Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

HYPERTROPHY OF PALATINE TONSILS: FEATURES OF IMMUNOLOGY AND THERAPY

Bykov I.M. 1 Peschanyy V.G. 1 Esaulenko E.E. 1 Samoylik N.I. 1
1 Kuban State Medical University
Обзор литературы посвящён одной из актуальных тем – проблеме гипертрофии нёбных миндалин. Он содержит современные представления об иммунологии нёбных миндалин, их роли в реакциях системного и местного иммунитета, а также особенностях этиологии и патогенеза их гипертрофии. Показана роль бактериальных биоплёнок в развитии данного состояния. В обзоре описаны изменения системного и местного иммунитета, в том числе цитокинового статуса, характерные для таких пациентов, обоснована целесообразность использования комплексной иммунологической диагностики для выбора тактики лечения и оценки его эффективности. В обзоре литературы описаны основные подходы к тактике ведения пациентов, рассмотрены преимущества и недостатки основных методов консервативного и оперативного лечения, большое внимание уделено методикам квантовой терапии гипертрофии нёбных миндалин.
The review of the literature is devoted to one of actual topics – a problem of a hypertrophy of palatine tonsils. The review contains modern representations about immunology of palatine tonsils, their roles in reactions of system and local immunity, features of etiology and pathogenesis their hypertrophies. The role of a bacterial biofilms in development of the given condition is shown. In the review changes of system and local immunity, including cytokines status, characteristic for such patients are described, the expediency of use complex immunological diagnostics for a choice of tactics of treatment and an estimation of it efficiency is proved. In the review of the literature the basic approaches to tactics of conducting patients are described, advantages and lacks of the basic methods of conservative and operative treatment are considered, the big attention is given to techniques of quantum therapy of a hypertrophy of palatine tonsils.
methods of treatment
diagnostics
hypertrophy of palatine tonsils

Одним из часто встречающихся состояний является гипертрофия нёбных миндалин (ГНМ). Её распространённость существенно варьирует от 5–6,6 % [45] до 87,3 % [12]. Гипертрофия – компенсаторный процесс, характеризующийся увеличением размеров и функциональных возможностей органа. Гиперплазия связана с повышением его размеров из-за избытка факторов роста. В нёбных миндалинах (НМ) могут наблюдаться оба этих состояния в зависимости от индивидуальных особенностей иммунитета [50].

НМ входят в состав NALT – лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой верхних дыхательных путей (ВДП), и служат одним из главных источников иммунных клеток. Эта система является местом, где происходит знакомство с антигеном и начинается иммунный ответ [6, 10, 24, 30, 34, 35, 39, 64].

Благодаря наличию различных эффекторных клеток, НМ играют существенную роль в механизмах местной и системной защиты. Важнейшими их элементами являются Т- и В-лимфоциты, которые обеспечивают развитие клеточного и гуморального иммунитета, существование механизмов иммунологической памяти. Доказана возможность синтеза плазматическими клетками миндалин IgM, A, G, D, а также sIgA и sIgM, постоянно присутствующих на поверхности слизистой оболочки [24, 30, 34, 35, 64]. Взаимодействие мембранозных клеток, сочетающих функции адсорбции, переноса и презентации антигенов, с иммунными клетками слизистой оболочки глотки определяет характер иммунного ответа [34, 35, 39, 60, 64].

Активный фагоцитоз, происходящий в НМ, имеет значение в неспецифической и специфической защите всего организма. К одним из основных сигнальных рецепторов, экспрессирующихся эффекторными клетками, относятся toll-рецепторы [51, 57, 58, 64, 67]. Важными антимикробными факторами также являются дефенсины [64, 68], лактоферрин, трансферрин, элементы системы комплемента [7, 39, 51, 64].

