Среди больных с грыжами преобладают лица пожилого и преклонного возраста, что в целом соответствует распределению грыженосителей среди населения. Грыжи встречается у мужчин в 1,5 раза чаще, чем у женщин [3, 5] .
Под ущемлением грыжи понимают внезапно возникшее сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Это наиболее опасное осложнение встречается у 8-20 % больных с грыжами [1, 2], а если учесть, что грыженосители составляют около 2 % населения вообще [1, 3], то общее количество больных с ущемленными грыжами достаточно велико, подобные больные составляют 4,2 % от общего количества больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости [3]. Следовательно, необходимо заниматься профилактикой ущемления грыж и выявлять грыженостелей в амбулаторных условиях.
Цель исследования: анализ хирургического лечения грыж в условиях дневного стационара городской поликлиники в Ульяновской области для определения возможных путей оптимизации хирургической помощи пациентов с наружными грыжами различной локализации.
Материал и методы исследования
В условиях дневного стационара возможно выполнения широкого диапазона хирургических вмешательств под региональной анестезией с минимальным риском внутрибольничной инфекции. Главная причина рецидивов грыж кроется в индивидуальных анатомо-патологических особенностях. Необходима строгая индивидуализация способов герниопластики. Ненатяжная бесшовная герниопластика жесткой сеткой по Трабукко, по нашему мнению, метод выбора при пластике задней стенки пахового канала, а также при сочетанных грыжах белой линии живота с пупочной грыжей.
Критериями включения для хирургического лечения грыж в условиях дневного стационара являлись: возможность проведения операции под местной анестезией, прогноз сложности операции, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, возможность ухода и наблюдения за пациентом в послеоперационном периоде, бытовые условия и желание пациента.
Критерии исключения: наличие мерцательной аритмии, стойкой артериальной гипертензии, ожирение; психические заболевания, некомпенсированный сахарный диабет.
С 2003 по 2013 г. в условиях дневного стационара городской поликлиники № 4 города Ульяновска выполнено 400 грыжесечений у 387 пациентов, из них 311 были мужчины и 76 - женщины. Наибольшее количество выполнено грыжесечений паховой локализации - 274 (68,5 %). Второе место занимают пупочные грыжи и только одну герниопластику выполнили при поясничной локализации грыжи (табл. 1).
Таблица 1
Виды грыж по локализации
Пол |
Паховые |
Пупочные |
Бедренные |
Белой линии |
Послеопера-ционные |
Пояснич-ные |
Всего |
Муж- чин |
241 |
56 |
1 |
8 |
11 |
- |
317 (79,3%) |
Жен-щин |
33 |
30 |
4 |
10 |
5 |
1 |
83 (20,5%) |
Всего |
274 (68,5%) |
86 (21,5%) |
5 (1,2%) |
18 (4,5%) |
16 (4,0%) |
1 (0,3%) |
400 (100%) |
После грыжесения пациенты находились в отделении дневного стационара от 2 до 5 часов, затем санитарным транспортом в сопровождении хирурга доставлялись домой. Перевязки в послеоперационном периоде 2-3 раза проводились хирургом и операционной медицинской сестрой в амбулаторных условиях на дому, затем больной ставился на диспансерное наблюдение, и снятие швов выполняли в условиях поликлиники.
Результаты исследования
Изучив результаты хирургического лечения грыж в условиях дневного стационара, выявлено: грыженосительство у мужчин в 7 раз выше, чем у женщин; преобладание паховых грыж (68,5 %), при этом справа в 1,5 раза чаще.
При анализе возрастных параметров было выявлено, что наибольшее количество операций выполнено в возрасте от 51 до 60 лет - у 131 (33,9 %) пациента (табл. 2).
Таблица 2
Возрастные параметры оперированных пациентов
Возраст |
Мужчин |
Женщин |
Всего больных |
До 20 лет |
7 |
2 |
9 (2,3 %) |
21-30 лет |
20 |
4 |
24 (6,2 %) |
31-40 лет |
24 |
11 |
35 (9,1 %) |
41-50 лет |
71 |
17 |
88 (22,7 %) |
51-60 лет |
109 |
22 |
131 (33,85 %) |
61-70 лет |
58 |
14 |
72 (18,6 %) |
старше 70 лет |
22 |
6 |
28 (7,2 %) |
Всего |
311 |
76 |
387 (100 %) |
Наибольшее количество оперативных лечений выполнено по поводу паховых грыж 274 (68,5 %). Пластика передней стенки пахового канала выполнено у 55 (20,1 %) и задней стенки - 219 (79,9 %).
