Одним из часто встречающихся состояний является гипертрофия нёбных миндалин (ГНМ). Её распространённость существенно варьирует от 5–6,6 % [45] до 87,3 % [12]. Гипертрофия – компенсаторный процесс, характеризующийся увеличением размеров и функциональных возможностей органа. Гиперплазия связана с повышением его размеров из-за избытка факторов роста. В нёбных миндалинах (НМ) могут наблюдаться оба этих состояния в зависимости от индивидуальных особенностей иммунитета [50].
НМ входят в состав NALT – лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой верхних дыхательных путей (ВДП), и служат одним из главных источников иммунных клеток. Эта система является местом, где происходит знакомство с антигеном и начинается иммунный ответ [6, 10, 24, 30, 34, 35, 39, 64].
Благодаря наличию различных эффекторных клеток, НМ играют существенную роль в механизмах местной и системной защиты. Важнейшими их элементами являются Т- и В-лимфоциты, которые обеспечивают развитие клеточного и гуморального иммунитета, существование механизмов иммунологической памяти. Доказана возможность синтеза плазматическими клетками миндалин IgM, A, G, D, а также sIgA и sIgM, постоянно присутствующих на поверхности слизистой оболочки [24, 30, 34, 35, 64]. Взаимодействие мембранозных клеток, сочетающих функции адсорбции, переноса и презентации антигенов, с иммунными клетками слизистой оболочки глотки определяет характер иммунного ответа [34, 35, 39, 60, 64].
Активный фагоцитоз, происходящий в НМ, имеет значение в неспецифической и специфической защите всего организма. К одним из основных сигнальных рецепторов, экспрессирующихся эффекторными клетками, относятся toll-рецепторы [51, 57, 58, 64, 67]. Важными антимикробными факторами также являются дефенсины [64, 68], лактоферрин, трансферрин, элементы системы комплемента [7, 39, 51, 64].
В развитии иммунных реакций определяющую роль играют цитокины, которые регулируют развитие и течение воспаления, взаимодействие, пролиферацию и функциональную активность клеток [39, 51, 64]. Многие из них присутствуют в слюне (интерлейкин (IL) -1, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6,IL-8, фактор некроза опухоли (ФНО)-
,
-интерферон (ИНФ), эпидермальный фактор роста) [34, 35, 59], миндалинах (IL-6, IL-8, IL-10, ФНО-, трансформирующий фактор роста-β) [21, 38, 43] и аденоидах (IL-6, IL-8, IL-10, ФНО-) [21, 43].
В настоящее время ГНМ рассматривают как иммунореактивное состояние, связанное с мобилизацией компенсаторных возможностей лимфоидного кольца глотки при адаптации организма к постоянно меняющимся условиям жизни [4, 5, 27, 50].
Одна из основных причин её развития связана с особенностями формирования иммунной системы. У детей 1,5–3 лет имеется физиологическая недостаточность клеточного и гуморального иммунитета, что при повышенной антигенной нагрузке приводит к развитию гипертрофии и хронического воспаления. К 6–7 годам размеры миндалин, концентрации иммунных клеток и фолликулов достигают максимума, что способствует нарушению дренажа лакун. В пубертатный период начинается уменьшение величины НМ с этим связано определённая обратимость процессов гипертрофии [4, 5, 8, 24, 27, 30, 34, 35, 36, 50].
На существенную роль индивидуальных особенностей иммунологической реактивности указывают частое сочетание гипертрофии нёбных и глоточной миндалин, а также гиперплазия лимфоидных элементов при рецидивах после аденотомии у таких пациентов. Первичные иммунодефицитные состояния (ИДС) в данном случае встречаются редко, в основном они вторичны и связаны с рецидивирующими воспалительными ЛОР-заболеваниями, вирусными инфекциями [5, 9, 10, 24, 27, 50]. Из-за высокой лимфотропности возбудителя лимфопролиферативный синдром характерен для патогенеза инфекций, вызванных стрептококком, герпес-[40] и аденовирусами, вирусом Эпштейна – Барр [26, 51].
Важное значение аллергии в этиопатогенезе подтверждается высокой вероятностью её сочетания с ГНМ, отрицательной динамикой аллергических заболеваний после тонзилэктомии, обнаружением в ткани миндалин большого количества тучных клеток в различных стадиях дегрануляции, плазмацитов и скоплений эозинофилов [5, 27, 50]. По данным Е.В. Шабалдиной и соавт. (2014), гипертрофия глоточной и нёбных миндалин может быть проявлением генетически детерминированных аллергических конституций, которые ассоциированы с полиморфизмом IL1RaN 2R/2Rи IL1bT/T.
