Разнообразие взглядов современных авторов на данную проблему отражает положение ОПР в последних классификациях психических заболеваний. В DSM-III острые психозы находились в рубриках «Психотические расстройства, ранее неуточненные» и «Другие неорганические психозы». В Международной классификации болезней 9-го пересмотра выделялись органические, интоксикационные, шизофренические и реактивные психозы. В DSM-IV острые психозы выделены в группу «Кратковременные психотические расстройства» и рассматриваются уже как кратковременные реактивные психозы.
Только в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) острые психозы были размещены в отдельной рубрике «Острые и преходящие психотические расстройства», где представлены лишь гетерогенными группами: «Транзиторные психозы» и «Состояния шизофренического спектра». В настоящее время в связи с разработкой новой МКБ 11, ставится вопрос о реорганизации данной рубрики.
Течение эндогенных заболеваний находится под влиянием как внутренних факторов, так и внешних, которые привносят своеобразие в адаптациогенез [7]. Роль экзогенных факторов в этиологии, патогенезе и течении эндогенных заболеваний, в том числе острых психотических расстройств, весьма значительна, однако недооценивается в ходе диагностики. Всеми признано весьма частое начало приступообразных форм эндогенных психозов в условиях внешнего воздействия [12]. Связь экзогенных факторов с клинической картиной эндогенного психотического приступа подчеркивают Назимова С.В. и Баранов П.А. [5]. Многие авторы обращают внимание на сходную с эндогенными психозами симптоматику при органических поражениях головного мозга [6].
Многие исследования сообщают о высокой частоте рецидивов ОПР [13, 14, 19] и низкой табильности диагностики с более чем 50% случаях изменение диагноза на другой [10, 16]. Это может свидетельствовать о клинической неоднородности больных с диагнозом «острое психотическое расстройство». В одних случаях речь шла о манифестации психоза, который в последующем правомерно квалифицировался как шизофренический [4]. По мнению некоторых авторов, в момент острого психоза адекватная оценка выявленной симптоматики невозможна, а диагностика шизофрении происходит при дальнейшем наблюдении развития заболевания, при подтверждении прогрессирующего характера нарушений [3]. Другие же авторы пишут о часто практикуемом «косметическом» вставлении диагноза из диагностической рубрики F23 вместо шизофрении в социальных целях [2].
Диагностическая и классификационная неопределенность острых психозов отражается на лечении и реабилитации больных данной психической патологией. В настоящее время помощь пациентам с ОПР нередко оказывается так же, как пациентам с дебютом шизофрении, равно как и больным с расстройствами шизофренического спектра с продолжительностью болезни 1-5 лет. При этом алгоритмы психофармакотерапии не сформированы, продолжительность лечения и реабилитации не определена [11].
Клиническая сущность ОПР до настоящего времени не имеет однозначной трактовки, что требует подробного изучения синдромальной структуры данной психической патологии. Привлекательность изучения острых психозов состоит в возможности описания прогредиентности течения и вариантов исхода, отсутствие данных о которых затрудняет прогнозирование течения заболевания.
Конечной целью исследования является изучение клинико-динамических особенностей острых психозов, призванное способствовать формированию индивидуально-дифференцированных практик, включающих алгоритм прогнозирования и новые превентивные стратегии терапии ОПР, а также комплекса реабилитационных мероприятий для пациентов, страдающих шизофренией, манифестацией которой явилось острое психотическое расстройство.
Первый этап исследования представляет собой клинический анализ и изучение динамических аспектов у больных, впервые перенесших ОПР.
Объект исследования. В выборку вошли больные в соответствии с МКБ-10, входящим в диагностическую рубрику F23 «Острые и преходящие психотические расстройства». Все пациенты находились на лечении в круглосуточном стационаре, некоторые продолжили лечение в режиме дневного стационара, а в дальнейшем - под диспансерным наблюдением в Алтайской краевой клинической психиатрической больнице им. Ю. К. Эрдмана (АККПБ). За период с 2006 по 2011 гг. нами было обследовано 146 пациентов. Количество мужчин и женщин в нашем исследовании составило 86 (58,9%) и 60 (41,1%) соответственно. Период катамнестического обследования больных составил от 2 до 5 лет.
Результаты и их обсуждение
При сборе анамнеза у 45 (30,8%) больных данной диагностической группы была выявлена наследственная отягощенность.
Нами была проанализирована семейная ситуация пациентов. На момент манифестации психоза 46 (31,5 %) состояли в браке. 79 (54,1 %) человек из 1-й группы никогда не состояли в браке, проживали либо в нуклеарной семье, отношения в которой отличались формальностью, либо одни. 20 (13,7 %) человек были официально разведены. Также 1 пациентка являлась вдовой.
