виды представителей микрофлоры: стафилококки, стрептококки, клебсиеллы, энтерококки, синегнойная палочка, но в меньшей степени обсеменённости (до 1,2-1,4 раз).
Интересная разница в контаминации прослеживалась при анализе обсемененности стафилококками: золотистый и гемолитический стафилококки в налете прослеживались в количестве 2 lg КОЕ/там только у 13,4% пациентов, в отличие от больных из группы №1 (там стафилококки встречались у 42,85% пациентов с более высокой плотностью) (р<0,05). И на поверхности языка. где у 23,5% пациентов стафилококки отмечались с плотностью 2 lg КОЕ/там (р<0,05), можно проследить ту же разницу по сравнению с группой №1 с первичными пациентами. Стафилококк эпидермальный не верифицирован в этой группе пациентов ни в микробиоценозе мягкого зубного налета, ни дорсальной поверхности языка.
Однако в изотопе зубного налета в небольших плотностях (1,5lg КОЕ/там) наблюдалась кишечная палочка, клебсиелла, нейсерии и только у 13,4% пациентов, на языке эти микроорганизмы прослеживалось у 17,64% пациентов, плотность которых составила 1,7 lg КОЕ/там. По сравнению с группой №1 отмечается та же динамика - уменьшение уровня колонизации.
Увеличение степени высеваемости отмечается в этой группе пациентов среди стрептококковой микрофлоры: ß-гемолитический, пиогенный стрептококки встречались в зубном налете у 66,7% пациентов при 3,4 lg КОЕ/там, (р>0,05). (в группе №1 - 57,14% с аналогичной плотностью). И на поверхности языка стрептококки были в таком же количестве, но с меньшей встречаемостью (у 58,8% пациентов, в группе №1 - 62,5%). Зеленящие стрептококки также встречаются реже, как в зубном налете (у 26,7 % пациентов, в отличие от группы №1 71,42%), так и в микробиоценозе языка (35,3% и 62,5% соответственно), а плотность одинакова.
У 26,7% пациентов с плотностью 2,25 lg КОЕ/там наблюдалась Cаndidа: albicans в биотопах зубного налета (в группе №1 этот показатель составил 57,14% при 4 lg КОЕ/там), а у 41,18% с плотностью 2,85 lg КОЕ/там рост Cаndidа: albicans выявлен в биотопах дорсальной поверхности языка (группа №1 - 12,5% при 2 lg КОЕ/там). Анаэробы типа бифидобактерии составили плотность 2-2,25 lg КОЕ/там в зубном налете у 28,7% пациентов, на языке у 29,4% пациентов (группа №1 - 3 lg КОЕ/там у 28,57% в мягком налете, на налете языка - у 12,5% в количестве 2 lg КОЕ/там).
В результате исследования выявлено, что в группе обследованных больных №2 в биосубстрате мягкого зубного налета достоверно снизилась высеваемость Cаndidа albicans, и достоверно снизилась их плотность. Мы это можем объяснить тем, что при назначении препаратов левадопы уменьшается тремор и дискинезия конечностей [8], и гигиенический уход за полостью рта становится более адекватным.. Однако на дорсальной поверхности языка картина колонизации Cаndidа другая: встречается она достоверно чаще у 41,18%, с плотностью 2,85 lg КОЕ/там. Может быть, это связано как с тем, что у данного контингента обследованных нет навыков гигиенического ухода за поверхностью языка, так и с особенностями состава потребляемой пищи (преобладание большого количества углеводов, молочнокислых продуктов в рационе) [6].
Исследуя уровень доминирующих условно-патогенных микроорганизмов полости рта у пациентов с БП, клинически было установлено, что у 8 пациентов диагностируется ХГП лёгкого течения (глубина пародонтального кармана - 2,4±0,6 мм, индекс Грина-Вермильона составил в среднем 1,9±0,4 балла, PI Russel 1,8±0,7 балла). Это составило 21,1% от всех обследованных пациентов, у них пародонтопатогенные штаммы выделены не были.
