Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 924н Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология», одна из основных функций организационно-методического отдела кожно-венерологического диспансера – ведение эпидемиологического мониторинга (эпидемиологический надзор) дерматовенерологических заболеваний [7]. Целью проведения эпидемиологического надзора за здоровьем общества является изучение особенностей распространения, выявления факторов риска и оценка вероятности возникновения заболеваний в различных группах населения, для их эффективного контроля и профилактики [9].
Основополагающим элементом системы эпидемиологического надзора заболеваемости ИППП является система учета и регистрации случаев заболеваний, которые фиксируются при помощи извещения о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального и аногенитальных бородавок [2]. Следовательно, извещение оформляется при обращении такого больного в кожно-венерологический диспансер или иную медицинскую организацию, работающую по профилю дерматовенерология и подающую данные сведения в соответствующие органы. Этот факт говорит о том, что оценка эпидемиологической ситуации по поводу заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), составляется на основании, в первую очередь, обращаемости пациентов в медицинские учреждения.
В связи с этим мы предполагаем несоответствие между действительно существующей распространенностью и отчетной информацией государственных органов о заболеваемости ИППП среди населения, так как в данной системе сбора статистического материала для этого предположения есть три гипотезы: 1. Не все медицинские организации подают информацию; 2. Часть инфицированного населения не обращается за помощью, в связи с отсутствием симптоматики; 3. Симптоматика некоторых заболеваний, обусловленных ИППП, различна у мужчин и женщин, то есть одни обращаются за помощью, а другие – нет.
Цель исследования:
Доказать несоответствие между действительно существующей распространенностью и официальной отчетной информацией государственных органов о заболеваемости ИППП среди населения.
Задачи:
-
Доказать или опровергнуть гипотезу 1;
-
Доказать или опровергнуть гипотезу 2;
-
Доказать или опровергнуть гипотезу 3;
-
Если гипотеза 3 доказана, провести анализ статистических данных по заболеваемости ИППП в г. Казань;
-
Математически подтвердить достоверность гипотезы 3.
Материалы и методы
Данные литературы за последние 10 лет, так как более ранние источники могут затрагивать период времени 1990–2000 гг. из-за специфики процесса публикации научных трудов.
Нормативно правовая база Российской Федерации: законы, постановления, приказы и т.д.
Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального и аногенитальных бородавок, зарегистрированное в учетной форме дерматовенерологической службы Российской Федерации N 089/У-КВ.
Период времени: 2000 – 2013 гг. В связи с тем, что в конце 1999 года прекратил действие приказ N 91 «О неотложных мерах по предупреждению распространения заболеваний, передаваемых половым путем», который обязывал отчитываться медицинские организации независимо от их формы собственности о всех случаях вновь установленного диагноза заболевания, обусловленного ИППП.
Местом проведения исследования выбран г. Казань в связи с тем, что, во-первых, почти треть городских жителей Российской Федерации сосредоточена в 12 крупнейших городах, в число которых входит и город Казань. Во-вторых, по данным РосБизнесКонсалтинг (РБК) рынок частных медицинских услуг в данном городе уже широко развит и в ближайшие годы продолжит свое развитие. В-третьих, на территории города расположена наиболее развитая система дерматовенерологической службы в регионе, что говорит о наиболее высоком уровне достоверности показателей ее работы.
Методы: обзор данных литературы, выкопировка данных, статистический и математический анализ с использованием следующих формул:
t=, где m=, q=100-P.
Результаты исследования
Первая гипотеза находит подтверждение в работах Анисимовой Н.С., где автор указывает на следующие недостатки эпидемиологического надзора:
-
в соответствии со сложившейся практикой основная роль в осуществлении регистрации случаев урогенитальной хламидийной инфекции принадлежит сети кожно-венерологических диспансеров (КВД), в то время как лечебно-диагностическая и противоэпидемическая функция разделена между КВД и другими медицинскими организациями с урологическим и гинекологическим приемом;
-
укрепление и активное развитие коммерческой медицины повысило доступность медицинской помощи больным с ИППП, но при этом не позволяет оценить истинное число больных, получающих медицинскую помощь [2]. Так как статистические данные о заболеваемости ИППП, регистрируемой в частных медицинских центрах, не передаются в официальные органы статистики РФ.