Предрасполагающими факторами также могут быть детские инфекции, гиповитаминоз, неблагоприятные бытовые и социальные условия и другие.
Даже при отсутствии гнойного воспаления на поверхности НМ вегетирует разнообразная микрофлора с высокой интенсивностью колонизации: Streptococcusspp., Staphуlococcusspp., Candidaalbicans, Enterococcusfaecalis и др.[41].
A. Stjernquist-Desatnik и E. Holst (1999), изучая микрофлоруминдалин при гипертрофии и хроническом тонзиллите (ХТ), не выявили различий в изолятах, в обеих группах основными видами анаэробов были Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, Veillonella, Actinomyces, Propionobacterium, Peptostreptococcus, среди аэробов – Haemophilis, Neisseria, Moraxella, Corynebacterium, Staphуlococcus, Streptococcus.
В настоящее время доказана роль бактериальных биоплёнок в качестве одной из причин длительного, осложнённого течения воспаления в НМ. Биоплёнки могут прикрепляться к анатомическим поверхностям, взаимодействовать друг с другом, имеют повышенную устойчивость к антибиотикам, факторам иммунитета и внешним воздействиям [11, 44]. Особенно часто они выявляются на поверхности НМ у детей с рецидивирующим и хроническим тонзиллитом [56, 61]. Доказана способность Streptococcuspyogenes формирования биоплёнок in vitro [17, 18, 19] и in vivo [63]. Установлено, что у пациентов с рецидивирующим тонзилофарингитом они встречаются в 2 раза чаще, чем при ГНМ [53]. При этом у детей с ХТ степень гипертрофии миндалин коррелирует с частотой встречаемости биоплёнок [66].
Большое количество системных и местных иммунных реакций, в которых участвуют НМ, а также механизмов этиопатогенеза их гипертрофии, обуславливают разнообразие иммунологических изменений, регистрируемых авторами.
У часто и длительно болеющих детей (ЧБД) с очагами хронической носоглоточной инфекции и ГНМ зарегистрировано изменение показателей системного (низкие концентрации CD3+, CD4+, CD8+-лимфоцитов, IgM,A, увеличение уровней CD16+-клеток иIgG) и местного иммунитета (уменьшение количества CD3+, CD4+, CD8+-лимфоцитов, IgMи G) в зависимости от длительности заболевания [13]. Возможно снижение содержания в крови CD4+,CD8+,CD95+,CD16+-лимфоцитов, количества и функциональной активности нейтрофилов, изменение содержания IgA,M,G, α- и -ИНФ [37], недостаточность sIgА и лизоцима в носовом секрете [8].
Для детей с гипертрофией нёбных и глоточной миндалин 2–3 степени характерны воспалительные изменения и гиперплазия лимфоидных фолликулов, межфолликулярной ткани, дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов: в сыворотке наблюдается увеличение количества IL-8, ФНО-и снижение IL-6, IL-10, а в лимфоидной ткани их содержание повышено. Это указывает на неадекватность иммунного ответа и хронизацию воспаления [21, 43].
А.Г. Волков и С.Р. Трофименко (2007) у пациентов, часто болеющих вирусными инфекциями (ОРВИ) с осложнениями в виде аденоидитов, тонзиллофарингитов, выявили как супрессию различных звеньев системного иммунитета (снижение концентраций CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+ -лимфоцитов, показателей фагоцитоза, уровней IgG и A), так и недостаток sIgA в носовом и орофарингеальном секрете.
По данным Н.М. Хмельницкой и соавт. (2000), у детей с ГНМ 2–3 степени в сыворотке наблюдается увеличение количества Т-лимфоцитов с нарушением рецепторной функции, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, сенсибилизация к антигенам стафилококка и стрептококка. В лакунах отмечаются высокие общая бактериальная обсеменённость и концентрации лимфоидных клеток с признаками перегруженности антигеном. По мнению авторов, ГНМ является компенсаторно-приспособительным процессом с повышением функциональной активности лимфоидной ткани.