На момент начала заболевания пациенты имели следующее образование: высшее 36 (24,66%) пациентов, неоконченное высшее 24 (16,44%), среднее профессиональное 13 (8,9%), начальное профессиональное 33 (22,6%), среднее 34 (23,29%), неполное среднее 6 (4,1%). При манифестации психоза 59 (40,41%) нигде не работали, из них 2 (1,37%) состояли на бирже труда, 1 пациентка была на пенсии по возрасту, также 26 (17,8%) являлись учащимися колледжа, училища либо вуза. 61 (41,78%) пациентов были трудоустроены.
Нами изучалась статистика употребления психоактивных веществ (ПАВ) данной категорией больных: в 18 (12,33%) случаях исследованных нами историй болезни имеется указание на эпизоды употребления ПАВ, 2 случая употребления ПАВ непосредственно предшествовали возникновению заболевания. При этом большинство таких больных - лица мужского пола (12 мужчин и 2 женщины). 8 (5,48%) сообщили, что употребляли каннабиноиды, остальные 10 (6,85%) употребляли другие ПАВ, либо отказались сообщать подробности. Исследование злоупотребления пациентами алкоголем показало, что данное пристрастие (20 (13,7%) пациентов) свойственно также чаще мужчинам: 19 мужчин и 1 женщина. Также мы выявили 1 случай, когда алкогольный эксцесс предшествовал развитию психоза, и 1 случай, когда пациент начал алкоголизироваться непосредственно в психозе.
В сфере выявления анамнестических данных, касающихся возможных органических причин как провоцирующего фактора возникновения острых психозов, обнаружено, что у 50 (34,25 %) имеются органические знаки. Стоит отметить отсутствие целенаправленного выявления органической патологии у данных пациентов. 18 (12,33%) пациентов имели сопутствующую хроническую или рецидивирующую соматическую патологию в одной или двух системах органов.
Средняя длительность госпитализации составила 44,9 дней.
В ходе лечения в круглосуточном стационаре 93 (63,7%) пациентам сразу удалось назначить наиболее подходящий для них нейролептик: 46 (31,5%) препарат из группы атипичних антипсихотиков, 47 (32,19%) типичных нейролептиков.
53 (36,3%) пациентам не удалось сразу подобрать препарат, происходила смена ведущего нейролептика:
1) типичный нейролептик на другой типичный у 15 (10,27%) пациентов;
2) атипичный на типичный - 14 (9,59%);
3) типичный на атипичный - 12 (8,22%);
4) атипичный на другой атипичный - 3 (2,05%);
5) ведущий нейролептик менялся неоднократно у 9 (6,16%) пациентов.
Один нейролептик получали 95 (65,07%) испытуемых, а 51 (34,93%) сразу два.
Также в ходе лечения, помимо антипсихотиков, были назначены следующие препараты:
1) антидепрессанты в 34 (23,29%) случаях;
2) противосудорожные препараты в 13 (8,9%) случаях;
3) препараты лития в 3 (2,05%) случаях.
После лечения в круглосуточном стационаре лишь 24 (16,44%) пациента продолжили реабилитацию в клинике первого психотического эпизода, при этом 17 (70,83% из них) окончили полный курс, а 7 (29,17%) по ряду причин были выписаны, окончив неполный курс.
В ходе дальнейшего катамнестического наблюдения за этими пациентами мы выяснили, что у 36 (24,66%) пациентов диагноз остался прежним, рецидива психотической симптоматики не наблюдалось. У 110 (75,34%) диагноз был изменен:
1) 92 (63,01%) случая, когда окончательный диагноз звучал как параноидная шизофрения;
2) 6 (4,11%) - шизоаффективное расстройство;
3) 4 (2,74%) - малопрогредиентная шизофрения;
4) 1 случай - маниакально-депрессивный психоз;
5) 1 случай - органическое шизофреноподобное расстройство;
6) 1 случай - хроническое бредовое расстройство в инволюционном периоде;
7) а также 3 случая, когда диагноз неоднократно был изменен, однако заключительный диагноз - параноидная шизофрения.
Заключение
Проведенный нами клинико-эпидемиологический анализ острых психозов в 68 % случаев показал молодой возраст манифестации заболевания (15-30 лет). Нами было выявлено, что превалирующее число ОПР (62 %) возникают на фоне внешних причин. Обнаруженные факты регоспитализаций, ошибочной диагностики, низких показателей успешности лечения препятствуют эффективному оказанию психиатрической помощи и реабилитации. По нашему мнению, в известной степени это связано с разницей во взглядах на проблему острых психозов в теории, а также с отсутствием единой трактовки их психопатологической структуры, классификации, рекомендаций по терапии и реабилитации таких пациентов. Это указывает на необходимость дальнейшего изучения острых психотических расстройств с целью решения вышеперечисленных проблем.
Рецензенты:
Рыбалко М.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой психологии, психотерапии и педагогики ГБОУ ВПО Алтайский Государственный Медицинский Университет Министерства здравоохранения России, г. Барнаул;
Семке А.В., д.м.н., профессор, заместитель директора по научной и лечебной работе ФГБУ «НИИ ПЗ СО РАМН»,г. Томск.