Вторая гипотеза находит подтверждение в научных трудах различных авторов. Так, например, Е.Е Жильцова и С.В. Волкова в своих работах отмечают, что у ряда больных наблюдается латентное течение заболеваний, обусловленных ИППП [4]. Особое значение в этой группе заболеваний принадлежит хламидиозу, который имеет латентные и асимптомные формы течения заболевания. Клинические проявления этой инфекции непосредственно после инкубационного периода развиваются лишь у 60–70 % пациентов [8]. В тех же случаях, когда симптомы заболевания проявляют себя, они зачастую носят стертый клинический характер, что приводит к поздней обращаемости пациентов. Так, например за последние два десятилетия увеличилась заболеваемость хроническим простатитом, частота которого достигает 35 % у мужчин репродуктивного трудоспособного возраста (от 20 до 40 лет). Частой причиной этого является латентное течение заболевания одной из ИППП [6].
Анисимова Н.С. в своей работе отметила то, что по окончании проведения мероприятий по первичной профилактике среди студентов г. Курска им было предложено пройти бесплатное обследование в центре охраны семьи и репродукции при Областном бюджетном учреждении здравоохранения «Областной перинатальный центр» г. Курск (ОБУЗ ОПЦ г. Курск). В результате этого исследования было выявлено, что более половины обратившихся пациенток в ОБУЗ ОПЦ г. Курск, а именно 326 человек (55,3 %), не предъявляли жалобы по поводу урогенитальных заболеваний, но при этом у 18,4 % из них были диагностированы заболевания, обусловленные инфекциями, передаваемыми половым путем [1].
Анализируя особенности симптомов течения различных заболеваний, обусловленных ИППП, мы пришли к выводу, что у конкретно взятого заболевания они могут проявляться в виде острой клинической картины у мужчин и быть стертыми у женщин, и наоборот. Что подтверждает гипотезу 3.
Ярким примером является гонококковая инфекция, так, если у мужчин в большинстве случаев она протекает классически, то до 90 % женщин, страдающих гонореей, не имеют никаких клинических симптомов [6]. В свою очередь, у мужчин нередко наблюдается маломанифестное торпидное течение трихомонадной инфекции в отличие от женщин [3].
Проведено исследование статистических данных по заболеваемости ИППП в г. Казань за 2000–2013 гг. на основе извещений о больных с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального и аногенитальными бородавками, зарегистрированных в учетных формах дерматовенерологической службы Российской Федерации N 089/У-КВ [5].
В результате, выявлена существенная разница между долей зарегистрированных больных мужчин и долей зарегистрированных больных женщин по следующим инфекциям, передаваемым половым путем: гонорея, трихомоноз и аногенитальные бородавки (рис. 1,2,3).
Рис. 1. Процентное соотношение заболеваемости гонореей среди мужчин и женщин за 2000–2013 гг. в г. Казань
Рис. 2. Процентное соотношение заболеваемости трихомонозом среди мужчин и женщин за 2000–2013 гг. в г. Казань
Рис. 3. Процентное соотношение заболеваемости аногенитальными бородавками среди мужчин и женщин за 2000–2013 гг. в г. Казань
Если опираться на данные официальной статистики, данные результаты говорят о том, что распространенность этих трех заболеваний в популяции зависит от пола.
В свою очередь ряд исследований показал, что достоверной разницы в распространенности, например, урогенитальной хламидийной инфекции и гонореи, среди женщин и мужчин нет (p>0.5). Так, например, после проведения скрининга среди населения Австралии в 2004 году получены следующие результаты: инфицированы гонореей 18 % (224/1219), из них 18 % (94/525) мужчин и 19 % (130/694) женщин [10].
В нашей стране наиболее развита система диагностики сифилиса, так как существует большое количество показаний для прохождения обследования с целью выявления данного заболевания (профессиональные медицинские осмотры, обязательная серодиагностика при госпитализации и т.д.). То есть среди регистрируемых инфекций, передаваемых половым путем, наибольший охват населения осуществляется по диагностике сифилиса. В связи с этим статистические данные официальных органов статистики РФ наиболее показательны по данному заболеванию.
Используя статистические данные по заболеваемости сифилисом, как эталон наличия или отсутствия достоверной разницы в распространенности ИППП среди мужчин и женщин на территории РФ, и критерий Стьюдента, выяснили, что выявленная в указанном выше исследовании разница между долей зарегистрированных больных мужчин и долей зарегистрированных больных женщин достоверна и математически подтверждена (таблица).