У детей до 10 лет чаще встречается гиперплазия НМ, у подростков увеличивается частота перитонзиллярных абсцессов, а позже преобладает ХТ. Эти состояния сочетаются в основном с вторичными ИДС. Изменения иммунного статуса зависят от конкретных вариантов тонзиллита: снижение уровней CD3+, CD4+-лимфоцитов, повышение количества CD8+-клеток, IL-1 и ФНО-, дисиммуноглобулинемия с понижением или увеличением содержания sIgA, дефицит лизоцима, активация фагоцитов, нередко с нарушением киллинга бактерий [16, 24].
Л.Ф. Азнабаева и соавт.(2007) выявили у пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями околоносовых пазух в НМ морфологические признаки хронического воспаления (фиброз, склероз) и иммунного реагирования («прорыв» лимфоцитов в эпителий, снижение плотности лимфоидного представительства) на фоне дисбаланса активации факторов защиты в виде увеличения лимфоцитов Т-звена (CD3+,CD4+,CD8+,CD16+), В-звена (CD22+), маркеров антигенпрезинтации (HLA-DR+) и FasR (CD95+), снижения процессов пролиферации (CD25+,CD71+). В слюне наблюдается повышение продукции IgA на фоне снижения уровня IgG. Указанные изменения говорят о возможном срыве адаптационных возможностей миндалин при хронических процессах.
Для детей с гипертрофией нёбных и глоточной миндалин, ассоциированных с полиморфизмом IL1RaN 2R/2Rи IL1bT/T, характерны дефицит системных Т-лимфоцитов, высокие локальный уровень IL1Ra и индекс инфицирования глотки условно-патогенной микрофлорой с вирулентными свойствами [52].
До сих пор остаётся неясно, что первично: дисбиоз слизистых оболочек или нарушение иммунитета. Отношения между иммунной системой и инфекционными агентами являются взаимозависимыми: инфекции могут быть как причиной, так и результатом ИДС. При этом нельзя исключать первичные нарушения и/или определённые особенности иммунологической реактивности [9, 10, 50, 64].
О роли лимфоидных образований глоточного кольца в иммунных реакциях и опасности их необоснованного удаления говорит тот факт, что у детей после тонзиллэктомии возрастает заболеваемость ОРВИ с последующим уменьшением количества В-лимфоцитов, дисиммуноглобулинемией (снижение уровня IgA,М в крови, sIgA в слюне), развитием субатрофических или гиперпластических процессов ВДП, что требует иммунокоррекции [26]. A.J.C.Ballesteretal. (2005) установили чёткую взаимосвязь между предварительной тонзиллэктомией и последующим острым аппендицитом. Хотя другие авторы при изучении влияния тонзиллэктомии и тонзиллотомии на клинические симптомы у детей с ГНМ не выявили статистически значимых различий в срочных и отдалённых эффектах [55, 62].
Результаты иммунологических исследований обращают внимание клиницистов на необходимость бережного отношения к небным и глоточной миндалинам у детей до 8 лет, поскольку с их присутствием в организме связано формирование иммунного барьера слизистых оболочек ВДП [10, 26, 50].
У ЧБД доказать причастность гипертрофированных миндалин к заболеваниям могут объективные методы лабораторной диагностики, в том числе исследование показателей системного и местного иммунитета, аналогичные обследованию при ХТ. Это позволяет оценить функциональную активность и резерв НМ, уточнить эффективность проводимой терапии [50].
Для диагностики ХТ авторами рекомендуется определение различных параметров системного и местного иммунитета, а также цитокинового профиля [32, 33].
Комплексное исследование иммунного статуса обычно включает: определение уровней CD3+, CD4+, CD8+, CD16+/CD56+, CD19+-лимфоцитов, соотношения CD4+/CD8+; количества IgM, G, A; показателей фагоцитоза (поглотительная и функциональная активность нейтрофилов). Дополнительно изучают активность лимфоцитов, системы комплемента, цитокиновый, интерфероновый статус и др. Оно позволяет установить наличие ИДС и определить тактику терапии [7, 9, 10, 16, 20, 24, 47, 51, 64].
Для объективной оценки состояния НМ на их поверхность под воздействием переменного магнитного поля наносят бактериальную вакцину. При сохранении функциональной активности содержание общего sIgA в ротоглоточном секрете повышается минимум на 30 % [20].
