По данным эпидемиологических обследований, в Хабаровском крае наблюдается тенденция к увеличению распространенности и интенсивности кариеса во всех возрастных группах детского населения [1; 5]. В настоящее время кариес трактуется как болезнь нездорового образа жизни, обусловленная управляемыми и поведенческими факторами риска, вклад которых составляет до 80% у детей раннего возраста [8]. Современные достижения профилактики массовых стоматологических заболеваний позволяют эффективно предупреждать кариес путем соблюдения режима питания, тщательного ухода за полостью рта и использования метода фторидпрофилактики системно и местно [7]. Системное применение фторидов ведет к формированию кариесрезистентной эмали, но, несмотря на это, и после прорезывания необходимо обеспечить оптимальное содержание фторидов в средах, окружающих зуб: бактериальных пленках, ротовой и десневой жидкостях [10]. Фториды способствуют фиксации в организме кальция, что усиливает процесс минерализации минерального матрикса костей и зубов. Реминерализующее действие фторидов может проявляется в очагах деминерализации эмали, если в ротовой жидкости содержание этого микроэлемента будет 0,1 мг/на литр. При дефиците фторидов в питьевой воде эта концентрация не достижима, и составляет от 0,01 до 0,05 мг/на литр. Поэтому использование фторидсодержащих зубных паст и других F-содержащих локальных источников имеет высокое значение для предупреждения кариеса зубов [4].
Цель исследования
Провести картографирование и ранжирование территорий Хабаровского края по содержанию фторидов природных и питьевых вод в муниципальных районах Хабаровского края.
Материалы и методы исследования
Выполнен анализ данных о содержании фтора по результатам проб подземных и питьевых вод с 2008 по 2014 год, выполненных в испытательной лаборатории ФГБУ ЦАС «Хабаровский». Уровни содержания фторида оценивались по суммарной концентрации фторидов в природных и питьевых водах. Концентрация фторидов определялась в соответствии с ГОСТ 4386 в воде питьевого назначения и РД 52.24.360-08 в природных (подземных) водах методом прямой потенциометрии с использованием ионселективного электрода ЭЛИТ0221 Fˉ (фторид). Всего проанализировано 1475 проб воды. Ранжирование проводили на основании данных ВОЗ, разработавшей схему суточных величин потребления фтора для взрослых в зависимости от его концентрации в воде [4]. 1 зона – очень низкий уровень фтора в воде (менее 0,5 мг/л); вторая – низкий (0,5–0,8 мг/л); третья – оптимальный уровень (0,8–1,5 мг/л). Для анализа содержания фторидов в воде и картографирования мы использовали принцип административно-географического деления территории Хабаровского края на зоны: Северная, Центральная, Южная [2].
Результаты исследования
Результаты исследования питьевых и подземных вод свидетельствуют о колебаниях концентрации фторид-иона в источниках водоснабжения на территории Хабаровского края. 90% населения используют воду с максимальным содержанием фторид-иона менее 0,5 мг/литр фторид-иона (красный цвет на карте, рис. 1, 2).
Рис. 1. Содержание фторид-ионов в питьевых водах зоны Хабаровского края
Рис. 2. Содержание фторид-ионов в подземных водах зоны Хабаровского края
Медианные значения концентрации фторид-иона по краю составляют в питьевых водах – 0,28 мг/л и в подземных водах – 0,34 мг/л. В Северной зоне в воде отмечаются очень низкие концентрации фторидов с колебаниями от 0,02 до 0,52 ppm. В питьевых и подземных водах Центральной зоны Хабаровского края отмечаются большие колебания концентрации фторидов от 0,05 мг/л (Комсомольский район) до 3,3 мг/л в Солнечном районе. Два района Центральной зоны - Солнечный и Ульчский, относятся ко второй зоне (желтый цвет на карте) - с низким содержанием фторидов, т.к. медиана концентрации фторид-ионов составляет 0,5 мг/л, что ниже оптимальных значений. В Южной зоне также имеется скважина с колебания фторидов до 5 мг/л. При этом местность Хабаровского района даже условно нельзя назвать зоной оптимальной концентрации фторид-ионов, т.к. медиана концентрации составляет всего 0,57 мг/л (желтый цвет на рис. 1, 2). Скважины с высокими концентрациями фторид-ионов являются для Хабаровского края участками гидрогеохимической аномалии и не являются источниками водозабора для питьевых целей. Таким образом, по характеру содержания фторид-ионов в подземных и питьевых водах Хабаровский край с большой долей вероятности относится к зонам гипофтороза, что является коммунальным фактором риска развития кариеса зубов (рис. 1, 2).