Достоверность разницы между обращаемостью мужчин и женщин за помощью по поводу ИППП в г. Казани 2000–2013 гг.
Год |
t (сифилис) |
t (гонорея) |
t (трихомоноз) |
t (хламидиоз) |
t (аногенитальные бородавки) |
t (герпес урогенитальный) |
Значение t, при p=0,05 |
2000 |
8,76 |
22,08 |
34,10 |
3,52 |
14,38 |
2,67 |
12,71 |
2001 |
7,09 |
22,65 |
26,18 |
0,05 |
15,80 |
2,22 |
12,71 |
2002 |
4,44 |
18,90 |
26,96 |
2,21 |
18,67 |
0,48 |
12,71 |
2003 |
5,39 |
18,14 |
26,41 |
0,37 |
25,13 |
0,81 |
12,71 |
2004 |
5,52 |
16,33 |
16,01 |
3,79 |
16,69 |
2,09 |
12,71 |
2005 |
4,83 |
17,72 |
22,85 |
1,45 |
19,11 |
0,96 |
12,71 |
2006 |
5,54 |
17,95 |
26,52 |
1,29 |
23,50 |
0,54 |
12,71 |
2007 |
7,88 |
19,12 |
22,35 |
1,35 |
24,79 |
0,60 |
12,71 |
2008 |
7,14 |
18,46 |
23,28 |
1,63 |
27,66 |
0,72 |
12,71 |
2009 |
4,99 |
17,44 |
24,13 |
2,12 |
26,42 |
1,51 |
12,71 |
2010 |
3,65 |
19,74 |
26,25 |
2,25 |
21,45 |
1,41 |
12,71 |
2011 |
5,30 |
18,31 |
24,89 |
4,41 |
23,58 |
1,81 |
12,71 |
2012 |
7,34 |
19,87 |
22,18 |
1,34 |
19,81 |
0,95 |
12,71 |
2013 |
3,52 |
15,23 |
18,91 |
0,74 |
18,24 |
0,28 |
12,71 |
Разница |
Отсутствует |
Достоверна |
Достоверна |
Отсутствует |
Достоверна |
Отсутствует |
|
Выводы:
Предположение о несоответствии между действительно существующей распространенностью и официальной отчетной информацией государственных органов о заболеваемости ИППП среди населения подтверждено. Основными факторами данного несоответствия стали:
-
Не все организации, работающие по профилю дерматовенерология, подают отчетную информацию о выявленных случаях заболевания ИППП в соответствующие органы;
-
Часть инфицированного населения не обращается за помощью, в связи с особенностями течения некоторых случаев заболеваний, обусловленных ИППП;
-
Разница между долей зарегистрированных больных мужчин и долей зарегистрированных больных женщин не является следствием различий, обычно существующих в любых выборках. Данная разница возникла по причине несоответствия количества пациентов, обратившихся за медицинской помощью, количеству реально инфицированного населения. Отсюда следует, что одна из основных функций КВД – выявление лиц, явившихся источником заражения, осуществляется некорректно.
Все это говорит о том, что проводимый на современном этапе развития здравоохранения эпидемиологический надзор заболеваемости ИППП не в состоянии в полном объеме изучить особенности распространения, выявить факторы риска и, как следствие, оценить вероятность развития заболеваемости в различных группах населения. Что естественным образом не может позволить эффективно контролировать развитие заболеваемости ИППП, а также разрабатывать и проводить рациональную профилактику данных заболеваний.
В сложившейся ситуации необходимо:
-
совершенствовать систему учета и регистрации случаев заболевания ИППП, чтобы все медицинские организации, независимо от формы собственности, отчитывались о больных с вновь установленным диагнозом ИППП в соответствующие органы;
-
расширить спектр лабораторных исследований в проводимых обязательных предварительных и периодических медицинских осмотрах с целью выявления скрытых форм заболеваний, обусловленных ИППП;
-
совершенствовать способы выявления лиц, явившихся источниками заражения, чтобы повысить уровень выявления больных ИППП в случаях тех заболеваний, по которым наблюдается достоверная разница в обращаемости между мужчинами и женщинами.
Рецензенты:
Галиуллин А.Н., д.м.н., профессор, профессор кафедры менеджмента в здравоохранении ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России, г. Казань;
Мингазова Э.Н., д.м.н., профессор, профессор кафедры гигиены детей и подростков, гигиены питания ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань.