Исследования в области психологического сопровождения пациентов с соматическими заболеваниями всегда имели свою актуальность. В данной работе мы хотим рассмотреть важность и эффективность подобного рода психологической помощи на примере больных туберкулезом легких. В последнее десятилетие в нашей стране предпринимаются меры по совершенствованию качества медицинской помощи, улучшению экологической ситуации, повышению материального благосостояния, социальных гарантий и культурного уровня, а также расширения просветительской работы в области медицины и здоровья населения. Заболеваемость туберкулезом в России в 2013 году составляла 63 случая на 100 тысяч человек, смертность - чуть более 11 случаев на 100 тысяч россиян. За последний год смертность от этого заболевания снизилась более чем на 8 % (по данным Минздрава). Причем 90 % вывяленных случаев - это туберкулез легких. Туберкулез легких считается самой эпидемически опасной локализацией заболевания. Заболеваемость и смертность от туберкулеза в России снижаются, однако специалистов тревожит распространение лекарственно устойчивых форм заболевания, одна из причин, данной ситуации кроется в преждевременном прекращении лечения или перерывы приема противотуберкулезных препаратов по вине самого пациента [9].
Цель данной работы заключалась в анализе социальных и психологических факторов комплаентности больных туберкулезом легких, т.е. степени соответствия поведения пациента и назначений врача. Эмпирической базой являлся КУ «Республиканский противотуберкулезный диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии г. Чебоксары. Выборку исследования составили пациенты стационара и амбулаторного отделения с диагнозом туберкулез легких. Общее количество испытуемых 50 человек, из них 36 мужчин и 14 женщин, возраст от 20 до 79 лет. Причем возрастная группа от 25 до 44 лет является доминирующей (35 %). Исследование проводилось с помощью специально разработанной анкеты [1]. Все вопросы анкеты были разделены на пять разделов: общая информация о пациентах, социальные факторы риска, информированность пациентов о заболевании, отношение к болезни, отношение с социумом.
Результаты исследования показали, что начальное образование имеют 2,7 % (муж.), неполное среднее 8,3 % (муж.), среднее 47,2 % (муж.) и 42,9 % (жен.), среднее профессиональное 30,6 (муж.) и 50.% (жен.), незаконченное высшее - 5,6 % (муж.), 5,6 % (муж.) и 7,1.% (жен.) имеют высшее образование. Таким образом, данная выборка представлена испытуемыми в основном со средним и средним профессиональным образованием. У большинства испытуемых - 94,4 % (муж.) и 92,9 % (жен.) заболевание выявлено первично. Диагноз поставлен менее 2-х месяцев у 41,7.% (муж.) и 21,4 % (жен.), от 2-х до 6 мес. - 27,8 % (муж.) и 35,7 % (жен.), от 6 мес. до 1 года - 22,2.% (муж.) и 35,7 % (жен), более года находятся на лечении 2,7 % (муж.) и 7,2 % (жен.).
Большинство авторов изучало проблему низкой приверженности лечению больных туберкулезом по отдельным признакам. В то время как приверженность больного туберкулезом лечению определяется совокупностью множества факторов. Отмечено, что при лечении больных туберкулезом мало внимания уделяется учету роли психологических факторов, тесно взаимосвязанных с их гендерными, возрастными особенностями [5]. Психологические ресурсы личности при хроническом заболевании могут подразделяться на интраперсональные и интерперсональные [2], что необходимо учитывать при работе над повышением приверженности к лечению и при туберкулезе. Среди личностных особенностей больных впервые выявленным туберкулезом легких, во многом определяющих приверженность лечению, исследователи выделяют высокие показатели оптимистичности, связанной со снижением критичности и анозогнозией [4]. Снижение комплаентности при туберкулезе может соотноситься с определенными психоэмоциональными нарушениями и снижением качества жизни больных [8].