Необходимо учитывать, что даже при компенсированной и декомпенсированной формах ХТ в 75 % наблюдений встречаются сходные иммунологические изменения, а иммунопатологические реакции характерны только для 5 % и 15 % пациентов соответственно. Поэтому при выборе метода лечения решающей является лабораторная оценка функционального состояния НМ и системы иммунитета в целом [14].
В случае небольших отличий показателей системного иммунитета от значений нормы, особенно при отсутствии очагов хронической инфекции, достаточно указывать достоверную направленность изменений с учётом клиники заболевания [9, 14, 47, 50].
При отсутствии функциональных нарушений, включая признаки хронического воспаления, ГНМ 1–2 степени может являться конституциональной нормой, не требует специального лечения, а нуждается только в динамическом наблюдении [2, 4, 29, 50].
При слабо выраженных формах гипертрофии местно применяют вяжущие, прижигающие средства: полоскание горла растворами танина (1:1000), антисептиков, смазывние 2–5% р-ром азотнокислого серебра [27, 29].
Иммунокоррекция является одним из основных компонентов комплексного лечения ГНМ. При назначении конкретных препаратов, схемы и длительности терапии особое внимание должно уделяться результатам комплексного иммунологического обследования пациента. Чаще всего иммуномодуляторы разделяют на следующие группы: 1) тимические – Т-активин, тималин, тимостимулин и др.; 2) костномозговые – миелопид; 3) рекомбинантные цитокины – интерлейкин-1b (беталейкин), интерлейкин-2 (ронколейкин), интерферон альфа (реальдирон); 4) микробные – ликопид, рибомунил, бронхомунал, ИРС-19, имудон; 5) синтетические – метилурацил, нуклеинат натрия, индукторы интерферонов; 6) производные азолов – бендазол, левамизол; 7) стимуляторы репарации и метаболизма – деринат, спеленин, церулоплазмин [10, 16, 23, 24, 27, 28, 42, 47].
По данным В.П. Вавиловой и соавт. (2009), при назначении гомеопатических препаратов пациентов с гипертрофией аденоидов можно условно разделить на пять конституциональных типов: 1) физиологическая гиперплазия – гомотоксикологическое лечение – Traumeel, Limphomiosot, GrafitHommocord; 2) гипоиммунный – Traumeel, Limphomiosot, Echinaceacompositum, GrippHeel; 3) лимфоидный – Traumeel, Limphomiosot, Engistol, GrippHeel; 4)нормергический – Traumeel; 5) атопический – Limphomiosot, Hepeel, Psorinoheel, Leptandracompositum. Учитывая особенности строения и функционирования NALT-системы, эти выводы справедливы и для ГНМ. При небольшом увеличении миндалин рекомендуют Umkalor, Limphomiosot, Tonsilotren по стандартной схеме [5, 27].
Из методов физиолечения применяются ультразвуковая (УЗ) терапия на проекцию НМ с помощью аппарата ЛОР-3; вакуумгидротерапия с минеральными водами, препаратами растительного и животного происхождения с антисептическими свойствами; полоскание и орошение горла морской и минеральной водой; ингаляции углекислыми минеральными водами, грязевым раствором, фитонцидами, отварами шалфея, ромашки, растительными маслами; кислородные коктейли; электрофорез и аппликации грязевого раствора на подчелюстную область; ультрафонофорез грязью на проекцию НМ; магнитным полем (УВЧ, СВЧ) на подчелюстные лимфатические узлы [5, 27].
Большое внимание уделяется различным методикам квантовой терапии. Это связано с хорошим кровоснабжением ЛОР-органов, что способствует реализации фототерапевнических эффектов света с разной длиной волны [3, 46].
Чаще всего используют коротковолновое ультрафиолетовое (КУФ) облучение через широкий тубус с 1–1,5 до 3 биологических доз на каждую миндалину, ежедневно, курс 4–5 облучений [27, 46]. Благодаря высокой энергии кванта это излучение обладает выраженной бактерицидной активностью. Однако, по данным В. А. Овсянникова (2005), оно может изменять структуру клеточных молекул и ДНК, способствует образованию активных онкогенов, подавляет активность репарационных механизмов и иммунной системы.
М.А. Хан и соавт. (2001) доказали эффективность фототерапии полихроматическим некогерентным поляризованным светом, генерируемым аппаратами «Биоптрон» (λ=480-3400 нм). Она способствует санации лакун миндалин, уменьшению признаков хронического воспаления, размеров и болезненности региональных лимфоузлов, коррекции показателей системного иммунитета.