При выборе оптимального варианта операции необходимо руководствоваться в каждом конкретном случае, прежде всего, оценкой анатомо-хирургического состояния задней стенки пахового канала, формой и положением пахового промежутка, величиной грыжевых ворот (глубокого пахового кольца) и состоянием поперечной фасции. Именно эти образования определяют анатомическую и функциональную прочность пахового канала. Герниопластика за счёт передней стенки допустима лишь при непременном условии, что паховый промежуток должен иметь овально-щелевую форму, прочную поперечную фасцию и при обязательном зашивании глубокого пахового кольца.
Физиологическая роль глубокого пахового кольца заключается в активном противостоянии колебаниям внутрибрюшного давления. Идущие в паховый канал образования (сосуды, нервы, семявыносящий проток или круглая связка матки) концентрируются в медиальной части глубокого пахового кольца, предварительно пройдя через его нижне-медиальный край. Слегка расширенное в начальных стадиях косой паховой грыжи, со временем, оно из-за механического воздействия грыжевого содержимого на его стенки всё более увеличивается по направлению к лонному бугорку и, в конечном итоге, может занимать всю площадь задней стенки пахового канала. Вследствие этого, косые паховые грыжи у лиц разного возраста с различными стадиями грыженосительства будут различаться размерами грыжевых ворот.
При большом размере поверхностного пахового кольца и слабом апоневрозе мы изменили методику Бассини: после подшивания мышц к пупартовой связке ушивали апоневроз с дупликатурой по Мартынову под семенным канатиком.
С 2010 года при герниопластике успешно в дневном стационаре успешно применяли хирургические сетки. Антибактериальная терапия проводилась у 100 % пациентов с аллопластикой в течение 6 дней таблетированными препаратами, что в домашних условиях удобно.
Технику операции Трабукко мы незначительно изменили: грыжевой мешок удаляем, вместо второго транспантанта выполняем пластику глубокого пахового кольца и поперечной фасции местными тканями, одним швом фиксируем трансплантант к лонному бугорку (связки Купера). Второй точкой фиксации является семенной канатик, проходящий через апертуру в верхней части сетки. Мы использовали жёсткие сетки, имеющие необходимую форму и размеры для пластики пахового канала. Благодаря своим физическим свойствам, она хорошо сохраняет форму, не смещается без фиксации в тканях, требуются меньший размер эндопротеза, у пациентов меньше ощущений дискомфорта, снижен риск образования серомы, гематомы и рецидива. Осложнений при герниопластике не было. Рецидивов было 5, и все после герниопластики пахового канала местными тканями, выполненные в 2003-2005 гг.
У 12 пациентов в условиях дневного стационара оперативное лечение выполнено одновременно по поводу двух и более грыж (табл. 3).
Таблица 3
Причины симультанных операций
Диагноз |
Количество |
Паховая грыжа + киста круглой связки матки |
4 |
Паховая грыжа + липома брюшной стенки, закрывающая грыжу |
1 |
Пупочная грыжа + грыжи белой линии живота |
11 |
Пупочная грыжа + послеоперационная грыжа |
1 |
При множественных грыжах белой линии живота и в сочетании их с пупочной грыжей удобно и надёжно перекрывать все грыжевые ворота одной жёсткой сеткой, уложенной под апоневроз.
За многие годы работы впервые встретилась поясничная грыжа, которая была фиксирована с применением сетчатого имплантанта.
Проведение оперативного лечения в дневном стационаре способствует активизации больного в послеоперационном периоде, с ранним вставанием с постели больного в первый день для транспортировки домой, что способствовало профилактике тромбоэмболических осложнений.
Следует отметить, что большинство пациентов не нуждались в приёме анальгетиков, за исключением однократного внутримышечного введения раствора кеторола через 2 часа после операции, перед транспортировкой домой.
Выводы
- В условиях дневного стационара возможно выполнения широкого диапазона хирургических вмешательств под региональной анестезией с минимальным риском внутрибольничной инфекции.
- Главная причина рецидивов грыж кроется в индивидуальных анатомо-патологических особенностях. Необходима строгая индивидуализация способов герниопластики.
- Ненатяжная бесшовная герниопластика жесткой сеткой по Трабукко-метод выбора при пластике задней стенки пахового канала, а также при сочетанных грыжах белой линии живота с пупочной грыжей.
- При аллопластике жесткой сеткой Optomesh осложнений не наблюдалось как при имплантации под апоневроз, так и на апоневроз.
Рецензенты:
Власов А.П., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом урологии и детской хирургии медицинского института Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева, г. Саранск;
Шапкин Ю.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства Российской Федерации, г. Саратов.