Цель исследования
Выявить диагностически значимые изменения вегетативной нервной системы у больных с грыжами передней брюшной стенки при наличии недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Материалы и методы
Основу исследования составили клинические наблюдения и специальные исследования, выполненные у 117 взрослых пациентов в возрасте от 20 до 80 (56,2±12,7) лет, находившихся в клинике госпитальной хирургии на базе ГБУЗ «Клиническая больница № 9» г. Ярославля. У 31 (27 %) из них имелась косая паховая грыжа, у 18 (16 %) - прямая паховая грыжа, у 21 (18 %) - пупочная грыжа, у 20 (17 %) - послеоперационные грыжи, у 11 (9 %) - грыжи белой линии живота, у 7 (6 %) - рецидивные, у 9 (7 %) - ущемленные. Мужчины (65 %) в выборке взрослых преобладали над женщинами (35 %) (p<0,05). Возраст пациентов с различной локализацией грыж не различался (p>0,05).
Степень соединительнотканной дисплазии у данной группы пациентов определяли на основании фенотипических критериев, предложенных Т. Милковска-Дмитровой [6]. Особенности тонуса вегетативной нервной системы оценивали на основании индекса напряжения (ИН), который вычисляли по формуле [2]:
ИН = АМ0 / (2 * ВР), где
АМ0 - число наиболее часто встречающихся интервалов «R-R» на кардиограмме, выраженное в процентах к общему числу зарегистрированных кардиоциклов (%);
ВР - разница между максимальным и минимальным интервалами «R-R» (секунды).
Кроме того, проведено исследование у 60 детей в возрасте от 4 до 12 (5,2±2,3) лет, проходивших лечение в клинике детской хирургии на базе ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница» в связи с грыжами передней брюшной стенки. Среди них 23 (38,3 %) имели одностороннюю паховую грыжу, 16 (26,7 %) - пупочную грыжу, 21 (35 %) - двусторонние паховые (9 (15 %)) грыжи, либо сочетание пупочной грыжи с паховой грыжей односторонней или двусторонней локализации (12 (20 %)). Среди детей преобладали мальчики 39 (67 %), девочки встречались несколько реже - 21 (33 %). Группу контроля составили 22 ребенка, не имевших грыж передней брюшной стенки.
Выраженность соединительнотканной дисплазии у детей определяли по методу Аббакумовой Л.Н. [1]. Особенности вегетативного статуса характеризовали на основании индекса Кердо (ИК) (ИК = (1 - диастолическое артериальное давление / частота сердечных сокращений) * 100) и коэффициента Хильдебранта (КХ) (КХ = частота сердечных сокращений / частота дыхания) [8].
Статистическую обработку данных осуществляли при помощи программ MicrosoftExcel 2007 и Statistica (v10.0) на основании параметрических и непараметрических методов. Значимость различий количественных показателей оценивали, применяя критерий Стьюдента для несвязанных групп. Порядковые и количественные признаки, не соответствовавшие закону нормального распределения, оценивали на основании критерия Манна-Уитни. Для номинальных признаков осуществляли сравнение частот встречаемости, применяя критерий X2, либо двусторонний критерий Фишера. Степень взаимосвязи признаков определяли методом ранговой корреляции Спирмена.
Результаты и обсуждение
У 65 (55 %) взрослых пациентов с грыжами передней брюшной стенки выявлена недифференцированная дисплазия соединительной ткани, выраженность которой зависела от локализации грыж.
Наибольшая частота соединительнотканной недостаточности отмечена при послеоперационных грыжах (75 %), меньшая - при рецидивных (71 %), пупочных (71 %) и ущемленных (67 %) грыжах. При грыжах белой линии живота (55 %), косых паховых (42 %) и прямых паховых (28 %) грыжах встречаемость дисплазии была минимальной.