В развитии иммунных реакций определяющую роль играют цитокины, которые регулируют развитие и течение воспаления, взаимодействие, пролиферацию и функциональную активность клеток [39, 51, 64]. Многие из них присутствуют в слюне (интерлейкин (IL) -1, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6,IL-8, фактор некроза опухоли (ФНО)-,-интерферон (ИНФ), эпидермальный фактор роста) [34, 35, 59], миндалинах (IL-6, IL-8, IL-10, ФНО-, трансформирующий фактор роста-β) [21, 38, 43] и аденоидах (IL-6, IL-8, IL-10, ФНО-) [21, 43].

В настоящее время ГНМ рассматривают как иммунореактивное состояние, связанное с мобилизацией компенсаторных возможностей лимфоидного кольца глотки при адаптации организма к постоянно меняющимся условиям жизни [4, 5, 27, 50].

Одна из основных причин её развития связана с особенностями формирования иммунной системы. У детей 1,5–3 лет имеется физиологическая недостаточность клеточного и гуморального иммунитета, что при повышенной антигенной нагрузке приводит к развитию гипертрофии и хронического воспаления. К 6–7 годам размеры миндалин, концентрации иммунных клеток и фолликулов достигают максимума, что способствует нарушению дренажа лакун. В пубертатный период начинается уменьшение величины НМ с этим связано определённая обратимость процессов гипертрофии [4, 5, 8, 24, 27, 30, 34, 35, 36, 50].

На существенную роль индивидуальных особенностей иммунологической реактивности указывают частое сочетание гипертрофии нёбных и глоточной миндалин, а также гиперплазия лимфоидных элементов при рецидивах после аденотомии у таких пациентов. Первичные иммунодефицитные состояния (ИДС) в данном случае встречаются редко, в основном они вторичны и связаны с рецидивирующими воспалительными ЛОР-заболеваниями, вирусными инфекциями [5, 9, 10, 24, 27, 50]. Из-за высокой лимфотропности возбудителя лимфопролиферативный синдром характерен для патогенеза инфекций, вызванных стрептококком, герпес-[40] и аденовирусами, вирусом Эпштейна – Барр [26, 51].

Важное значение аллергии в этиопатогенезе подтверждается высокой вероятностью её сочетания с ГНМ, отрицательной динамикой аллергических заболеваний после тонзилэктомии, обнаружением в ткани миндалин большого количества тучных клеток в различных стадиях дегрануляции, плазмацитов и скоплений эозинофилов [5, 27, 50]. По данным Е.В. Шабалдиной и соавт. (2014), гипертрофия глоточной и нёбных миндалин может быть проявлением генетически детерминированных аллергических конституций, которые ассоциированы с полиморфизмом IL1RaN 2R/2Rи IL1bT/T.

Предрасполагающими факторами также могут быть детские инфекции, гиповитаминоз, неблагоприятные бытовые и социальные условия и другие.

Даже при отсутствии гнойного воспаления на поверхности НМ вегетирует разнообразная микрофлора с высокой интенсивностью колонизации: Streptococcusspp., Staphуlococcusspp., Candidaalbicans, Enterococcusfaecalis и др.[41].

A. Stjernquist-Desatnik и E. Holst (1999), изучая микрофлоруминдалин при гипертрофии и хроническом тонзиллите (ХТ), не выявили различий в изолятах, в обеих группах основными видами анаэробов были Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, Veillonella, Actinomyces, Propionobacterium, Peptostreptococcus, среди аэробов – Haemophilis, Neisseria, Moraxella, Corynebacterium, Staphуlococcus, Streptococcus.

В настоящее время доказана роль бактериальных биоплёнок в качестве одной из причин длительного, осложнённого течения воспаления в НМ. Биоплёнки могут прикрепляться к анатомическим поверхностям, взаимодействовать друг с другом, имеют повышенную устойчивость к антибиотикам, факторам иммунитета и внешним воздействиям [11, 44]. Особенно часто они выявляются на поверхности НМ у детей с рецидивирующим и хроническим тонзиллитом [56, 61]. Доказана способность Streptococcuspyogenes формирования биоплёнок in vitro [17, 18, 19] и in vivo [63]. Установлено, что у пациентов с рецидивирующим тонзилофарингитом они встречаются в 2 раза чаще, чем при ГНМ [53]. При этом у детей с ХТ степень гипертрофии миндалин коррелирует с частотой встречаемости биоплёнок [66].

