Учитывая, что здоровье населения постоянно находится в центре внимания органов и учреждений здравоохранения, необходимо систематически изучать компоненты, формирующие уровни и структуру заболеваемости, инвалидности и смертности [1,2]. Среди этих компонентов следует выделить травмы, которые продолжают оказывать крайне неблагоприятное влияние на все показатели общественного здоровья. Так, при общей численности населения Российской Федерации 145,6 млн человек всеми лечебно-профилактическими учреждениями ежегодно регистрируется до 12,5 млн различных по характеру и локализации травм, а также 12,0 млн больных с заболеваниями костно-мышечной системы, 40 % из которых являются больными ортопедического профиля и характеризуются высокой степенью травмоопасного по состоянию своего здоровья поведения. То есть фактически каждый 7-8 гражданин нашей страны за прошедший календарный год имел или травму различной степени тяжести или значительный риск ее получения в связи с заболеванием.
Актуальность проблемы определяется высоким уровнем травматизма в России, особенно в детском и подростковом возрасте, темп прироста которых за последние пять лет составил соответственно 15,1 % и 6,7 %. В то же время анализ основных показателей травматизма не позволяет в ближайший временной период прогнозировать снижение, как числа пострадавших, так и числа смертельных исходов. Высокий уровень ресурсоемкости травматизма из-за дороговизны его лечения, огромных социальных и экономических потерь вследствие сокращения продолжительности трудоспособного периода жизни по причине выхода на инвалидность или преждевременной смертности ставит на первое место вопросы профилактики, как самих травм, так и их осложнений [3,4]. Разработка же мероприятий по снижению травматизма, инвалидности, обусловленной травмами и травматической смертности невозможна без глубокого, всестороннего анализа количественных и качественных характеристик рассматриваемых явлений в стране.
Цель: провести анализ частоты последствий травматизма в России.
Материалы и методы. Обзор современной научной литературы по проблеме за последние 15 лет.
Результаты и обсуждение. Общей тенденцией динамики травматизма за 2000-е годы является рост частоты и случаев (от 82,9 до 84,5 на 1000 населения за 2010-2013 гг.), особенно заметный в период после 2012 года. Вместе с тем по данным статистики обращаемости темпы роста числа случаев травматизма (6 % в первую половину 2000-х годов и около 2 % в целом за десятилетие) существенно ниже, чем по данным исследований [1,5,6,7]. Общий уровень травматизма в стране на 80 % формировался за счет: поверхностных травм и открытых ран (суммарно 50 % всех случаев), вывихов, растяжений, травм мышц и сухожилий, а также переломов верхних и нижних конечностей. Еще 10 % всех случаев были связаны с: внутричерепными травмами, переломами позвоночника, костей туловища и других областей тела, травмами глаза, а также термическими и химическими ожогами. Тяжелые инвалидизирующие травмы нервов и спинного мозга встречались с частотой 0,1 на 1000 населения, размозжения и травматические ампутации - 0,9 на 1000, травмы внутренних органов и таза - 0,3 на 1000 населения. Приведенная структура заметно отличается от имеющихся в литературе данных, поскольку последние, чаще всего, касаются госпитализированных больных, состав которых, очевидно, тяжелее.
У мужчин уровень травматизма существенно - в 1,8 раза - выше, а структура травматизма заметно тяжелее, чем у женщин, что в принципе соответствует имеющимся в литературе соотношениям.
Частота, структура и локализация основных травм детей и взрослых практически идентична [2,3,4]. Единственное отличие связано с преобладанием у взрослых переломов нижних, а у детей - верхних конечностей. Вместе с тем более редко встречающиеся, но существенно более тяжелые травмы характерны преимущественно для взрослых. Преобладание более тяжелого травматизма взрослых особенно отчетливо по данным о госпитализированных пациентах, на основании исследования которых в литературе сложилось представление о существенных различиях уровня и причин травматизма взрослого и детского населения.
Основными источниками детского травматизма являются бытовые и уличные травмы, которые суммарно определяют более 80 % всех случаев. На третьем месте, хотя и с большим отставанием, идут травмы, полученные в школе (9 %). Четвертое-пятое место делят спортивные (4 %) и транспортные (3 %) травмы.
Во взрослом населении только каждая десятая травма связана с производством, в том числе 5 % их источником имеют промышленное производство, 1 % - сельскохозяйственное, 1 % - транспорт, 3 % - иные производственные источники [1,5,7]. Девять десятых всех травм взрослого населения не связаны с производством, в том числе 60 % имеют бытовой характер, 21 % - уличный, 2 % - транспортный, 1 % - спортивный, 6 % - приходится на прочие источники. Таким образом, исключая производственные факторы, основные источники травматизма взрослого и детского населения близки, на 80 % определяясь бытовыми и уличными факторами.
Основные причины травматизма, как взрослых, так и детей, при всех источниках травм сохраняют свое значение, однако, их относительная значимость несколько различается, сдвигая место той или иной причины на ранговой шкале [1,4,5,6]. По сути, это означает, что приоритеты в профилактике основных видов травматизма мало различаются для отдельных возрастных групп населения и источников травматизма.
Специфика причин и зависимость их от источников травматизма связана, прежде всего, с наиболее тяжелыми и сравнительно редко распространенными травмами: травмами глаз (до 7-8,4 % при производственных травмах в промышленности у взрослых); термическими и химическими ожогами (до 7-5 % при бытовых травмах у детей и взрослых, до 4,8-4,5 % при производственных травмах в промышленности у взрослых); внутричерепными травмами (при транспортных травмах как детей - до 13 %, так и взрослых - до 11 %); переломами позвоночника, костей туловища и других областей тела (при транспортных травмах взрослых - до 5,0-3,8 %).
Проведенное исследование показало, что результаты анализа статистики обращаемости об основных источниках травматизма и специфике его причин с учетом особенностей детского и взрослого населения заметно различаются с данными литературы. Это обусловлено, прежде всего, тем, что имеющиеся литературные данные относятся к различным регионам России, существенно отличающимся как по частоте травматизма, так, очевидно, по его источникам и причинам [2,3,4].
В России отмечается существенный региональный разброс частоты травм как во взрослом (в 10 раз), так и в детском населении (более чем в 13 раз). Минимальные уровни частоты травматизма взрослых в 2013 г. регистрировались в национальных образованиях, независимо от их географического положения, в дальневосточных регионах, а также в ряде европейских территорий, которые в данной группе составляют абсолютное меньшинство. Максимальные уровни частоты травматизма взрослых в том же году были зафиксированы в столичных городах: Москве и С-Петербурге; на европейском Севере, в центральном европейском регионе и на Урале. Региональные распределения частоты травматизма взрослых и детей довольно близки (г=0,69), однако, как на полюсе минимальных, так и на полюсе максимальных значений присутствуют заметные исключения. По сути, это означает, что, помимо общих факторов, определяющих уровень травматизма на территории и полноту его регистрации, существуют и специфичные факторы для детского и взрослого населения. Это подтверждается проведенным исследованием основных источников травматизма взрослых и детей [1,3,4].
Уровень травматизма в регионах России и его структура по источникам формирования нетривиально связаны между собой. Для детского населения эта зависимость выглядит следующим образом. В целом, при высоких уровнях детского травматизма в его структуре больший удельный вес занимают уличные (г=0,35), школьные л (г=0,39), а также спортивные травмы (г=0,21). При низких уровнях детского травматизма больший удельный вес занимают бытовые (г=0,36) и транспортные травмы (г=0,40). Вместе с тем, во взрослом населении уровень и источники травматизма практически не связаны между собой, что подтверждается величинами коэффициентов ранговой корреляции: для производственного травматизма - 0,1, для бытового - 0,1; для у личного - 0,15.
Содержательно эти результаты можно попытаться интерпретировать следующим образом. Травма - это не только результат небезопасных условий быта, на улице, или на производстве. Это еще в очень большой степени - результат определенного поведения, которое может материализоваться в травме в любых условиях. Иными словами, при распространении типа поведения с высоким травматическим риском, травма «обязана» произойти, если не в быту, то на улице, или в производственных условиях. Это обстоятельство и определяет отсутствие зависимости между уровнем травматизма и источниками его формирования во взрослом населении. У детей на эти факторы накладывается важнейшее ограничение, связанное с наличием контроля за поведением детей со стороны взрослых. Очевидно, что наиболее полно этот контроль осуществляется в семье, в быту, что и порождает наличие зависимостей между уровнем травматизма детей и долей его в бытовых, уличных, школьных и прочих условиях [5,6,7].