У 11 пациентов выявлен ХГП средней степени тяжести (глубина пародонтального кармана - 4,8±1,3 мм, индекс Грина-Вермильона в среднем 2,1±0,9 балла, PI Russel - 3,6±1,2 балла). В этой группе наблюдались следующие особенности колонизации пародонтопатогенными штаммами бактерий. В 10,5 % случаев (4 пациента) были выделены 2 условно-патогенных вида организмов (Tannerella forsythensis с Prevotella intermedia), в 18.4% (7 пациентов) - 3 вида организмов (Аcinobаcillus аctinomycetemcomitаns, Tannerella forsythensis, Treponema denticola, или же Tannerella forsythensis, Prevotella intermedia и Porphyromonas gingivalis,). Отметим, что Tannerella forsythensis у данных обследованных встречалась всегда. В 7,9% (3 пациента) верифицировались 4 вида патогенных микроорганизмов, в 42,1% (у 16 пациентов) определены все 5 видов пародонтопатогенных организмов. Клинически пациентам из этой группы был поставлен диагноз ХГП тяжёлого течения (глубина пародонтального кармана в среднем 6,9±2,1 мм, индекс Грина-Вермильона составил 3,3±1,0 балла, PI Russel - 3,6±0,9 балла). Более того, у обследованных из двух последних групп зондировались фуркационные дефекты костной ткани как 2, так 3 классов, в основном в области моляров верхней и нижней челюсти. Итак, анализ качественного состава пародонтопатогенного биоценоза полости рта у пациентов БП определил доминирующую микрофлорой пародонтального кармана - это бактерии Tannerella forsythensis (встречались почти у 73,6% пациентов). Степень высеваемости Porphyromonas gingivalis и Prevotella intermedia - 63,2%, а Аcinobаcillus аctinomycetemcomitаns - 60,5%. Treponema denticola высевалась у 55,3% пациентов и только в ассоциациях из 3-5 бактерий.
В результате исследования микробного пейзажа биотопов полости рта установлено, что у первичных пациентов с БП и леводопу получающих пациентов с БП микрофлора отличается, как качественно, так и количественно. Микробная контаминация полости рта пациентов, как только они начинают принимать леводопу, уменьшается. Но необходимо отметить, что не получено корреляционной зависимости между степенью гигиены полости рта и наличию в микробиоценозе некоторых представителей условно-патогенной микрофлоры. С одной стороны, при назначении леводопотерапии у пациентов БП уменьшается тремор, ригидность, гипокинезия, что способствует нормализации гигиенического ухода за полостью рта; меняется компонентный состав потребляемой пищи, она становится разнообразной, в т.ч. и по консистенции, что, безусловно, активирует жевательную мускулатуру, нормализуется слюноотделение, меняется микроэлементный состав слюны [5]. Но раннее проведёнными исследованиями различными авторами показано, что существует зависимость, причем достоверная, между гигиеническим уровнем полости рта и картиной микробного пейзажа области пародонтальных карманов [2, 9]. Нами же выявлена сильная положительная корреляционная зависимость только между «глубиной пародонтального кармана» и «частотой выявляемости пародонтопатогенных штаммов», r=0,785. Несмотря на то, что мы регистрировали неудовлетворительный и плохой уровень гигиены полости рта у всех пациентов, включенных в исследование, частота выявляемости вышеуказанных штаммов пародонтопатогенной микрофлоры при этом была разной. В данном случае, все-таки имеет значение условия анаэробиоза, всегда возникающие при наличии ХГП 2-3 степени с глубокими пародонтальными карманами, что является необходимой средой для вегетирования пародонтопатогенов [1, 8]. Данные, полученные нами в результате работы, необходимо использовать для обоснования назначения антибиотиков широкого спектра действия при лечении хронического генерализованного пародонтита, в том числе пациентов, отягощенных БП.
Рецензенты:
Кабирова М.Ф., д.м.н., профессор кафедры терапевтической стоматологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа;
Ксембаев С.С., д.м.н., профессор кафедры детской стоматологии Казанского государственного медицинского университета, г. Казань.