Большое количество системных и местных иммунных реакций, в которых участвуют НМ, а также механизмов этиопатогенеза их гипертрофии, обуславливают разнообразие иммунологических изменений, регистрируемых авторами.

У часто и длительно болеющих детей (ЧБД) с очагами хронической носоглоточной инфекции и ГНМ зарегистрировано изменение показателей системного (низкие концентрации CD3+, CD4+, CD8+-лимфоцитов, IgM,A, увеличение уровней CD16+-клеток иIgG) и местного иммунитета (уменьшение количества CD3+, CD4+, CD8+-лимфоцитов, IgMи G) в зависимости от длительности заболевания [13]. Возможно снижение содержания в крови CD4+,CD8+,CD95+,CD16+-лимфоцитов, количества и функциональной активности нейтрофилов, изменение содержания IgA,M,G, α- и -ИНФ [37], недостаточность sIgА и лизоцима в носовом секрете [8].

Для детей с гипертрофией нёбных и глоточной миндалин 2–3 степени характерны воспалительные изменения и гиперплазия лимфоидных фолликулов, межфолликулярной ткани, дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов: в сыворотке наблюдается увеличение количества IL-8, ФНО-и снижение IL-6, IL-10, а в лимфоидной ткани их содержание повышено. Это указывает на неадекватность иммунного ответа и хронизацию воспаления [21, 43].

А.Г. Волков и С.Р. Трофименко (2007) у пациентов, часто болеющих вирусными инфекциями (ОРВИ) с осложнениями в виде аденоидитов, тонзиллофарингитов, выявили как супрессию различных звеньев системного иммунитета (снижение концентраций CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+ -лимфоцитов, показателей фагоцитоза, уровней IgG и A), так и недостаток sIgA в носовом и орофарингеальном секрете.

По данным Н.М. Хмельницкой и соавт. (2000), у детей с ГНМ 2–3 степени в сыворотке наблюдается увеличение количества Т-лимфоцитов с нарушением рецепторной функции, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, сенсибилизация к антигенам стафилококка и стрептококка. В лакунах отмечаются высокие общая бактериальная обсеменённость и концентрации лимфоидных клеток с признаками перегруженности антигеном. По мнению авторов, ГНМ является компенсаторно-приспособительным процессом с повышением функциональной активности лимфоидной ткани.

У детей до 10 лет чаще встречается гиперплазия НМ, у подростков увеличивается частота перитонзиллярных абсцессов, а позже преобладает ХТ. Эти состояния сочетаются в основном с вторичными ИДС. Изменения иммунного статуса зависят от конкретных вариантов тонзиллита: снижение уровней CD3+, CD4+-лимфоцитов, повышение количества CD8+-клеток, IL-1 и ФНО-, дисиммуноглобулинемия с понижением или увеличением содержания sIgA, дефицит лизоцима, активация фагоцитов, нередко с нарушением киллинга бактерий [16, 24].

Л.Ф. Азнабаева и соавт.(2007) выявили у пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями околоносовых пазух в НМ морфоло­гические признаки хронического воспаления (фиброз, склероз) и иммунного реагирования («прорыв» лимфоцитов в эпителий, снижение плотности лимфоидного представительства) на фоне дисбаланса актива­ции факторов защиты в виде увеличения лим­фоцитов Т-звена (CD3+,CD4+,CD8+,CD16+), В-звена (CD22+), маркеров антигенпрезинтации (HLA-DR+) и FasR (CD95+), снижения процессов пролиферации (CD25+,CD71+). В слюне наблюдается повышение продукции IgA на фоне снижения уровня IgG. Указанные изменения говорят о возможном срыве адаптационных возможностей миндалин при хронических процессах.