Проведенный анализ показал, что отсутствует явная зависимость между уровнем травматизма на территории и его ведущими причинами. Нельзя утверждать, что при более высоких уровнях зарегистрированного травматизма в структуре его преобладают более легкие виды, например, поверхностные травмы, или вывихи; тогда как при низких уровнях травматизма он в значительной степени определяется тяжелыми травмами.
Высокие уровни травматизма регистрируются, как правило, на территориях с развитой травматологической службой, которая способна оказывать помощь и при наиболее тяжелых травмах, которые в других территориях, при отсутствии соответствующих возможностей, могут окончиться смертью ребенка или взрослого. Поэтому, например, если рассматривать на примере детского населения суммарно все тяжелые травмы (внутричерепные травмы; переломы позвоночника, костей туловища и др. областей тела; травмы нервов и спинного мозга; размозжения, травматические ампутации; а также последствия травм, отравлений и др. внешних причин), то максимальный их процент (до 17 %) отмечается, например, в С-Петербурге, Мурманской, Ленинградской, Владимирской, Тамбовской, Омской, Челябинской, Кемеровской областях и Красноярском крае, но вместе с тем - в Ингушетии, Адыгее. Алтае, Камчатской области. Минимальный процент тяжелых травм (2-3 %) характерен для Орловской, Ростовской, Нижегородской областей, Татарстана, но также - для Северной Осетии, Дагестана, Калмыкии, Хакасии, Башкирии, Коми-Пермяцкого АО, Амурской, Читинской областей, Тувы. Природа столь необычного на первый взгляд распределения обусловлена двояким образом. С одной стороны, недорегистрацией легких детских травм на территориях с неразвитой службой, что приводит к высокой доле тяжелых случаев в структуре детского травматизма в национальных республиках и преимущественно в дальневосточных областях. С другой, имеющимися на территориях с развитой детской травмотологической службой возможностями по оказанию адекватной помощи даже в тяжелых случаях, что также приводит к завышению доли тяжелых причин в структуре детского травматизма, преимущественно в областях европейской России. Аналогичные закономерности прослеживаются в отношении взрослого населения.
Выводы. Частота травматизма в России на 80 % определяется поверхностными травмами и открытыми ранами (суммарно 50 % всех случав), вывихами, растяжениями, травмами мышц и сухожилий, а также переломами верхних и нижних конечностей; причем основная часть травм (около 80 %) происходит в быту или на улице. Возрастно-половая специфика причин травматизма и зависимость их от источников получения травмы связана, прежде всего, с наиболее тяжелыми и сравнительно редко распространенными травмами (их большей частотой у мужчин, в целом во взрослом населении, при производственных травмах в промышленности, при непроизводственных - на транспорте).
Региональные особенности частоты травматизма характеризуются: а) существенным разбросом зарегистрированного числа случаев, как во взрослом (в 10 раз), так и в детском населении (более чем в 13 раз); б) зависимостью частоты случаев от источников травматизма в детском населении и отсутствием связи - среди взрослых; в) отсутствием явной зависимости между уровнем травматизма на территории и его ведущими причинами. Все это находит выражение в локализации полюса минимальных уровней частоты травматизма в национальных образованиях, независимо от их географического положения, а также в дальневосточных регионах; полюса максимальных значений - в столичных городах: Москве и С-Петербурге; на европейском Севере, в центральном европейском регионе и на Урале.
Травмы определяют до 9 % всех случаев госпитализаций взрослых и 7,5 % всех случаев у детей в России, отличаясь при этом длительным (по сравнению со всеми причинами госпитализаций) пребыванием в стационаре и высокой летальностью.
Региональные особенности госпитализаций, связанных с травмами, характеризуются: а) существенно меньшей вариацией частоты (3,2 раза у взрослых и 3,8 у детей) и длительности госпитализаций (1,7 раза для взрослых и 2 раза для детей), по сравнению с регистрируемой распространенностью травм; б) практически отсутствием зависимости масштабов госпитализации и их исходов (летальности) от обеспеченности соответствующими специалистами (г=0,П) и койками (г=0,19 для взрослых и 0,29 для детей).
Рецензенты:
Иванова М.А., д.м.н., профессор, профессор-консультант медицинского центра «Ваша клиника», г. Москва;
Чеботарев П.А., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой безопасности жизнедеятельности УО «Полоцкий государственный университет», г. Полоцк.