Дальнейшее исследование было построено на решении следующих задач:
1) выявить социально-демографические факторы, обуславливающие низкую приверженность лечению (пол, возраст, наличие работы, образования и семьи, материального благосостояния, вредные привычки);
2) определить уровень знаний пациентов о заболевании и особенностей течения туберкулезного процесса;
3) изучить особенности формирования информационной среды больных туберкулезом;
4) исследовать характер отношения к своему заболеванию и степени приверженности к лечению.
Результаты исследования профессионального состава больных показали, что большинство пациентов это рабочие - 55,6 % (муж.) и 42,9 % (жен.), а также 8,3 % (муж.) и 14,3 % (жен.) - служащие, занятых в сельском хозяйстве - 2,7 % (муж.) и 7,1 % (жен.), учащиеся - 2,7 % (муж.), 14,3 % женщин - домохозяйки, больных пенсионеров - 5,6 % (муж.) и 7,1 % (жен.). Группу риска составляют безработные пациенты 25,1 % (муж.) и 14,3 % (жен.), так по оценки врачей, именно безработные больные чаще нарушают больничный режим и имеют перерывы в приеме лекарств. Отсутствие необходимости в листе нетрудоспособности, а также тяжелых клинических проявлений болезни (в особенности на начальных этапах), субъективно создает восприятие себя как здорового и как следствие приводит к срывам в лечении.
Наличие поддержки со стороны семьи и близких является благоприятным фактором в лечении болезни. Тот факт, что большинство пациентов состоят в официальном и гражданском браке - 56,1 % (муж.) и 85,8 % (жен.), делает их психологически более защищенными и при этом более ответственными. Это находит подтверждение в ответах на вопрос: «Кому в первую очередь вы рассказали о болезни?», родственники - 50 % (муж.) и 71,4 % (жен.), а также у 38,8 % (муж.) и 28,6 % (жен.) кроме родственников, никто из знакомых не знает о болезни, то есть семья, по сути, является основным, а для некоторых больных единственным источником моральной поддержки.
Друзья и коллеги по работе в курсе заболевания лишь у 5,6 % (муж.) больных, а 2,6 % (муж.) вообще никому не рассказывали о своем диагнозе. Это во многом обусловлено тем, что больные с диагнозом туберкулез легких вынуждены перестраивать свои отношения с окружающими, по их мнению, «здоровые люди не способны понять больных, так как не переживали того, что переживают больные» - 38,9 % (муж.) и 42,9 % (жен.). 36,4 % (муж.) и 35,7 % (жен.) чувствуют отличия между собой и окружающими, так как «приходится ограничивать свое общение с окружающими» 36,4 % (муж.) и 35,7 % (жен.).
Результаты оценки отношений с родными наоборот показали, что «семья стала более внимательно ко мне относиться, проявляя заботу и поддержку» - 52,7 % (муж.) и 64,3 % (жен.).
Если факт наличия вредных привычек является косвенной причиной возникновения заболевания туберкулезом, то употребление алкоголя и никотина во время лечения не только снижает его эффективность, но и усугубляет состояние больного.
Среди опрошенных больных 63,9 % (муж.) и 14,3 % (жен.) курящих, употребляют алкоголь каждую неделю (не смотря на болезнь) - 5,6 % (муж.), употребляют по большим праздникам - 83,3 % (муж.) и 78,6 % (жен.), не употребляют - 8,3 % (муж.) и 21,4 % (жен.). Причем, не смотря на заболевание, не отказались от вредных привычек 50 % (муж.) и 14,3 % (жен.). Нежелание больных отказаться от пагубных привычек в определенной степени свидетельствует о нарушении предписаний врача, нежелании менять свой образ жизни, помогая процессу выздоровления.
Результаты оценки изменений материального положения больными показали, что 63,9 % (муж.) и 78,6 % (жен.) считают, что их материальное положение ухудшилось, 33,3 % (муж.) и 21,4 % (жен.) - полагают, что оно существенно не изменилось и 2,8 % (муж.) - улучшилось. По мнению больных, их тревожит неопределенность их дальнейшей профессиональной карьеры, так как наличие туберкулеза в диагнозе может стать причиной утраты трудоспособности или невозможности работы по своей специальности. Те, кто работали у частных предпринимателей, вообще оказались безработными. Беспокойство за свою дальнейшую судьбу, наличие материальных проблем, негативно сказывается на их эмоциональном состоянии, заставляет их скрывать болезнь от сослуживцев, знакомых. А если больной сам является частным предпринимателем, возникает желание прервать лечение, мотивируя это необходимостью зарабатывать деньги.