Для детей с гипертрофией нёбных и глоточной миндалин, ассоциированных с полиморфизмом IL1RaN 2R/2Rи IL1bT/T, характерны дефицит системных Т-лимфоцитов, высокие локальный уровень IL1Ra и индекс инфицирования глотки условно-патогенной микрофлорой с вирулентными свойствами [52].

До сих пор остаётся неясно, что первично: дисбиоз слизистых оболочек или нарушение иммунитета. Отношения между иммунной системой и инфекционными агентами являются взаимозависимыми: инфекции могут быть как причиной, так и результатом ИДС. При этом нельзя исключать первичные нарушения и/или определённые особенности иммунологической реактивности [9, 10, 50, 64].

О роли лимфоидных образований глоточного кольца в иммунных реакциях и опасности их необоснованного удаления говорит тот факт, что у детей после тонзиллэктомии возрастает заболеваемость ОРВИ с последующим уменьшением количества В-лимфоцитов, дисиммуноглобулинемией (снижение уровня IgA,М в крови, sIgA в слюне), развитием субатрофических или гиперпластических процессов ВДП, что требует иммунокоррекции [26]. A.J.C.Ballesteretal. (2005) установили чёткую взаимосвязь между предварительной тонзиллэктомией и последующим острым аппендицитом. Хотя другие авторы при изучении влияния тонзиллэктомии и тонзиллотомии на клинические симптомы у детей с ГНМ не выявили статистически значимых различий в срочных и отдалённых эффектах [55, 62].

Результаты иммунологических исследований обращают внимание клиницистов на необходимость бережного отношения к небным и глоточной миндалинам у детей до 8 лет, поскольку с их присутствием в организме связано формирование иммунного барьера слизистых оболочек ВДП [10, 26, 50].

У ЧБД доказать причастность гипертрофированных миндалин к заболеваниям могут объективные методы лабораторной диагностики, в том числе исследование показателей системного и местного иммунитета, аналогичные обследованию при ХТ. Это позволяет оценить функциональную активность и резерв НМ, уточнить эффективность проводимой терапии [50].

Для диагностики ХТ авторами рекомендуется определение различных параметров системного и местного иммунитета, а также цитокинового профиля [32, 33].

Комплексное исследование иммунного статуса обычно включает: определение уровней CD3+, CD4+, CD8+, CD16+/CD56+, CD19+-лимфоцитов, соотношения CD4+/CD8+; количества IgM, G, A; показателей фагоцитоза (поглотительная и функциональная активность нейтрофилов). Дополнительно изучают активность лимфоцитов, системы комплемента, цитокиновый, интерфероновый статус и др. Оно позволяет установить наличие ИДС и определить тактику терапии [7, 9, 10, 16, 20, 24, 47, 51, 64].

Для объективной оценки состояния НМ на их поверхность под воздействием переменного магнитного поля наносят бактериальную вакцину. При сохранении функциональной активности содержание общего sIgA в ротоглоточном секрете повышается минимум на 30 % [20].

Необходимо учитывать, что даже при компенсированной и декомпенсированной формах ХТ в 75 % наблюдений встречаются сходные иммунологические изменения, а иммунопатологические реакции характерны только для 5 % и 15 % пациентов соответственно. Поэтому при выборе метода лечения решающей является лабораторная оценка функционального состояния НМ и системы иммунитета в целом [14].

В случае небольших отличий показателей системного иммунитета от значений нормы, особенно при отсутствии очагов хронической инфекции, достаточно указывать достоверную направленность изменений с учётом клиники заболевания [9, 14, 47, 50].

При отсутствии функциональных нарушений, включая признаки хронического воспаления, ГНМ 1–2 степени может являться конституциональной нормой, не требует специального лечения, а нуждается только в динамическом наблюдении [2, 4, 29, 50].

При слабо выраженных формах гипертрофии местно применяют вяжущие, прижигающие средства: полоскание горла растворами танина (1:1000), антисептиков, смазывние 2–5% р-ром азотнокислого серебра [27, 29].