При таких невысоких значениях фторидов в питьевой воде возможно применение системных коммунальных методов профилактики с использованием фторированной воды в крупных городах с централизованным водоснабжением. В поселках городского типа и сельских поселениях возможно в качестве альтернативы фторирования воды применять фторированную соль. Но и в том и в другом случае не исключается, а, наоборот, необходимо использование качественных фторидсодержащих зубных паст для локальной профилактики кариеса, а для детей высокого и среднего риска кариеса зубов – дополнительно профессиональные аппликации фторидов высоких концентраций.
Обсуждение результатов исследования
По данным литературы, в Хабаровском крае с 1985 года интенсивность кариеса по индексу КПУ увеличивается с 4,52 среди детей школьного возраста, определенной по ключевой возрастной группе 12 лет [3], до 5,25 в 2006 [1] и 5,6 в 2011 [5]. Таким образом, прослеживается тенденция роста заболеваемости кариесом. В мире накоплен большой опыт по профилактике кариеса на коммунальном и индивидуальном уровне. В странах с низкой приверженностью населения к профилактике стоматологических заболеваний отдают предпочтение системным методам профилактики, которые не требуют участия в этом каждого индивидуума. К таким дешевым, эффективным методам относится фторирование питьевой воды; экономические затраты, связанные с этим методом, окупаются через 5 лет. Эффективность этого метода составляет 40-50% в молочном прикусе и постоянном прикусе – 50-60% [9]. Такой путь в настоящее время даже в крупных городах не доступен. Это связано с дефицитом бюджета здравоохранения и коммунальными проблемами централизованного водоснабжения. В этом случае рекомендации использования фторированной соли являются обоснованными. Но даже в Белоруссии, где принята национальная программа профилактики кариеса и заболеваний пародонта с использованием фторированной соли, фактически ее применяет 17% населения [6]. Поэтому для таких регионов необходимо популяционное использование качественных фторидсодержащих зубных паст в соответствии с возрастом и концентрацией активного фторид-иона, как базового метода профилактики кариеса зубов, а у детей групп высокого и среднего риска дополнительно профессиональная аппликация фторидов высоких концентраций.
«Выскакивающие» высокие концентрации фторидов по логике должны бы вызывать хоть единичные формы средних и тяжелых форм флюороза, но мы при проведении кросс-секциональных эпидемиологических исследований не фиксировали, как и другие исследования, приведенные выше, таких изменений. Для сельских районов и поселков городского типа из системных методов профилактики может быть рекомендовано использование фторидсодержащей соли, лучше йодированной и фторированной, потому что Хабаровский край является биогеохимической провинцией, дефицитной по этим микроэлементам [2]. В связи с низкой приверженностью населения к здоровому образу жизни при профилактике стоматологических заболеваний следует отдать предпочтение использования фторидсодержащей соли в питании детей, посещающих организованные дошкольные образовательные учреждения и школы, а также использовать для выпекания фторированную соль в хлебобулочных изделиях.
Эти методы не исключают использования фторидсодержащих зубных паст начиная с прорезывания первых молочных зубов и в течении всей жизни с содержанием фторидов в адекватной концентрации, рекомендованной Европейской ассоциацией детских стоматологов (Декларация СТАР). Актуальными и незаменимыми остаются при любом методе системной или локальной фторидпрофилактики стоматологическое просвещение, рекомендации по режиму питания, обучение эффективной гигиене рта в домашних условиях, регулярное посещение стоматолога. В профилактике кариеса важно комплексное воздействие на поведенческие, т.е. управляемые факторы риска, которые вкупе с фторидпрофилактикой и взаимопомощью в семье формируют позитивное отношение к сохранению стоматологического здоровья на всю жизнь.
Выводы
1. В Хабаровском крае отмечается низкая концентрация фтора в питьевой воде, что необходимо учитывать при планировании программ профилактики в области стоматологии.
2. Необходима разработка комплексной программы профилактики кариеса зубов для населения Хабаровского края дифференцированно с учетом социально-экономических условий, основных факторов риска заболевания и тенденций стоматологической заболеваемости.
3. Для обоснования применения системных методов фторпрофилактики необходимо сопоставление заболеваемости кариесом с концентрациями фторидов в питьевой воде и исследовать суммарное поступление в организм фторидов по его экскреции в суточной моче.
Рецензенты:
Хамадеева А.М., д.м.н., заведующий кафедрой стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО «СамГМУ», профессор, главный детский стоматолог ПФО, г. Самара;
Юркевич А.В., д.м.н., декан стоматологического факультета ГБОУ ВПО «ДВГМУ», профессор, г. Хабаровск.