На следующем этапе была проведена оценка отношения пациентов к своему заболеванию и степень их приверженности лечению.
Так 94,4 % (муж.) и 92,9 % (жен.) верит в положительный исход лечения, и 5,6 % (муж.) и 7,1 % (жен.) не могут однозначно ответить на этот вопрос, при этом 5,6 % (муж.) и 7,1 % (жен.) не хотят продолжать лечение.
Общая оценка комплаентности опрошенных соответствует высокому уровню, так 100 % (муж.) и 92,9 % (жен.) принимают лекарства и процедуры в строгом соответствии назначений врача и лишь 7,1 % (жен.) принимают частично. Перерывы в лечении отмечены у 8,3 % (муж.) и 28,6 % (жен.); 7,1 % (жен.) уклоняются в ответе на данный вопрос.
«Сколько времени Вам нужно, чтобы вылечиться?», отвечая на данный вопрос, 22,2 % (муж.) и 28,6 % (жен.) считают, что полгода, 19,4 % (муж.) и 28,6 (жен.) - один год, 11,1 % (муж.) и 14,2 % (жен.) - указывают три - четыре месяца, что говорит об их адекватной оценке своего состояния, характера болезни и лечения. О недостаточной информированности может свидетельствовать такой ответ на данный вопрос, как «не знаю» - 47,2 % (муж.) и 28,6 % (жен.).
Отвечая на вопрос, «Кто должен Вам помочь вылечиться?» 44,4 % (муж) и 50% (жен) считают, что врачи и медперсонал, 50 % (муж.) и 42,9 % (жен.) - убеждены, что исход лечения зависит только от них самих; 5,6 % (муж.) - надеются на помощь родственников и друзей и 7,1 % (жен.) уклоняются от ответа.
В качестве места лечения опрошенные указывают такие варианты как «больница» - 30,6 % (муж.) и 36,8 % (жен.); «жить дома, но каждый день приходить за таблетками» предпочитают 58,2 % (муж.) и 57,1 % (жен.); «хочу, чтобы таблетки привозили домой» так считают 5,6 % (муж.) и 7,1 % (жен.), и для 5,6 % (муж.) - «не имеет значения».
Общий фон настроения у большинства пациентов хороший и оптимистичный - 83,3 % (муж.) и 64,3 % (жен.), что является важным условием в ходе лечения; 16,7 % (муж.) и 36,8 % отмечают у себя перепады настроения. Причем 30,6 % (муж.) и 50 % (жен.) считают, что «благодаря болезни получают то внимание, которого им не хватало всю жизнь».
Исследование особенностей формирования информационной среды больных туберкулезом показало, что большинство опрошенных стремятся расширить свои знания о болезни - 83,4 % (муж.) и 92,9 % (жен.), а у 8,6 % (муж.) и 7,1 % (жен.) нет данной потребности. В качестве основного источника информации для основной массы пациентов являются лечащие врачи и медперсонал больницы - 35,8 % (муж.) и 38,9 % (жен.), а для 30,6 % (муж.) и 11,1 % (жен.) - стенгазеты в поликлинике. Интернет как источник информации является вторым по популярности для 23,2 % (муж.) и 27,8 % (жен.). Кроме вышеуказанных были также отмечены: научно-популярная литература, периодическая печать, другие больные и родственники. Причем, в результате общения с другими больными туберкулезом у 72,2 % (муж.) и 71,4 % (жен.) появилось желание и уверенность в исходе лечения, у 19,4 % (муж.) и 21,5 % (жен.) желание лечиться не изменилось, а 5,6 % (муж.) и 7,1 % (жен.) утверждают, что в результате обмена информацией с другими пациентами желание лечиться пропало и они стали принимать не все препараты.