Иммунокоррекция является одним из основных компонентов комплексного лечения ГНМ. При назначении конкретных препаратов, схемы и длительности терапии особое внимание должно уделяться результатам комплексного иммунологического обследования пациента. Чаще всего иммуномодуляторы разделяют на следующие группы: 1) тимические – Т-активин, тималин, тимостимулин и др.; 2) костномозговые – миелопид; 3) рекомбинантные цитокины – интерлейкин-1b (беталейкин), интерлейкин-2 (ронколейкин), интерферон альфа (реальдирон); 4) микробные – ликопид, рибомунил, бронхомунал, ИРС-19, имудон; 5) синтетические – метилурацил, нуклеинат натрия, индукторы интерферонов; 6) производные азолов – бендазол, левамизол; 7) стимуляторы репарации и метаболизма – деринат, спеленин, церулоплазмин [10, 16, 23, 24, 27, 28, 42, 47].

По данным В.П. Вавиловой и соавт. (2009), при назначении гомеопатических препаратов пациентов с гипертрофией аденоидов можно условно разделить на пять конституциональных типов: 1) физиологическая гиперплазия – гомотоксикологическое лечение – Traumeel, Limphomiosot, GrafitHommocord; 2) гипоиммунный – Traumeel, Limphomiosot, Echinaceacompositum, GrippHeel; 3) лимфоидный – Traumeel, Limphomiosot, Engistol, GrippHeel; 4)нормергический – Traumeel; 5) атопический – Limphomiosot, Hepeel, Psorinoheel, Leptandracompositum. Учитывая особенности строения и функционирования NALT-системы, эти выводы справедливы и для ГНМ. При небольшом увеличении миндалин рекомендуют Umkalor, Limphomiosot, Tonsilotren по стандартной схеме [5, 27].

Из методов физиолечения применяются ультразвуковая (УЗ) терапия на проекцию НМ с помощью аппарата ЛОР-3; вакуумгидротерапия с минеральными водами, препаратами растительного и животного происхождения с антисептическими свойствами; полоскание и орошение горла морской и минеральной водой; ингаляции углекислыми минеральными водами, грязевым раствором, фитонцидами, отварами шалфея, ромашки, растительными маслами; кислородные коктейли; электрофорез и аппликации грязевого раствора на подчелюстную область; ультрафонофорез грязью на проекцию НМ; магнитным полем (УВЧ, СВЧ) на подчелюстные лимфатические узлы [5, 27].

Большое внимание уделяется различным методикам квантовой терапии. Это связано с хорошим кровоснабжением ЛОР-органов, что способствует реализации фототерапевнических эффектов света с разной длиной волны [3, 46].

Чаще всего используют коротковолновое ультрафиолетовое (КУФ) облучение через широкий тубус с 1–1,5 до 3 биологических доз на каждую миндалину, ежедневно, курс 4–5 облучений [27, 46]. Благодаря высокой энергии кванта это излучение обладает выраженной бактерицидной активностью. Однако, по данным В. А. Овсянникова (2005), оно может изменять структуру клеточных молекул и ДНК, способствует образованию активных онкогенов, подавляет активность репарационных механизмов и иммунной системы.

М.А. Хан и соавт. (2001) доказали эффективность фототерапии полихроматическим некогерентным поляризованным светом, генерируемым аппаратами «Биоптрон» (λ=480-3400 нм). Она способствует санации лакун миндалин, уменьшению признаков хронического воспаления, размеров и болезненности региональных лимфоузлов, коррекции показателей системного иммунитета.

Возможно применение при ГНМ когерентного низкоинтенсивного красного света (НКС) (ГНЛ, λ=628 нм, t= 120 с, плотность потока мощности (ППМ)=3-5 мВт/см2). В основном рекомендуется фарингеальная методика освещения. Курс лечения 10 ежедневных процедур [3, 8, 27, 46]. При гипертрофии НМ и аденоидов красной (аппарат «Матрикс», λ=630-650 нм, импульсный режим, ППМ=5-7 мВт/см2) или инфракрасной частями спектра (аппараты «Узор», «Матрикс», λ=890 нм, импульсный режим, ППМ=10-15 мВт/см2) последовательно симметрично освещают слизистую носа и НМ, проекций миндалин и биологически активных точек [8, 22].