Частота встречаемости соединительнотканной дисплазии легкой степени составила 66 %, умеренной - 31 %, тяжелой - 3 %. Легкая степень дисплазии преобладала при паховых, грыжах и грыжах белой линии живота, умеренная - при пупочных, тяжелая - при рецидивных и послеоперационных грыжах.
Дисплазия соединительной ткани чаще (p<0,05) встречалась у женщин (85 %), реже - у мужчин (39 %). Взаимосвязи степени дисплазии с возрастом пациентов выявлено не было (p=0,54; r=0,09).
При отсутствии дисплазии соединительной ткани средний показатель индекса напряжения (287±102,8 УЕ) был несколько ниже (на 24 %) (p=0,09), чем у больных с дисплазией (379,5±100,8 УЕ). Значимых различий у пациентов с легкими (412,9±102,8 УЕ) и умеренными (347,9±87,5 УЕ) диспластическими изменениями выявлено не было (p>0,05).
Показатели индекса напряжения были неодинаковыми при разных типах грыж. Максимальным данный индекс был при грыжах белой линии живота (582,7±121,2 УЕ), менее выраженным при пупочных (463,3±107,5 УЕ) и послеоперационных (407,1±94,8 УЕ) грыжах. Минимальные значения отмечены при паховых (369,2±114,2 УЕ), ущемленных (298,6±117,1 УЕ) и рецидивных (185,3±58,4 УЕ) грыжах. Полученные данные указывают на преобладание у пациентов с грыжами различной локализации тонуса симпатической нервной системы (ИК>200).
Для детей с грыжами передней брюшной стенки выявлены значимые различия выраженности дисплазии, по сравнению с контрольной выборкой (Me=12; LQ=8; UQ=18) (p<0,05). Наиболее выраженными проявления соединительнотканной дисплазии были при сочетанных и двусторонних паховых грыжах (Me=33; LQ=29; UQ=39). Наличие пупочной грыжи сочеталось с меньшей степенью дисплазии (Me=31; LQ=26; UQ=36). При изолированных паховых грыжах показатели были минимальными (Me=28; LQ=19; UQ=32). Указанные различия были статистически значимыми (p<0,05).
Сравнение степени дисплазии (меньше 12 баллов - легкая, 13-23 балла - умеренная, 24 балла и более - тяжелая) также выявило различия в указанных группах.
Отсутствие дефектов передней брюшной стенки характеризовалось чаще легкой степенью дисплазии (55 %). Наличие паховой грыжи сопровождалось наименьшей частотой встречаемости тяжелой дисплазии соединительной ткани среди всех типов грыж (52 %). Пупочные грыжи, как изолированные, так и в сочетании с паховыми, а также двусторонние паховые грыжи, сочетались с тяжелой дисплазией соединительной ткани (75 % и 90 % соответственно).
Различия с группой контроля были значимыми (p<0,05) как для общей выборки детей, имевших грыжи, так и для каждого вида грыж в отдельности.
Встречаемость тяжелой дисплазии при паховых грыжах была достоверно (p<0,05) ниже, чем при пупочных (на 23 %), сочетанных и двусторонних паховых (на 38 %) грыжах.
Корреляции выраженности дисплазии с возрастом выявлено не было (r=0,07; p=0,18). Степень дисплазии у мальчиков и девочек не имела значимых различий (p>0,05).
Показатели индекса Кердо у детей, имевших выраженные проявления мезенхимальной недостаточности, чаще (на 19 %), чем у пациентов с легкой и умеренной дисплазией, имели положительные значения, что свидетельствует о преобладании у них тонуса симпатической нервной системы (таблица 1).
Таблица 1
Вегетативный тонус при грыжах передней брюшной стенки у детей с различной степенью дисплазии соединительной ткани
Индекс Кердо |
Легкая и умеренная дисплазия |
Тяжелая дисплазия |
||||
Контроль |
Грыжи |
Итого |
Контроль |
Грыжи |
Итого |
|
ИК > 0 (Симпатикотония) (n=51) |
9 (45%) |
11 (65%) |
20 (54%) |
1 (50%) |
32 (74%)1 |
33 (73%)0 |
ИК < 0 (Ваготония) (n=23) |
8 (40%) |
4 (24%) |
12 (32%) |
0 (0%) |
8 (19%) |
8 (18%) |
ИК = 0 (Эйтония) (n=9) |
3 (15%) |
2 (12%) |
5 (14%) |
1 (50%) |
3 (7%) |
4 (9%) |
Итого (n=82) |
20 (100%) |
17 (100%) |
37 (100%) |
2 (100%) |
43 (100%) |
45 (100%) |
Примечания: 0 - различия значимы при разной выраженности дисплазии (p<0,05);1 - различия значимы между контрольной выборкой и группой больных с грыжами.
Встречаемость ваготонии и эйтонии, при этом, не имела значимых различий, хотя преобладание тонуса парасимпатической нервной системы чаще (на 14 %) выявлено у детей с легкими и умеренными проявлениями дисплазии соединительной ткани. Состояния «вегетативного равновесия» в данной группе отмечено также у большего (на 5 %) числа пациентов.
У детей, имевших грыжи передней брюшной стенки, повышенный тонус симпатической нервной системы встречался более часто (на 27 %), чем в контрольной выборке. При этом различия были значимы как при тяжелой дисплазии, так и без разделения больных в зависимости от степени мезенхимальной недостаточности (p<0,05).
При грыжах паховой и пупочной локализации, а также при сочетанных и двусторонних паховых грыжах показатели вегетативного тонуса не различались (p>0,05). Встречаемость ваготонии и эйтонии у детей с грыжами не отличалась от таковой в контрольной выборке.
Оценка отношений дыхательной и сердечнососудистой систем на основании коэффициента Хильдебранта продемонстрировала более часто встречающуюся дискоординацию у пациентов с дисплазией соединительной ткани (таблица 2).
Таблица 2
Межсистемные отношения сердечнососудистой деятельности и дыхания у детей с различной степенью дисплазии соединительной ткани
Коэффициент Хильдебранта |
Легкая и умеренная дисплазия |
Тяжелая дисплазия |
КХ<2,8(n=82) |
6 (16%) |
13 (29%) |
2,8 < КХ < 4,9 (n=82) |
25(68%) |
22 (49%)0 |
КХ > 4,9 (n=82) |
6 (16%) |
10 (22%) |
Итого (n=82) |
37 (100%) |
45 (100%) |
Примечания: 0 - различия значимы при разной выраженности дисплазии (p<0,05).
При грыжах передней брюшной стенки рассогласование сердечнососудистой и дыхательной систем встречалось чаще (на 17 %), чем в контрольной выборке, различия были незначимыми (p=0,068).
Заключение
Представленные данные демонстрируют повышенную частоту встречаемости недифференцированной дисплазии соединительной ткани при грыжах различной локализации.
У взрослых указанные изменения более выражены при послеоперационных, рецидивных, пупочных и ущемленных грыжах, менее - при паховых грыжах и дефектах белой линии живота, с большей выраженностью у женщин, вне зависимости от возраста.
Максимальные проявления диспластического синдрома у детей отмечаются при двусторонних паховых грыжах и в случае сочетания пупочной грыжи с паховой, менее выражены при изолированных пупочных грыжах и минимальны при односторонних паховых грыжах, вне зависимости от пола и возраста пациентов.
При грыжах передней брюшной стенки, как у детей, так и у взрослых пациентов с наличием синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани, отмечается повышенная активность симпатической нервной системы, находящаяся в прямой зависимости от выраженности дисплазии.
В плане профилактики рецидивов грыж при наличии данного синдрома необходимо проводить мероприятия, направленные на медикаментозную коррекцию выявленных нарушений.
Рецензенты:
Хорев А.Н., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинскийуниверситет» Минздрава России, г. Ярославль;
Балныков С.И., д.м.н., доцент, профессор кафедры хирургии ИПДО ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ярославль.