По мнению самих пациентов, они склонны больше доверять мнению квалифицированных специалистов, дополняя информацию посредством интернета. Отсутствие информации мотивирует больных к самостоятельному ее поиску, источник которой может быть не всегда достоверным и надежным. Кроме того, большинство опрошенных - 83,4 % считают, что инициатива должна исходить от медицинского персонала, так как есть проблемы, связанные с болезнью, о которых пациенты даже не догадываются, либо отрицаются ими, в силу действия защитных механизмов.
Так на вопрос: «Вы знаете, какой болезнью легких болеете?», 66,7 % (муж.) и 78,6 % (жен.) ответили - «туберкулез», а 33,3 % (муж.) и 21,4 % (жен.) ответили, что не знают. Причем, во всех случаях у больных диагноз установлен. «В вашей мокроте есть туберкулезные палочки?», ответ на данный вопрос у 57,4 % (муж.) и 85,7 % (жен.) - отрицательный, 8,3 % (муж.) ответили «да» и 33,3 % (муж.) и 14,3 % (жен.) не знают, так как 50 % из них ожидают результаты анализа на бакпосев.
Некоторая неопределенность была выявлена при ответе на вопрос «Можно ли от Вас заразиться этой болезнью?» - 8,3 % (муж.) и 7,1 % (жен.) считают, что да; 22,2 % (муж.) и 64,3 % (жен.) - считают, что нет; 69,5 % (муж.) и 28,6 % (жен.) - не знают.
Обобщая результаты исследования можно сделать вывод, что наличие таких факторов как отсутствие работы или потеря ее в связи с заболеванием, снижение материального благополучия ведут к ухудшению качества жизни пациентов с диагнозом туберкулез легких. Это делает их уязвимыми и заставляет прекращать лечение, объясняя это необходимостью зарабатывать себе на жизнь либо снижает их ответственность и также приводит к срывам в лечении. Участие семьи и близких для больных является основным, а в ряде случаев единственным источником эмоциональной, психологической и моральной поддержки. Данный фактор особенно актуален для формирования устойчивой приверженности лечению, так как большинство пациентов указывают на наличие вынужденной социальной изолированности, негативное отношение окружающих к их диагнозу, что вызывает отрицательные эмоции и как следствие снижает комплаентность. Возможно, данный фактор является причиной того, что большинство пациентов предпочли бы находиться дома, приходя в больницу лишь за лекарствами.
В целом результаты оценки данной выборки исследования указывают на высокий показатель комплаентности больных. Но имеются некоторые искажения в оценки характера заболевания и его прогнозов вследствие недостаточной информированности. Пациенты предпочитают получать информацию от медицинского персонала больницы, посредством межличностного доверительного взаимодействия.
С учетом вышеизложенных факторов, дальнейшая работа должна быть направлена на выявление социально-психологических детерминант, обуславливающих степень приверженности лечению больных туберкулезом легких (личностные особенности, тип отношения к болезни, уровень стрессочувствительности, копинг-стратегии и т.д.), и рассмотрение их во взаимосвязи с социально-демографическими характеристиками. Что впоследствии позволит разработать программу индивидуальной и групповой помощи пациентам с различным уровнем приверженности лечению, включая методы информационно-образовательного воздействия на пациентов, методик психокоррекционного характера, направленных на стабилизацию эмоционального состояния больных. Подчеркивается отсутствие единого терапевтического подхода ко всем больным, способного повысить их приверженность к лечению [3]. Необходимо обращаться к инновационным подходам [7]. Среди вопросов, лежащих в основе снижения приверженности больных туберкулезом к лечению, выделяют не только трудности доступа к медицинской помощи, но и невысокий уровень межличностного взаимодействия с медицинским персоналом при ее получении [6].
Рецензенты:
Николаев Е.Л., д.м.н., профессор, зав. кафедрой социальной и клинической психологии Чувашского государственного университета имени И. Н. Ульянова, г. Чебоксары;
Голенков А. В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой психиатрии, мед. психологии и неврологии Чувашского государственного университета имени И. Н. Ульянова, г. Чебоксары.