В.П. Вавилова и соавт. (2009) для профилактики хронического аденоидита, при наличии у ребёнка гипертрофии НМ и аденоидов, рекомендуют симметричное освещение насадками магнитоинфракрасного лазерного аппарата «Рикта 01» слизистой оболочки носа и миндалин (частота 50 Гц, t=60 c), проекций НМ (частота 5 Гц, t=60 c), а также биологически активных точек. Предлагаемая методика позволяет купировать воспаление, а также обладает иммуномодулирующими свойствами.

М.А. Золотарёва и соавт. (2014) при ГНМ используют УЗ-, магнито- идециметроволновую (ДМВ)-терапию и КУФ-облучение миндалин. У детей до 5 лет назначают УЗ- и магнитотерапию. Воздействуют переменным низкочастотным магнитным полем аппарата АМнп-01 на заднечелюстную область (величина индукций 10 мтл, режим синусоидальный, t=6-20 мин). В возрасте старше 5 лет проводят УЗ- и ДМВ-терапию. Аппарат «Ранет», мощность 5 Вт, экспозиция по 4 мин. на каждую миндалину, методика контактная. УФ-облучение выполняют интегральным и коротковолновым спектром через тубус, с 1 до 3 биодоз. Курс 8–10 процедур. Эффективность этой методики объективно подтверждается динамикой цитокинов в крови и отделяемого НМ.

Перспективным в лечении ГНМ является применение бесконтактной усовершенствованной методики фотодинамической терапии ХТ, включающей освещение НМ и ротоглотки квазимонохроматическим НКС после предварительной их обработки метиленовым синим [31]. Она обеспечивает быстрый и стойкий терапевтический эффект, проявляющийся регрессом местных признаков хронического воспаления, значительным уменьшением размеров НМ, а также обладает определёнными иммунотропными свойствами.

При неэффективности консервативного лечения и выраженных формах ГНМ проводят тонзиллотомию – удаляют выступающие части миндалин. При оценке показаний к ней учитывают как функциональное состояние миндалин, так и их влияние на организм ребёнка. Тонзиллотомия, как правило, проводится детям 5–7 лет с помощью тонзиллотомов различных конструкций, конхотомов, а также хирургических лазеров, аргон-плазменной коагулязии, радиочастотной и ультразвуковой резекции, что позволяет фактически избежать кровотечения [2, 4, 27, 29, 30, 50]. Диатермокоагуляция и криохирургия в данном случае имеют существенные недостатки: не известна точная глубина воздействия, высок риск повреждения крупных артерий, под покровом изменённой ткани всегда остаются «действующие» лакуны, содержащие микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, что приводит к образованию кист и т. д. [2]. По сравнению с тонзиллэктомией, тонзиллотомия менее травматична и лучше переносится пациентами [55].

Представленный обзор публикаций содержит современные представления об особенностях иммунологии НМ в норме и при гипертрофии. При ГНМ, как правило, встречаются неспецифические изменения одновременно в нескольких звеньях системного и местного иммунитета, связанные с заболеваниями, на фоне которых она протекает. Существенная роль ИДС и аллергических заболеваний в этиопатогенезе говорит о необходимости использования в диагностике этого состояния комплексного исследования иммунного статуса. Оно позволяет объективно определить функциональную активность НМ и тактику терапии. В работе представлены основные подходы к комплексному консервативному и оперативному лечению ГНМ.

Рецензенты:

Павлюченко И.И., д.м.н., заведующий кафедрой клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Краснодар.

Колесникова Н.В., д.б.н., профессор, заведующая Центральной научно-исследовательской лабораторией, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Краснодар.