Возможно применение при ГНМ когерентного низкоинтенсивного красного света (НКС) (ГНЛ, λ=628 нм, t= 120 с, плотность потока мощности (ППМ)=3-5 мВт/см2). В основном рекомендуется фарингеальная методика освещения. Курс лечения 10 ежедневных процедур [3, 8, 27, 46]. При гипертрофии НМ и аденоидов красной (аппарат «Матрикс», λ=630-650 нм, импульсный режим, ППМ=5-7 мВт/см2) или инфракрасной частями спектра (аппараты «Узор», «Матрикс», λ=890 нм, импульсный режим, ППМ=10-15 мВт/см2) последовательно симметрично освещают слизистую носа и НМ, проекций миндалин и биологически активных точек [8, 22].
В.П. Вавилова и соавт. (2009) для профилактики хронического аденоидита, при наличии у ребёнка гипертрофии НМ и аденоидов, рекомендуют симметричное освещение насадками магнитоинфракрасного лазерного аппарата «Рикта 01» слизистой оболочки носа и миндалин (частота 50 Гц, t=60 c), проекций НМ (частота 5 Гц, t=60 c), а также биологически активных точек. Предлагаемая методика позволяет купировать воспаление, а также обладает иммуномодулирующими свойствами.
М.А. Золотарёва и соавт. (2014) при ГНМ используют УЗ-, магнито- идециметроволновую (ДМВ)-терапию и КУФ-облучение миндалин. У детей до 5 лет назначают УЗ- и магнитотерапию. Воздействуют переменным низкочастотным магнитным полем аппарата АМнп-01 на заднечелюстную область (величина индукций 10 мтл, режим синусоидальный, t=6-20 мин). В возрасте старше 5 лет проводят УЗ- и ДМВ-терапию. Аппарат «Ранет», мощность 5 Вт, экспозиция по 4 мин. на каждую миндалину, методика контактная. УФ-облучение выполняют интегральным и коротковолновым спектром через тубус, с 1 до 3 биодоз. Курс 8–10 процедур. Эффективность этой методики объективно подтверждается динамикой цитокинов в крови и отделяемого НМ.
Перспективным в лечении ГНМ является применение бесконтактной усовершенствованной методики фотодинамической терапии ХТ, включающей освещение НМ и ротоглотки квазимонохроматическим НКС после предварительной их обработки метиленовым синим [31]. Она обеспечивает быстрый и стойкий терапевтический эффект, проявляющийся регрессом местных признаков хронического воспаления, значительным уменьшением размеров НМ, а также обладает определёнными иммунотропными свойствами.
При неэффективности консервативного лечения и выраженных формах ГНМ проводят тонзиллотомию – удаляют выступающие части миндалин. При оценке показаний к ней учитывают как функциональное состояние миндалин, так и их влияние на организм ребёнка. Тонзиллотомия, как правило, проводится детям 5–7 лет с помощью тонзиллотомов различных конструкций, конхотомов, а также хирургических лазеров, аргон-плазменной коагулязии, радиочастотной и ультразвуковой резекции, что позволяет фактически избежать кровотечения [2, 4, 27, 29, 30, 50]. Диатермокоагуляция и криохирургия в данном случае имеют существенные недостатки: не известна точная глубина воздействия, высок риск повреждения крупных артерий, под покровом изменённой ткани всегда остаются «действующие» лакуны, содержащие микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, что приводит к образованию кист и т. д. [2]. По сравнению с тонзиллэктомией, тонзиллотомия менее травматична и лучше переносится пациентами [55].
Представленный обзор публикаций содержит современные представления об особенностях иммунологии НМ в норме и при гипертрофии. При ГНМ, как правило, встречаются неспецифические изменения одновременно в нескольких звеньях системного и местного иммунитета, связанные с заболеваниями, на фоне которых она протекает. Существенная роль ИДС и аллергических заболеваний в этиопатогенезе говорит о необходимости использования в диагностике этого состояния комплексного исследования иммунного статуса. Оно позволяет объективно определить функциональную активность НМ и тактику терапии. В работе представлены основные подходы к комплексному консервативному и оперативному лечению ГНМ.
Рецензенты:
Павлюченко И.И., д.м.н., заведующий кафедрой клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Краснодар.
Колесникова Н.В., д.б.н., профессор, заведующая Центральной научно-исследовательской лабораторией, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Краснодар.